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Primäre Dysmenorrhö

Last published: 26.10.2015  |  Last revised: 15.01.2021  |  Last updated: 08.01.2021
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  • funktionelle Dysmenorrhö
  • funktionelle Körperbeschwerden
  • Dysmenorrhö im Jugendalter
  • Dysmenorrhoe

Zusammenfassung

  • Definition:Menstruationsschmerzen, die nicht hinreichend durch einen somatischen pathologischen Befund erklärbar sind. Ursache unklar. Psychosoziale Faktoren scheinen das Erkrankungsrisiko zu beeinflussen. Pathophysiologisch vermittelt durch vermehrte Ausschüttung parakriner Hormone im Verlauf der Endometrium-Differenzierung. Diese führen zu Vasokonstriktion, Mangeldurchblutung und Krämpfen im Bereich der Uterusmuskulatur.
  • Häufigkeit:Sehr verbreitet unter Mädchen nach der Menarche und bei jungen Frauen, verbessert sich häufig im Laufe der Zeit und vor allem nach dem Gebären eines Kindes.
  • Symptome:Die Symptome bestehen in krampfartigen Schmerzen im Unterleib, der Leistengegend, dem unteren Rücken und den Innenseiten der Oberschenkel. Häufig mit Begleitsymptomen wie Übelkeit/Erbrechen, Fatigue, Reizbarkeit, Diarrhö, Lumbago. Beginnt einige Stunden, bevor die Blutung einsetzt, klingt normalerweise nach 24 Stunden ab.
  • Befunde:In der Regel unauffälliger somatischer Befund. Evtl. psychische Begleitsymptomatik und/oder Komorbidität.
  • Diagnostik:Normalerweise sind keine Zusatzuntersuchungen erforderlich.
  • Therapie:Physikalische Behandlung wie Wärmeapplikation oder TENS, regelmäßige körperliche Aktivität, ggf. mit dem Rauchen aufhören, evtl. verhaltenstherapeutische Interventionen. Die medikamentöse Behandlung besteht in Analgetika wie NSAR sowie in hormonellen Kontrazeptiva.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Menstruationsschmerzen, die nicht hinreichend durch einen somatischen pathologischen Befund erklärbar sind.1
  • Beginnt bei den meisten Patientinnen 6–12 Monate nach der Menarche, wenn sich der Ovulationszyklus etabliert hat.
  • Die Schmerzen treten oft zu Beginn der Menstruationsblutung ein und halten meistens 8–72 Stunden an.2

Häufigkeit

  • Die Prävalenz unter jungen Frauen, die noch nicht entbunden haben, wird mit 20–90 % angegeben, abhängig von der verwendeten Erhebungsmethode.3-6
  • 10–15 % sind von so starken Schmerzen betroffen, dass sie einen oder mehrere Tage im Monat arbeitsunfähig sind.3,7 Die primäre Dysmenorrhö ist unter Mädchen im Teenageralter die häufigste Ursache von wiederholtem Fehlen in der Schule.4,8-9

Ätiologie und Pathogenese

  • Das Ablösen des Endometriums während der Menstruation geht mit einer lokalen Produktion parakriner Hormone wie Prostaglandine, Leukotriene und Vasopressin einher.
  • Ist diese parakrine Aktivität gesteigert, resultieren:
    • Uteruskontraktionen, die zu einer Verminderung der Blutzufuhr und damit zur Hypoxie der Gebärmuttermuskulatur führen. Das erklärt den oft wehenähnlichen Schmerzcharakter.
    • Senkung der Schmerzschwelle
    • Begleitsymptome wie:
      • Übelkeit/Erbrechen
      • Kopfschmerz
      • Fiebergefühl
  • Bei Anovulation, bei der kein Progesteron gebildet wird, wird auch kein Prostaglandin gebildet, und die Schmerzen sind weniger prononciert.
  • Die Ursache der erhöhten parakrinen Aktivität ist unklar.
    • Sicher ist allerdings, dass ihr keine primär endokrine Zyklusstörung zugrunde liegt, denn normale Ovulationszyklen und die daraus erfolgende Differenzierung des Endometriums sind Voraussetzung für die Produktion und Ausschüttung von Prostaglandinen.
    • Psychische Faktoren und Umwelteinflüsse haben einen erheblichen Einfluss auf das Schmerzerleben und scheinen maßgeblich zu Entstehung und Aufrechterhaltung einer primären Dysmenorrhö beizutragen. Dazu zählen z. B.:
      • soziokulturelle und familiäre Faktoren (negative Bewertung und Tabuisierung der Menstruation)
      • fehlgeleitete Konflikt- und Stressverarbeitung
      • dysfunktionale Persönlichkeitsfaktoren und Rollenidentifikationen

Disponierende Faktoren

  • Frühe Menarche
  • Nulliparität6
  • Starke Menstruationsblutungen6-7,9
  • Rauchen10-12
  • Versuche der Gewichtsreduktion bei Frauen zwischen 14 und 20 Jahren verursachen erhöhte Menstruationsschmerzen unabhängig vom Body-Mass-Index.13
  • Kein konsistenter Zusammenhang zwischen Übergewicht und Dysmenorrhö7,10-11
  • Faktoren wie körperliche Aktivität und Alkoholkonsum scheinen das Auftreten einer Dysmenorrhö nicht zu begünstigen.11-12
  • Depression, Angst und Umbrüche im sozialen Netzwerk der Betroffenen gehen mit einer erhöhten Dysmenorrhö-Inzidenz einher14, aber nicht der sozioökonomische Status.6,9

ICD-10

  • N94 Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus
    • N94.4 Primäre Dysmenorrhoe
    • N94.5 Sekundäre Dysmenorrhoe
    • N94.6 Dysmenorrhoe, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Typische Anamnese und normaler klinischer Status

Differenzialdiagnosen

Sekundäre Dysmenorrhö

  • Endometriose
    • bei jungen Frauen häufigste Ursache für sekundäre Dysmenorrhö
    • keine klare Korrelation zwischen Ausmaß der Beschwerden und Grad der Endometriose1,15-16
  • Abflussstörungen durch Fehlbildungen von Uterus oder Vagina
    • Führen häufig im Verlauf zu einer Endometriose.
    • Beispiele
      • Uterus didelphys (Doppelanlage der Gebärmutter und Vagina) mit einseitiger Obstruktion
      • transverses oder longitudinales Vaginalseptum
      • partielle Hymenalatresie
  • Erworbene Zervixstenose, z. B. aufgrund von:
    • Menopause
    • Operationen (z. B. Konisation, Kauterisation, Endometriumablation)
    • Zervix- oder Korpuskarzinom
    • Strahlentherapie.
  • Entzündliche Erkrankung des Beckens
  • Submuköses Myom
  • Spirale

Anamnese

  • Die Schmerzen beginnen meist einige Stunden, bevor die Blutung einsetzt.
  • Die Schmerzen sind weit unten im Unterleib, mittelliniennah lokalisiert.
  • Kurzzeitige, krampfartige Schmerzen, häufig mit Ausstrahlung in den Rücken und auf die Innenseite der Oberschenkel.
  • Die Schmerzen beschränken sich meist auf den ersten Tag der Menstruation, können jedoch auch mehrere Tage andauern.
  • Häufig begleitet von:17-18
    • Übelkeit/Erbrechen (89 %)
    • Fatigue (85 %)
    • Reizbarkeit (72 %)
    • Diarrhö (60 %)
    • Lumbago (60 %)
    • Kopfschmerzen (45 %)
    • Schwindel/Benommenheit (28 %)

Klinische Untersuchung

  • Normal
  • Eine gynäkologische Untersuchung ist bei Mädchen, die noch keinen Geschlechtsverkehr hatten und bei denen kein Hinweis auf eine sekundäre Dysmenorrhö besteht, meistens nicht notwendig.17

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Bei atypischer Symptomatik ggf.:
    • Ultraschall des Beckens
      • ggf. zum Ausschluss auslösender Ursachen
      • Kann indiziert sein bei fehlender Wirkung einer Therapie.19
    • Blutbild evtl. mit Differenzialblutbild
    • CRP
    • Schwangerschaftstest

Indikationen zur Überweisung

  • Hinweise auf sekundäre Dysmenorrhö
  • Weitere Untersuchungen bei atypischer Symptomatik, z. B.:17
    • bei sexuell aktiven Mädchen ggf. Zervix-Abstrich auf Chlamydien und Gonorrhö20
    • Laparoskopie
      • zurückhaltende Indikationsstellung
      • z. B. bei Hinweisen auf Adhäsionen, Endometriome
      • ggf. bei längerer Zeit erfolglos gebliebener medikamentöser Therapie
    • MRT oder CT des Beckens und/oder Abdomens
    • Hysteroskopie
    • Endometriumbiopsie

Therapie

Therapieziele

  • Schmerzlinderung
  • Ggf. Mitbehandlung psychischer Komorbidität

Allgemeines zur Therapie

  • Mögliche nichtmedikamentöse Ansätze berücksichtigen. Auch bei bislang unbefriedigenden Wirksamkeitsbelegen erscheint ein Behandlungsversuch mit diesen sehr nebenwirkungsarmen Therapieoptionen vertretbar.
  • Psychosoziale Wirkfaktoren berücksichtigen (siehe Abschnitt Disponierende Faktoren).
  • Ggf. NSAR und/oder orale Kontrazeptiva

Empfehlungen für Patientinnen

  • Regelmäßige körperlicher Bewegung (s. u.), evtl. zusätzlich vor erwarteter Periodenblutung oder bei Beschwerdebeginn21

Nichtmedikamentöse Therapie

  • Lokale Wärme
    • Verwendung von Heizkissen/Wärmeflasche scheint genauso gut zu wirken wie NSAR.22-23
  • Körperliche Aktivität
    • Einer Cochrane-Metaanalyse zufolge ist mindestens 3-mal wöchentlich praktizierte, je 45–60 Minuten dauernde körperliche Bewegung unabhängig von der Bewegungsintensität wirksam in der Behandlung von Dysmenorrhö. Die Schmerzintensität konnte damit um 25 mm auf einer 100-mm-VAS (visuelle Analogskala) gesenkt werden.24
  • Verhaltenstherapie – vorläufige Hinweise auf Wirksamkeit25
    • kognitive Verhaltenstherapie mit Fokus auf die schmerzbezogenen Kognitionen und Verarbeitungsmuster
    • Biofeedback
    • EMG(Elektromyografie)-gestütztes Training zur Übung muskulärer Kontrolle
    • Entspannungsverfahren
    • Atemübungen nach Lamaze
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
    • Hochfrequente TENS hat sich in mehreren placebokontrollierten Studien als wirksam erwiesen.26-27
    • Eine Metaanalyse zeigte, dass nur hochfrequente TENS, nicht aber niedrigfrequente TENS einer Placebobehandlung überlegen war (Ia).27
  • Akupunktur
    • Vorläufige Hinweise auf Wirksamkeit bedürfen der Überprüfung in Studien höherer Qualität.28-29
  • Pflanzliche Mittel und Nahrungsergänzungsmittel
    • Die Qualität der dazu durchgeführten Studien genügt nicht, um die Wirksamkeit dieser Mittel beurteilen zu können.30 
    • Die Wirksamkeit chinesischer Kräutermedizin ist laut Studien vielversprechend, wobei die Qualität der Studien für eine sichere Aussage zu gering ist.31
  • Manuelle Therapie der Wirbelsäule
    • Die Wirksamkeit ist nicht nachgewiesen.32

Medikamentöse Therapie

NSAR

  • Die erste Wahl ist ein NSAR.20
  • Wirkmechanismus
    • Direkt schmerzlindernd durch Hemmung der Prostaglandinsynthese.
    • Reduziert die Menge des Menstruationsblutes.
    • Ob Unterschiede zwischen der Wirksamkeit verschiedener NSAR bestehen, lässt sich anhand der bisherigen Studien nicht beurteilen.20
    • zugelassen zur Dysmenorrhö-Behandlung
      • ab dem 10. Lebensjahr: Ibuprofen
      • ab dem 12. Lebensjahr: Naproxen
    • Analgetika ohne spezifische Zulassung zur Dysmenorrhö-Behandlung
      • Paracetamol
      • Celecoxib ist in den USA bei Erwachsenen zur Dysmenorrhö-Behandlung zugelassen. Es kommt nur in besonders begründeten Fällen infrage, z. B. wenn die Vermeidung gastrointestinaler Nebenwirkungen im Vordergrund steht.
    • Einnahme des Medikaments möglichst 1–2 Tage vor Menstruationsbeginn
    • Start mit höherer Dosierung, ggf. mit weiteren 1–2 niedrigeren Dosen während des ersten Tages fortsetzen.
  • Dosierung Ibuprofen
    • maximale Einzeldosis
      • 200 mg bei 10- bis 12-Jährigen
      • 400 mg bei > 12-Jährigen
    • maximale Tagesdosis
      • 800 mg bei 10- bis 12-Jährigen
      • 1.200 mg bei > 12-Jährigen
  • Dosierung Naproxen
    • maximale Einzeldosis
      • Erstdosis 440 mg, danach 220 mg
  • Dosierung Paracetamol (cave: hepatotoxische Effekte bei kumulativer Überdosierung)
    • maximale Einzeldosis
      • 500 mg bei 11- bis 12-Jährigen
      • 1.000 mg bei > 12-Jährigen
    • maximale Tagesdosis
      • 2.000 mg bei 11- bis 12-Jährigen
      • 4.000 mg bei > 12-Jährigen
  • Dosierung Celecoxib
    • maximale Einzeldosis: 100 mg
    • maximale Tagesdosis: 200 mg

Hormonelle Kontrazeptiva (Off-Label-Use)

  • Mit der Ovulationshemmung wird die Produktion von Prostaglandinen reduziert.1,33
    • Gestagene sind Standard in der Dysmenorrhö-Behandlung. 
    • als Monopräparate oder in Kombination mit einem Östrogen
    • Bislang ist kein Präparat zu Behandlung der primären Dysmenorrhö zugelassen (Stand Dezember 2020).
    • Das synthetische Gestagen Dienogest ist zur Behandlung der Endometriose zugelassen.
  • Es ist nicht sicher, ob ein Unterschied in der Wirksamkeit der verschiedenen Arten von oralen Kontrazeptiva besteht34-36, aber ein verlängerter Ovulationszyklus scheint die Dysmenorrhö weiter zu reduzieren.
  • Präparate zur transdermalen Applikation wirken weniger gut auf die Dysmenorrhö als orale Kontrazeptiva.
  • Hormonspirale
    • Reduziert Menstruationsbeschwerden.37
    • Ist nicht die 1. Wahl bei primärer Dysmenorrhö, kann aber auch von jungen Frauen verwendet werden, die noch keine Kinder geboren haben.

Prävention

  • Psychosoziale Prävention (siehe Abschnitt Disponierende Faktoren)
    • Belastungsfaktoren vermeiden.
    • Resilienz stärken.
  • Nicht rauchen.
  • Hormonelle Kontrazeptiva

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Tritt häufig 6–12 Monate nach der Menarche erstmals auf.
  • Nimmt häufig bis zum Alter von 20 Jahren an Intensität zu.
  • Nimmt mit dem Alter und mit der Parität ab.38

Komplikationen

  • Keine

Prognose

  • Gut
  • Dysmenorrhö verbessert sich meist nach der Geburt eines Kindes.10

Verlaufskontrolle

  • Keine speziellen Maßnahmen

Patienteninformationen

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Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Literatur

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Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Erika Baum, Prof. Dr. med., Professorin für Allgemeinmedizin, Biebertal (Review)

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