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Allgemeine Informationen

Definition

• Infektion des zervikalen Zylinderepithels durch Bakterien oder Viren
• Ursächlich sind Chlamydien oder Gonokokken oder Mykoplasmen, selten Herpes-Viren, A-Streptokokken oder humane Papillomaviren.
• Sexuell übertragbare Infektion
• Kann symptomatisch und häufig akut verlaufen, evtl. asymptomatisch.

Häufigkeit

• Inzidenzen von bis zu 20 % bei jungen, sexuell aktiven Frauen werden beschrieben.

Chlamydien

• Sind die häufigste Ursache für die Zervizitis bei sexuell aktiven Frauen unter 25 Jahren.
• Die Chlamydien-Infektion ist die häufigste bakterielle sexuell übertragbare Infektion weltweit.
  • Betroffen von genitalen Chlamydien-Infektionen sind überwiegend Frauen zwischen 16 und 19 Jahren und Männer zwischen 20 und 24 Jahren.
  • Geschätzt werden bis zu 300 unerkannte jährliche Neuerkrankungen pro 100.000 Einw.

Gonorrhö (Tripper, Morbus Neisser)

• Europaweit die zweithäufigste STI
• Infektionszahlen erneut mit steigender Tendenz in den letzten Jahren, nachdem sie viele Jahre rückläufig waren.
  • Dies geht auch auf eine Verbesserung des Beratungs- und Testangebots zurück.
• Die Gonorrhö verläuft bei rund 15 % der Frauen und rund 3 % der Männer asymptomatisch.

Mykoplasmen

• Kommen häufig vor, deren Bedeutung für eine Zervizitis ist jedoch nicht ausreichend geklärt.

Ätiologie und Pathogenese

• Sexuell übertragbare Bakterien oder Viren, die die Zervix infizieren und auch zu einer aszendierenden Infektion (Pelvic Inflammatory Disease, PID) führen können.
• Chlamydia trachomatis verursachen mehr als 2/3 aller akuten Zervizitis-Fälle.
• Neisseria gonorrhoeae: gramnegative aerobe Diplokokken (Gonokokken)
• Möglicherweise Mycoplasma hominis
  • Mycoplasma genitalium und Ureaplasma urealyticum verursachen Urethritiden, weniger sicher ist jedoch, ob sie Zervizitiden verursachen.
• Herpes-genitalis-Viren, selten
• A-Streptokokken, selten
• Humane Papillomaviren (HPV)

Begünstigende Faktoren

• Viele Sexualpartner*innen
• Alter unter 25 Jahren
• Mangelnde Kondomverwendung
• Frauen, die die Pille einnehmen, sind häufiger Trägerinnen von Chlamydia trachomatis, die Infektion verläuft bei ihnen jedoch milder.

ICD-10

• A56 Sonstige durch Geschlechtsverkehr übertragene Chlamydienkrankheiten
  • A56.0 Chlamydieninfektion des unteren Urogenitaltraktes
• A54 Gonokokkeninfektion
  • A54.0 Gonokokkeninfektion des unteren Urogenitaltraktes ohne periurethralen Abszess oder Abszess der Glandulae urethrales
• N72 Entzündliche Krankheit der Cervix uteri

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Nachgewiesene pathogene Mikroben in der Zervix
• Chlamydia trachomatis Serovare D–K
  • Kommen intrazellulär vor, sind mittels Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT) oder Erregeranzucht aus Abstrich oder Urin nachweisbar.
    
• Gonokokken
  • Kommen auf allen Schleimhäuten vor, durch Kultur oder mittels PCR.
  • Abstrichtupfer mit Kohle und Stuart-Medium bei Versendung
  • spezielle Transportmedien aufgrund der hohen Empfindlichkeit erforderlich
• Herpes-Virus
  • Kann durch Kultur nachgewiesen werden.
• Humane Papillomaviren
  • Sind durch Zytologie nachweisbar.

Differenzialdiagnosen

• Chronische Zervizitis

Anamnese

• Chlamydien
  • Rund 50 % aller Frauen haben keine Symptome.
  • Die häufigsten Symptome sind Ausfluss, Dysurie und Blutungsstörungen.
• Gonorrhö
  • oft asymptomatisch, über 50 %
  • Die häufigsten Symptome sind Ausfluss (eitriger Fluor) und Dysurie.
    • Gonorrhö führt oft zu stärkeren Symptomen als eine Chlamydien-Infektion.
• Herpes-Virus
  • Kann akute Beschwerden mit Ausfluss und Schmerzen verursachen, in sehr vielen Fällen treten jedoch keine spezifischen Symptome auf.
• HP-Virus
  • Wird oft zufällig bei einem zytologischen Screening nachgewiesen. Verursacht keine typischen Symptome.

Klinische Untersuchung

• Gynäkologische Untersuchung durch Gynäkolog*in

Ergänzende Untersuchungen bei Gynäkolog*in

• Klinische Untersuchung 
  • Die Zervix kann sich von nahezu normal bis tiefrot, ödematös und leicht verletzlich, evtl. mit mukopurulentem Sekret aus dem äußeren Muttermund präsentieren.
  • Untersuchung bei Verdacht auf PID
    • Schmerzempfindlichkeit und/oder Raumforderung im Bereich der Adnexe, evtl. druckempfindlicher Uterus
• Schwangerschaftstest bei Unsicherheit
  • Eine Schwangerschaft führt bereits zu einer geröteten und veränderten Oberfläche der Zervix.
• Abstrich für NAT (Nukleinsäure-Amplifikationstests)
  • aus Zervix und auch aus Urethra, evtl. Anus
• Gonorrhö-Abstrich auf geeignetem Medium, in erster Linie aus der Zervix
• Trichomoniasis: Mikroskopie des Ausflusses
• Evtl. Virusabstrich bei Verdacht auf Herpes
• Evtl. Zytologie zum Nachweis von HPV
• CRP, falls auch Allgemeinsymptome vorliegen und Verdacht auf eine PID besteht.
• Bei positivem Erregernachweis für C. trachomatis und/oder N. gonorrhoeae Untersuchung auch auf andere sexuell übertragbare Infektionen (z. B. HIV und Syphilis)¹

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Zervizitis zur gynäkologischen Untersuchung und Behandlung

Therapie

Therapieziele

• Behandlung der Patientinnen und Sexualpartner*innen zur Verhinderung einer weiteren Erregerausbreitung sowie zur Vorbeugung von Komplikationen (insbesondere hinsichtlich Sterilität)

Allgemeines zur Therapie

• Bei akuten Beschwerden sollte die Behandlung noch vor dem Ergebnis der Kultur(en) beginnen.
• Bei chronischen Beschwerden sollten die Laborergebnisse abgewartet werden.

Medikamentöse Therapie

Chlamydien

• Doxycyclin: 2 x 100 mg p. o. über 7 Tage 
• Alternativen 
  • Azithromycin 1 g² oder 1,5 g p. o. als Einmaldosis
    • Azithromycin sollte möglichst vermieden werden, da es Resistenzen fördert.
    • Ausnahme: Bei zu erwartender schlechter Compliance bei mehrtägigem Regime sollte es wegen Einmalgabe dennoch bevorzugt werden.
  • Levofloxacin 500 mg 1 x tgl. p. o. für 7 Tage²
  • Schwangere und Stillende
    • Azithromycin 1 g oder 1,5 g als Einmaldosis (Off-Label-Use in der Schwangerschaft)
    • Erythromycin: 4 x 500 mg p. o. über 7 Tage
    • Schwangere mit einer akuten aszendierenden Infektion sollten im Krankenhaus behandelt werden.
• Exponierte Partner*innen sollten unabhängig vom Laborergebnis behandelt werden.
• Die Patientinnen sollten nach Beginn der Behandlung und nach abgeschlossener Behandlung der Partner*innen 7 Tage lang keinen Geschlechtsverkehr haben.³

Gonorrhö – vor dem Vorliegen der Laborergebnisse

• Unkomplizierte urogenitale Gonorrhö
  • Ceftriaxon 1-2 g i. v./i. m. als Einmaldosis zusammen mit Azithromycin 1,5 g p. o. einmalig
    • falls i. m und i. v. Gabe nicht möglich: Cefixim 800 mg p. o. + Azithromycin 1,5 g p. o. einmalig
    • Die Kombination mit Doxycyclin ist zu erwägen, da Koinfektionen mit Chlamydien regelmäßig vorkommen.
• Alternativen bei bekannter Empfindlichkeit und nach Resistenzbestimmung – Monotherapie mit:
• Ciprofloxacin 500 mg p. o. als Einmaldosis – oder –
• Azithromycin p. o. 2 mg als Einmaldosis – oder –
• Ofloxacin 400 mg p. o. als Einmaldosis
• Doxycyclin 100 mg 2 x tgl. p.o. über 7 Tage
• Ceftriaxon 1–2 g i. v. oder i. m. als Einmaldosis
• Cefixim 800 mg p. o. als Einmaldosis oder 2 x 400 mg p. o. im Abstand von 8–12 Stunden
• Bei gegebener Empfindlichkeit sollte auf Cephalosporine und Azithromycin zugunsten anderer o. g. Alternativen verzichtet werden zur Vorbeugung einer Resistenzentwicklung gegenüber diesen Erstrang-Antibiotika.
  • Zusätzliche Voraussetzungen für diese Monotherapien sind der Ausschluss von Koinfektionen und gegebene Patientenadhärenz.
• Schwangere und Stillende
  • Ceftriaxon 1 g i. v. oder i. m. als Einmaldosis
  • Azithromycin ist in der Schwangerschaft nicht zugelassen.

Trichomoniasis

• Bei nicht schwangeren Frauen sollten alle Infektionen unabhängig von Symptomen behandelt werden.
• In der Schwangerschaft ist die Gabe von Metronidazol off label.
• Die Dosierungsempfehlungen gelten für Schwangere und Nichtschwangere gleichermaßen.
• Partnerbehandlung: Um einen Ping-Pong-Effekt zu vermeiden, sollte die Partner*innen ebenfalls immer behandelt werden.
• Dosis
  • Metronidazol 2 g p. o. als Einmaltherapie – oder –
  • Metronidazol 2 x 500 mg p. o. über 7 Tage
  • bei Therapieversagen bzw. beim Rezidiv: Metronidazol 1 x 2 g p. o. über 7–10 Tage

Virusinfektionen

• Herpes-Behandlung siehe Artikel Herpes genitalis bei Frauen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Behandlung ist sowohl bei Chlamydien als auch bei Gonorrhö effektiv.
• Ein Therapieversagen bei Gonorrhö kann resistenzbedingt sein.
  • Vor der Therapie sollte ein Abstrich für eine Kultur genommen werden.

Komplikationen

Chlamydien

• Endometritis
• Salpingitis (10–15 % der Zervizitis-Patientinnen)
• Salpingitis kann zu tubarer Infertilität führen.
• Peritonitis
• Perihepatitis und Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom (Adhäsionen zwischen Leber und vorderer Bauchwand)
• Genetisch prädisponierte Patientinnen können Morbus Reiter entwickeln.
• Infizierte Neugeborene können an Konjunktivitis und Pneumonie erkranken.

Gonorrhö

• Endometritis tritt bei rund 50 % auf; die Symptome sind Blutungsstörungen und Empfindlichkeit über dem Uterus.
• Salpingitis bei 10–15 %
• Peritonitis
• Perihepatitis und Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom (Adhäsionen zwischen Leber und vorderer Bauchwand)
• Konjunktivitis
• Disseminierte gonorrhoische Infektion (DGI) (Bakteriämie, Monoarthritis und Dermatitis)
• Chronische Unterbauchschmerzen

Prognose

• Die Prognose bei einer unkomplizierten Zervizitis ist gut.
• Bei aszendierender Infektion mit PID und verzögertem Behandlungsbeginn sind weitreichende Folgen möglich:
  • chronische Schmerzen
  • Infertilität
  • ektope Schwangerschaft⁴

Verlaufskontrolle

• Gonorrhö
  
  • Kontrolle erforderlich. NAT Kontrolle nach zwei Wochen. Bei persistierenden Symptomen Klinik/Kultur bereits nach drei bis sieben Tagen.
• In Deutschland sind Infektionen mit Chlamydien und Gonokokken nicht meldepflichtig. Eine Ausnahme bildet das Bundesland Sachsen (Labormeldepflicht für Chlamydien und Gonorrhö).
• Chlamydien
• Therapiekontrolle nicht unbedingt erforderlich (außer bei Serovaren L1–3 -> Lymphogranuloma venerum bzw. Proktokolitis)
• wenn Therapiekontrolle, dann nicht vor 6 Wochen nach Therapiebeginn mittels NAT

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Die Zervizitis ist eine sexuell ansteckende Krankheit.
• Meist handelt es sich um eine Chlamydien-Infektion.
• Oft sind nur wenige bis keine Symptome vorhanden; wenn symptomatisch: häufig erhöhter Ausfluss und Dysurie.
• Eine Zervizitis sollte auch bei fehlenden Symptomen unbedingt behandelt werden, da die Infektion auf innere Geschlechtsorgane übergreifen und zu Sterilität führen kann.
• Sowohl die Frau als auch ihre Sexualpartner*innen müssen mit Antibiotika behandelt werden.
• Eine neu festgestellte Chlamydien-Infektion muss nicht zwangsläufig gleichbedeutend mit einem Partnerwechsel sein.

Patienteninformationen in Deximed

• Chlamydien-Infektion

Quellen