Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Waginoza bakteryjna

Streszczenie

  • Definicja: Waginozie bakteryjnej towarzyszy wydzielina z  pochwy i  nieprzyjemny zapach spowodowany zaburzeniami w  fizjologicznej mikroflorze pochwy. Przyczyna: niedobór pałeczek kwasu mlekowego i  w  konsekwencji namnażanie się bakterii beztlenowych w  pochwie (Gardnerella vaginalis, gatunków Prevotella, Mobiluncus, itp.). Wiąże się z  tym zwiększone ryzyko poronienia, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i  przedwczesnego porodu, a  także zwiększone ryzyko zakażenia po operacjach pochwy.
  • Epidemiologia: Najczęstsza przyczyna nieprawidłowej wydzieliny z  pochwy.
  • Objawy: Obfita, cuchnąca wydzielina, czasem z towarzyszącym świądem; u ok. 50% pacjentek waginoza przebiega bezobjawowo.
  • Badanie fizykalne:  Najczęstszym objawem jest białoszara, rzadka, czasem pienista wydzielina z  pochwy o  nieprzyjemnym zapachu, która często nasila się podczas miesiączki i  po stosunku seksualnym. Zazwyczaj brak zauważalnego zapalenia sromu lub pochwy.
  • Diagnostyka: Odczyn pH pochwy >4,5. W  obrazie mikroskopowym widoczne są tzw. clue cells. Test zapachowy może ujawnić rybi zapach.
  • Leczenie: U  kobiet z  przypadkowo stwierdzonym bezobjawowym zakażeniem Gardnerella  leczenie nie jest konieczne. Antybiotykoterapia metronidazolem lub klindamycyną doustnie lub miejscowo w  postaci żelu u  pacjentek objawowych.

Informacje ogólne

Definicja

  • Przerost bakterii oportunistycznych i  zdominowanie przez nie flory bakteryjnej w pochwie. Bakterie z rodzaju Lactobacillus1 tracą przewagę w  środowisku mikrobiologicznym pochwy.
    • Waginozie bakteryjnej często towarzyszy wydzielina z  pochwy o  nieprzyjemnym zapachu.
  • Prawidłowa mikroflora pochwy kobiet dojrzałych płciowo składa się z  bakterii z  rodzaju Lactobacillus oraz przejściowych lub komensalnych bakterii beztlenowych i  tlenowych oraz gatunków Candida występujących na skórze i  w  mikroflorze jelitowej. Prawidłowe pH pochwy mieści się w  zakresie 3,8–4,4; różni się jednak w  zależności od pochodzenia etnicznego.1

Epidemiologia

  • Najczęstsza przyczyna nieprawidłowej wydzieliny pochwowej u  kobiet dojrzałych płciowo.1
  • Chorobowość:
    • na całym świecie do 60%, najwyższy wskaźnik chorobowości w  Afryce
    • w  Europie Zachodniej u  mniej niż 10% kobiet.1
  • Około poPołowa pacjentek z  potwierdzoną waginozą bakteryjną odczuwa subiektywne dolegliwości:
    • cuchnąca wydzielina
    • zwiększona ilość wydzieliny
    • świąd.1

Etiologia i  patogeneza

  • Etiologia występowania waginozy bakteryjnej nie jest do końca jasna.1-2
  • Niedobór bakterii kwasu mlekowego i  w  konsekwencji namnażanie się bakterii beztlenowych w  pochwie (Gardnerella vaginalis, gatunków Prevotella, Mobiluncus, itp.)1:
    • Bakteriebakterie beztlenowe wytwarzają enzymy proteolityczne, które prowadzą do nasilonego rozkładu komórek, powstawania lotnych amin i  nieprzyjemnego zapachu.
    • Tworztworzą biofilm na nabłonku pochwy.2
  • Zmniejszony udział bakterii z  rodzaju Lactobacillus powoduje wzrost pH pochwy z poniżej >4,5 do nawet 7,0.1
  • Nie u  wszystkich kobiet z  kolonizacją pochwy przez Gardnerella vaginalis rozwija się waginoza bakteryjna.
    • Zidentyfikowano 13 różnych gatunków Gardnerella, z  których niektóre wydają się prowadzić do waginozy bakteryjnej.3
  • Istnieje odwrotna zależność pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a  występowaniem waginozy bakteryjnej.4

Czynniki sprzyjające

  • Częste stosunki seksualne.
  • Częste zmiany partnerów seksualnych.
  • Częściej u kobiet rasy czarnej.1
  • Stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej.
  • Palenie tytoniu.
  • Częściej w  okresie okołomenstruacyjnym.
  • Stres psychospołeczny.
  • Predyspozycje genetyczne.

ICD-10

  • N76 Inne zapalenia pochwy i  sromu.
    • N76.0 Ostre zapalenie pochwy.
    • N76.1 Podostre i  przewlekłe zapalenie pochwy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Typowy wywiad lekarski i  wyniki badania przedmiotowegofizykalnego; ponad 50% przypadków jest bezobjawowych.
  • Kryteria Amsela dotyczące waginozy bakteryjnej5:
    • pH wydzieliny >4,5 i  co najmniej 2 z  3 następujących kryteriów:
      1. mleczna, rzadka, jednorodna, wydzielina, ewentualnie pieniąca się
      2. rybi zapach wydzieliny po dodaniu 10-procentowego wodorotlenku potasu
      3. uwidocznienie komórek clue cells w obrazie mikroskopowym.
    • Jeżeli pH >4,5 i  spełnione są co najmniej 2 z  3 dodatkowych kryteriów, w  90% przypadków mamy do czynienia z  waginozą bakteryjną.
  • Czułość i  swoistość rozpoznania klinicznego (badanie ginekologiczne, pomiar pH i  badanie mikroskopowe) wynosi odpowiednio 80% i  70%.6

Diagnostyka różnicowa

Wywiad

  • Objawy rzadko są nasilone; u ok. 50% pacjentek choroba przebiega bezobjawowo.1
  • Wiodącym objawem jest obfita, białoszara wydzielina o nieprzyjemnym zapachu, czasem również świąd.
  • Często intensywniejszy nieprzyjemny zapach:
    • podczas miesiączki
    • szczególnie po stosunku seksualnym, gdyż zasadowy płyn nasienny miesza się z  wydzielinami pochwy i  uwalnia typowy rybi zapach.

Badanie przedmiotowefizykalne

  • Badanie ginekologiczne.

Badania w  gabinecie ginekologicznym

  • Clue cells. Źródło: US Centers for Disease Control and Prevention.Clue cells. Źródło: US Centers for Disease Control and Prevention.
    Komórki clue cells
    Badanie ginekologiczne  : 
    • szarobiała, rzadka, niekiedy pieniąca się wydzielina
    • nieprzyjemny zapach
    • zazwyczaj brak zauważalnego zapalenia sromu lub pochwy.
  • Pomiar wartości pH pochwy: pH pochwy >4,5 (obowiązkowo).
  • Preparat natywny: uwidocznienie >20% komórek clue cells w  40-krotnym powiększeniu w  preparacie natywnym z  wydzieliną + 1 kropla soli fizjologicznej.
  • Clue cells to komórki nabłonka, które są opłaszczone bakteriami, co powoduje słabo zaznaczone granice komórek (patrz rysunek).
  • Test aminowy: nieprzyjemny zapach wydzieliny (zwłaszcza po alkalizacji 10-procentowym roztworem wodorotlenku potasu, KOH). Wydzielina reaguje z  10% KOH. Prowadzi to do uwalniania amin i  kwasów tłuszczowych o  rybim zapachu.
  • Z  wydzieliny nie należy pobierać posiewu. Stwierdzenie Gardnerella w  posiewie nie ma znaczenia, ponieważ tę bakterię można wykryć również u  kobiet bezobjawowych.

Wskazania do skierowania do poradni ginekologicznej

  • W  przypadku podejrzenia waginozy bakteryjnej.

Leczenie

Cele leczenia

  • Leczenie zakażenia objawowego.
  • Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym w  bezobjawowym zakażeniu przed zabiegiem operacyjnym.
  • Leczenie młodych kobiet przed zajściem w  ciążę.
  • Leczenie u  ciężarnych bezobjawowych z  wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego.7

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie waginozy bakteryjnej:
    • tylko u  pacjentek objawowych oraz
    • w  ciąży
    • Nienie powinno się leczyć kobiet bezobjawowych.
  • U  pacjentek objawowych efekt leczenia jest krótkotrwały w ok. 1/3 przypadków; może być konieczne powtórzenie terapii.
  • Leczenie partnerów na ogół nie jest konieczne. Nie udowodniono, że leczenie partnerów zapobiega nawrotom, dlatego nie jest rutynowo zalecane.8-9

Zalecenia dla pacjentek

  • Abstynencja seksualna do czasu ustąpienia objawów.
    • W trakcie leczenia doustnym metronidazolem kobiety powinny powstrzymać się od spożywania alkoholu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulfiramopodobnej.
  • Unikanie irygacji pochwy, stosowania żelu pod prysznic oraz środków antyseptycznych lub szamponu w czasie kąpieli w wannie

Farmakoterapia

  • Kobiety niebędące w ciąży, z  objawami : 
    • metronidazol  doustnie 500  mg 2 razyx na dobę przez 7 dni lub
    • klindamycyna  doustnie 300  mg 2 razyx na dobę przez 7 dni lub
    • metronidazol  doustnie 2 g w jednorazowej dawce
    • klindamycyna w kremie dopochwowym 2% razx na dobę przez 7 dni lub
    • metronidazol w żelu dopochwowym 5% razx na dobę przez 7 dni.
  • Kobiety w  ciąży:
    • metronidazol 500  mg 2 razyx na dobę, doustnie przez 7 dni lub
    • klindamycyna w  kremie dopochwowym 2% razx na dobę przez 7 dni.

Badania przesiewowe i  leczenie u  kobiet w  ciąży bez objawów

  • Według analizy Cochrane (2013) antybiotyki zapewniają skuteczne leczenie waginozy, ale nie zmniejszają ryzyka porodu przedwczesnego przed 38. tygodniem ciąży ani ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.10
  • W  najnowszym badaniu leczenie waginozy bakteryjnej u  kobiet w  ciąży klindamycyną nie zmniejszyło częstości występowania późnych poronień ani porodów przedwczesnych u  kobiet o  niskim profilu ryzyka.
    • Leczenie waginozy bakteryjnej należy rozważyć u  pacjentek zagrożonych porodem przedwczesnym.7
  • Nie zaleca się badań przesiewowych w  kierunku waginozy bakteryjnej w  ciąży.  

Probiotyki

  • Probiotyki z  zawartością bakterii Lactobacillus wykazują porównywalne działanie do standardowej antybiotykoterapii, zarówno w  formie doustnej, jak i  dopochwowej.2,11

Zalecenia

  • Należy wykluczyć waginozę bakteryjną:
    • przed operacją wewnątrzmaciczną
    • przed założeniem wkładki domacicznej.
  • Waginoza bakteryjna może być przyczyną zaburzeń menstruacji i  nawracających zakażeń układu moczowego.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • Waginoza bakteryjna przebiega bezobjawowo u  ponad 50% kobiet.
  • Jest kojarzona z  aktywnością seksualną, ale może występować również niezależnie od niej.
  • Przebieg jest zróżnicowany.
  • Objawy mogą utrzymywać się lub ustąpić bez leczenia zarówno u  kobiet ciężarnych, jak i  u  kobiet niebędących w  ciąży.
  • W ok. 30% przypadków stwierdza się nawrót w  ciągu 3 miesięcy po leczeniu, a  w  ok. 50% przypadków — w  ciągu 12 miesięcy po leczeniu.12
  • Pomimo, że objawy ustępują pod wpływem leczenia, to leczenie nie eliminuje jednak biofilmu złożonego z  wielu gatunków mikroorganizmów, który w  czasie waginozy bakteryjnej przylega do nabłonka pochwy.

Powikłania

  • Waginoza bakteryjna powoduje zwiększone ryzyko zakażeń wstępujących, takich jak:
    • zapalenie błony śluzowej macicy
    • zapalenie jajowodów
    • ropień jajowodowo-jajnikowy.
  • W  przypadku nieleczonej waginozy bakteryjnej istnieje zwiększone ryzyko zakażenia zwłaszcza po chirurgicznych interwencjach w  obrębie miednicy mniejszej.
  • Skłonności do zaburzeń krwotocznych (zapalenie błony śluzowej macicy).
  • Skłonności do zakażeń układu moczowego.
  • Zakażenie wstępujące w  ciąży zwiększa ryzyko:

Rokowanie

  • Rokowanie jest dobre.
  • Nawroty występują w  1/3 przypadków w  trzy miesiące po leczeniu, a  w  50% przypadków — w  ciągu roku po leczeniu.

Dalsze postępowanie

  • Ponowne leczenie w  przypadku nawrotów objawowych.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

  • Poza okresem ciąży jest to niegroźne schorzenie, które często ustępuje bez leczenia.
  • Leczenie jest wskazane w  przypadku dolegliwości objawowych oraz ciąży.
  • Skłonność do nawrotów: ponowne leczenie jest wskazane w  przypadku nawrotu objawowej waginozy bakteryjnej.
  • Badanie w  kierunku nawrotów jest wskazane w  ciąży, jeśli w  wywiadzie stwierdzono późne poronienie  lub  poród przedwczesny.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

Clue cellsClue cells
Clue cells (źródło: US Centers for Disease Control and Prevention)

Źródła

Wytyczne

  • Zimmer M, Huras H, Kaminski P. et al. Polish Society of Gynecologists and Obstetricians recommendation on the use of antiseptics for treatment of inflammatory vaginitis. Ginekol Pol. 2020;91(7): 432-4377. PubMed

Piśmiennictwo

  1. Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Feb;245: 143-1488. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Abou Chacra L, Fenollar F, Diop K. Bacterial Vaginosis: What Do We Currently Know? Front Cell Infect Microbiol. 2022 Jan 18;11: 672429. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Vaneechoutte M., Guschin A., Van Simaey L., Gansemans Y., Van Nieuwerburgh F., Cools P. (2019). Emended Description of Gardnerella Vaginalis and Description of Gardnerella Leopoldii Sp. Nov., Gardnerella Piotii Sp. Nov. And Gardnerella Swidsinskii Sp. Nov., With Delineation of 13 Genomic Species Within the Genus Gardnerella. Int. J. Syst. Evol. Microbiol. 69 (3), 679–68787. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Vodstrcil LA, Hocking JS, Law M, et al. Hormonal contraception is associated with a reduced risk of bacterial vaginosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8 :e73055. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Coleman JS, Assesment of vaginal discharge. BMJ best practice, last updated 7.6.22. bestpractice.bmj.com
  6. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstet Gynecol 2009; 113: 89-95. PubMed
  7. Sutil D, Brabant G, Tilloy E, et. al. Early clindamycin for bacterial vaginosis in pregnancy (PREMEVA): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial, The Lancet Journal, Oktober 12, 2018 www.thelancet.com
  8. Amaya-Guio J, Viveros-Carreño DA, Sierra-Barrios EM, Martinez-Velasquez MY, Grillo-Ardila CF. Antibiotic treatment for the sexual partners of women with bacterial vaginosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 10: Art. No.: CD011701. doi: 10.1002/14651858.CD011701.pub2 DOI
  9. Schwebke J. R., Lensing S. Y., Lee J., Muzny C. A., Pontius A., Woznicki N., et al.. (2021). Treatment of Male Sexual Partners of Women With Bacterial Vaginosis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Clin. Infect. Dis. 73 (3), e672–e795. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000262. www.cochranelibrary.com
  11. Cohen CR, Wierzbicki MR, French AL et al. Randomized Trial of Lactin-V to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis. N Engl J Med 2020; 382: 1906-191515. www.nejm.org
  12. Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J, et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J Infect Dis 2006; 193: 1478. PubMed

AutorzyOpracowanie

  • Katarzyna Nessler, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Joondalup Health Campus, Emergency Department, Zachodnia Australia (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Franziska Jorda, Dr n. med., specjalista chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren(recenzent/redaktor)
  • Julia Trifyllis, Dr n. med., specjalista ginekologii i położnictwa, Münster(recenzent/W.redaktor)
N76; N760; N761
fluor vaginalis; utflod; vulvitt; bakterielle vaginose (bv); Bakterielle Vaginose
Waginoza bakteryjna; Nieprawidłowa wydzielina z pochwy; Wydzielina z pochwy; Flora pochwy; Rybi zapach z pochwy; Zapach aminy; Zapach wydzieliny z pochwy; Clue cells
Waginoza bakteryjna
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Waginozie bakteryjnej towarzyszy wydzielina z  pochwy i  nieprzyjemny zapach spowodowany zaburzeniami w  fizjologicznej mikroflorze pochwy. Przyczyna: niedobór pałeczek kwasu mlekowego i  w  konsekwencji namnażanie się bakterii beztlenowych w  pochwie (Gardnerella vaginalis, gatunków Prevotella, Mobiluncus, itp.). Wiąże się z  tym zwiększone ryzyko poronienia, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i  przedwczesnego porodu, a  także zwiększone ryzyko zakażenia po operacjach pochwy.
Ginekologia
Waginoza bakteryjna
/link/86e11176a86046c191ac0e13634c8369.aspx
/link/86e11176a86046c191ac0e13634c8369.aspx
waginoza-bakteryjna
SiteDisease
Waginoza bakteryjna
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#drcom#we.dabrowska@wpwiszniewska@gmail.plcom
pl
pl
pl