Allgemeine Informationen

Definition

• Zervixkrebs, Zervixkarzinom, Gebärmutterhalskrebs
• Krebs, der von der Schleimhaut in der Endo- oder Ektozervix ausgeht.
• Siehe auch Artikel Zervix-Präkanzerosen.

Häufigkeit

• 2008 war das Zervixkarzinom weltweit das dritthäufigste Karzinom bei Frauen. Inzwischen liegt es an 4. Position.¹
• Im Jahr 2020 erkrankten weltweit rund 600.000 Frauenan einem Zervixkarzinom.¹
• Die Zahl der Todesfälle, die auf diesen malignen Tumor zurückzuführen sind, betrugen im Jahr 2020 in Europa 25.989, weltweit 341.831.¹
• Das Vorkommen schwankt stark geografisch. Am höchsten sind Inzidenz und Mortalität auf dem afrikanischen Kontinent (Inzidenz bis zu 60/100.000/Jahr).²
• Inzidenz in Mitteleuropa: ca. 10–11 Neuerkrankungen/100.000 Frauen/Jahr.
• Der Altersgipfel liegt bei 40–59 Jahren. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 55 Jahren, bei In-situ-Karzinomen liegt es bei 34 Jahren.
• Eine Besonderheit des Zervixkarzinoms gegenüber vielen anderen Krebsarten ist der Anstieg der Inzidenz bereits bei Patientinnen ab 30 Jahren auf ein ähnliches Niveau wie im höheren Alter.

Ätiologie und Pathogenese

Allgemeines

• Ein Zervixkarzinom entwickelt sich aus dysplastischen Vorläuferläsionen (zervikale intraepitheliale Neoplasie, CIN).
  • CIN 1: leichte Dysplasie
  • CIN 2: mittelgradige Dysplasie
  • CIN 3: hochgradige Dysplasie und Carcinoma in situ
• Vorläuferläsionen können sich spontan zurückbilden, fortbestehen oder zu einem Karzinom fortschreiten.
• Die Wahrscheinlichkeit einer malignen Progression steigt mit dem Dysplasie-Grad. Rund 60 % der CIN-1-Läsionen bilden sich spontan zurück, jedoch nur etwa 1/3 der CIN-3-Läsionen.

Humanes Papillomavirus (HPV)

• Allgemeines
  • Eine Infektion mit HPV ist die wichtigste Ursache und vermutlich Voraussetzung für die Entstehung eines Zervixkarzinoms.
  • Eine Infektion mit HPV liegt bei bis zu 99,8 % der Zervixkarzinom-Fälle zugrunde.
  • Die Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 sind in etwa 70 % der Fälle für die Erkrankung verantwortlich.³
  • Mindestens 13 weitere HPV-Typen gelten als Hochrisikoviren.
  • HPV gilt als eines der stärksten Karzinogene beim Menschen.³
  • HPV ist darüber hinaus für Karzinome der Vagina, des Penis, des Oropharynx und des Anus verantwortlich.
• Infektion
  • Die Übertragung erfolgt fast ausschließlich durch Sexualverkehr. In Einzelfällen kann das Virus auch über Schmierinfektion übertragen werden.

Co-Faktoren

• Rauchen (> 15 Zigaretten pro Tag)⁴
• Immunsupprimierte Patientinnen (HIV, Medikamente)
• Früher Beginn der sexuellen Aktivität (< 14. Lebensjahr)
• Häufig wechselnde Geschlechtspartner*innen (> 4 in 10 Jahren)
• Andere Infektionen (z. B. Herpes genitalis, Chlamydien, Gonokokken)⁵
• Niedriger sozioökonomischer Status
• Unzureichende Intimpflege
• Langzeiteinnahme oraler Kontrazeptiva > 5 Jahre (ggf. Confounder)
• Geburtenzahl
• Genetische Risikofaktoren

Karzinogenese

• Die Entwicklung der Erkrankung erfordert vier entscheidende Schritte:³
  1. Infektion der zervikalen Transformationszone mit HPV
  2. virale Persistenz
  3. Entwicklung einer prämalignen Vorstufe (Dysplasie)
  4. Durchbruch der Basalmembran.

Pathologie

• Die histologische Einteilung erfolgt gemäß der Klassifikation der WHO.
  • Plattenepithelkarzinom (ca. 80 %) von der Transformationszone
  • Adenokarzinom (< 20 %) vom Zylinderepithel in der Zervix
  • Andere seltenere Formen sind adenosquamöses Karzinom und kleinzelliges Karzinom.

ICPC-2

• X75 Zervixkarzinom

ICD-10

• C53 Bösartige Neubildung der Cervix uteri
  • C53.0 Endozervix
  • C53.1 Ektozervix
  • C53.8 Cervix uteri, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C53.9 Cervix uteri, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnosestellung erfolgt durch einen histologischen Befund.
• Näheres zum diagnostischen Vorgehen siehe Artikel Zervix-Präkanzerosen.
• Weitere Untersuchungen richten sich nach dem Stadium. Empfohlen werden bei allen Patientinnen eine gynäkologische Untersuchung und Sonografie des Beckens (vaginal) und der Nieren.

Differenzialdiagnosen

• Krankheiten, die Blutungen, Ausfluss oder eine sichtbare Läsion an der Zervix mit sich führen.
• Zervizitis
  • akute Zervizitis
  • chronische Zervizitis
• Polypen
• Papillom
• Kondylom
• Syphilis
  • Primäre Syphilis kann als Wunde auf der Zervix auftreten.
• Ulcus molle
• Iatrogene Ursachen (orale Kontrazeptiva, Spirale, Hormonersatztherapie)
• Endometriumkarzinom mit Invasion der Zervix
• Andere maligne Erkrankungen der Zervix: Sarkom, Lymphom, Metastasen
• Einwucherungen von Karzinomen in der Blase oder im Rektum

Anamnese

• Das Zervixkarzinom ist im frühen Stadium meist asymptomatisch. Bei Symptomen ist die Erkrankung möglicherweise schon fortgeschritten, was die Bedeutung des Screenings unterstreicht.
• Anomale Blutungen
  • zwischen den Menstruationen
  • während oder nach dem Geschlechtsverkehr
  • nach der Menopause
• Auffälliger Ausfluss: wässrig, purulent, blutig oder übelriechend
• Schmerzen im Unterleib oder Abdomen spontan oder während des Geschlechtsverkehrs
• Bei fortgeschrittener Erkrankung
  • Becken- und Rückenschmerzen
  • abdominelle oder Harnwegssymptome
  • Ausstrahlung von Schmerzen in die Beine
  • tiefe Beinvenenthrombose oder Ödembildung
  • Fistel zwischen Blase und Vagina oder zwischen Vagina und Rektum
  • reduzierter Allgemeinzustand: Appetitlosigkeit, Abmagerung, Anämie, Urämie

Klinische Untersuchung

• Genereller Organstatus, der in der Regel normal ist, ausgenommen in weit fortgeschrittenen Fällen.
  • In diesem Fall können pathologische Lymphknoten in der Leiste oder supraklavikulär, Ödeme in den unteren Extremitäten, Aszites, Pleuraflüssigkeit und Hepatomegalie nachweisbar sein.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Gynäkologische Untersuchung

• Mit Inspektion und Palpation der Zervix
• In der frühen Phase liegt häufig kein pathologischer klinischer Befund vor, vor allem, wenn der Tumor endozervikal liegt.
• Kontaktblutungen
• Seröser, purulenter oder blutiger Ausfluss
• Palpation kann einen Überblick über die lokale Ausdehnung geben.

Diagnostik

• Zytologische Untersuchung
  
  • Siehe auch Artikel Zervixzytologie.
• Kolposkopie mit Biopsie
  • Methode der Wahl bei Verdacht auf Zervixkarzinom
  • ggf. in Vollnarkose
• Konisation
  • Kann im Rahmen einer Kolposkopie erfolgen.
  • Kann bei der Beurteilung der Eindringtiefe helfen (diagnostisch).
  • Kann zur Behandlung von dysplastischen Vorläuferläsionen angewandt werden (therapeutisch).
• HPV-Testung
  • hilfreich in der Beurteilung der Progressionswahrscheinlichkeit für prämaligne Läsionen

Staging

Sonografie

• Transvaginal und Nierenultraschall
  • zur Beurteilung der lokoregionären Tumorausbreitung
  • in jedem Stadium indiziert
• Skalenus-Ultraschall
  • zum Ausschluss von Lymphknotenmetastasen
  • Anwendung nur bei klinischem Verdacht und ab Stadium IB2

CT oder MRT

• Becken
  • zur Abklärung des Lymphknotenstatus und zur Beurteilung der lokalen Ausbreitung
  • bei Unklarheit nach sonografischer Untersuchung und bei Patientinnen mit fortgeschrittener Erkrankung (FIGO-Stadium IB2–IVA)
  • MRT ist die bevorzugte Untersuchungsmethode. Die CT-Untersuchung sollte durchgeführt werden, wenn eine MRT-Untersuchung nicht durchgeführt werden kann.
• Abdomen/Thorax
  • bei Patientinnen mit lokal fortgeschrittener Erkrankung (ab FIGO-Stadium IB2)
  • zum Ausschluss von Organ- und Lymphknotenmetastasen (extrapelvine Tumorausbreitung)
    • hier bevorzugte Anwendung der CT-Untersuchung

Rekto- und Zystoskopie, Urografie

• Nur in Ausnahmefällen bei fortgeschrittener Erkrankung und Verdacht auf Tumorausdehnung in Nachbarorgane

Operatives Staging

• Erlaubt die Beurteilung von Lymphknoten, Peritoneum und der lokalen Tumorausbreitung.

Röntgen-Thorax

• Zum Ausschluss von Lungenmetastasen
• Mittlerweile weitgehend durch CT-Untersuchung ersetzt

PET/PET-CT/PET-MRT

• Nur in Ausnahmefällen, vor allem bei metastasierter Erkrankung und in Rezidivsituationen

Tumormarker

• Ggf. zur Verlaufsbeurteilung (nur falls bei Primärdiagnose erhöht)
• Plattenepithelkarzinome: Squamous-cell-carcinoma-Antigen (SCC) im Serum
• Adenokarzinome: Carcinoembryonales Antigen (CEA) und Cancer-Antigen 125 (CA-125)

Stadien

• Verschiedene Systeme finden Anwendung zur Stadieneinteilung, wobei FIGO- und TNM-Status für die Therapie entscheidend sind.
  • FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique): Klinisches Staging, das keine Rücksicht auf evtl. Lymphknoten- oder Organmetastasen nimmt, was aber von wesentlicher prognostischer Bedeutung ist.
  • TNM: Beinhaltet Informationen zu lokaler Tumorausdehnung (T), Lymphknotenbefall (N), Organmetastasen (M) und ggf. weiteren Parametern.
  • UICC (Union Internationale Contre le Cancer): Fasst verschiedene TNM-Stadien zusammen und erlaubt Aussagen über die Prognose.

Staging: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2018⁶

• Stadium I: Tumor begrenzt auf Zervix (die Ausbreitung auf die Gebärmutter wird ignoriert).
  • Stadium IA: invasives Karzinom ausschließlich durch Mikroskopie diagnostiziert; Stromainvasion bis max. 5 mm Tiefe, gemessen von der Basis des Epithels
  • Stadium IA1: Stromainvasion ≤ 3 mm in die Tiefe
  • Stadium IA2: Stromainvasion 3–5 mm
  • Stadium IB: makroskopisch sichtbare Läsion, auf die
    Zervix beschränkt, oder mikroskopische Läsion > T1a2/IA2
  • Stadium IB1: makroskopisch sichtbare Läsion ≤ 2 cm in größter Ausdehnung
  • Stadium IB2: makroskopisch sichtbare Läsion > 2 cm aber ≤ 4 cm in größter Ausdehnung
  • Stadium IB3: makroskopisch sichtbare > 4,0 cm in
    größter Ausdehnung
• Stadium II: Tumor infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina.
  • Stadium IIA: ohne Infiltration des Parametriums
  • Stadium IIA1: klinisch sichtbare Läsion ≤ 4,0 cm in größter Ausdehnung
  • Stadium IIA2: klinisch sichtbare Läsion > 4 cm im größten Durchmesser
  • Stadium IIB: Tumor mit Infiltration des Parametriums, aber nicht bis zur Beckenwand
• Stadium III: Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder befällt das untere Drittel der Vagina und/oder verursacht Hydronephrose oder Niereninsuffizienz.
  • Stadium IIIA: Tumor infiltriert das untere Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur Beckenwand.
  • Stadium IIIB: Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/ oder verursacht Hydronephrose oder Niereninsuffizienz.
  • Stadium IIIC (früher IVA): Metastasen in pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten
• Stadium IV: Tumor infiltriert die Schleimhaut von Blase oder Rektum oder überschreitet die Grenze des kleinen Beckens (histologisch bestätigt).
  • Stadium IVA: Ausbreitung in Organe des kleinen Beckens
  • Stadium IVB: Fernmetastasen

Indikationen zur Überweisung

• Bei jedem klinischen Verdacht auf ein Zervixkarzinom
• Wenn gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen über längere Zeit nicht wahrgenommen wurden.

Therapie

Therapieziele

• Heilung
• Ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern.
• Die Lebensqualität verbessern.

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung von Patientinnen mit einem Zervixkarzinom erfolgt in der Regel interdisziplinär an einem gynäkologischen Krebszentrum oder onkologischen Zentrum.
• Die Patientin soll in die Behandlung im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung einbezogen werden. Um eine informierte Entscheidung zu ermöglichen, wird eine Patientenleitlinie bereitgestellt (s. u.).
• In die Wahl der Therapie sollten folgende Faktoren einbezogen werden:
  • Allgemeinzustand
  • Lebenssituation der Patientin
  • Stadium der Erkrankung
  • Menopausenstatus
  • potenzieller Kinderwunsch
  • Nebenwirkungen (kurz- und langfristig)
  • Risikofaktoren (insbesondere histopathologisch).
• Die Behandlung erfolgt nach dem Stadium der Erkrankung. In Abhängigkeit hiervon beinhaltet sie – in unterschiedlicher Reihenfolge – eine oder mehrere der folgenden Modalitäten:
  • Operation
  • Bestrahlung
  • Chemotherapie.
• Orientierende Einteilung
  • in frühen Stadien (lokal begrenzte Erkrankung): primär operative Therapie
  • in fortgeschrittenen Stadien (Lymphknotenmetastasen oder histopathologische Risikofaktoren): primäre Radio-(Chemo-)Therapie
  • bei hoher Wahrscheinlichkeit für Rezidive: adjuvante Radio-(Chemo-)Therapie

Therapie nach FIGO-Stadium (vereinfacht)

• Stadium IA1 (Mikrokarzinom)
  • einfache Hysterektomie
  • bei Kinderwunsch ggf. Konisation
  • bei Lymphgefäßinfiltration: zusätzlich Entfernung von Wächterlymphknoten beidseits (Sentinellymphonodektomie)
• Stadium IA2 
  • Hysterektomie (ggf. mit Adnexektomie beidseits) ohne Resektion der Parametrien
  • bei Kinderwunsch ggf. Konisation mit Zervixkürettage oder radikale Trachelektomie mit prophylaktischer Permanentcerclage (nach operativem Staging)
  • bei histologischem Nachweis von Lymphknotenmetastasen: lediglich operatives Staging und Lymphonodektomie, anschließend primäre Radio-(Chemo-)Therapie
• Stadium IB1 und IIA1
  • bei fehlenden Lymphknotenmetastasen: radikale Hysterektomie
  • bei Kinderwunsch operatives Staging und radikale Trachelektomie mit prophylaktischer Permanentcerclage falls Tumor < 2 cm
  • bei histologischem Nachweis von Lymphknotenmetastasen: lediglich operatives Staging und Lymphonodektomie, anschließend primäre Radio-(Chemo-)Therapie
• Stadium IB2, IIA2 und IIB
  • bei fehlenden Lymphknotenmetastasen: radikale Hysterektomie mit Ausräumung der Lymphknoten im Becken
  • bei histologischem Nachweis von Lymphknotenmetastasen: lediglich operatives Staging und Lymphonodektomie, anschließend primäre Radio-(Chemo-)Therapie
  • Primäre Radio-(Chemo-)Therapie wird in Stadium IIB bevorzugt.
• Stadium III
  • operatives Staging oder interventionelle Abklärung der Ausbreitung
  • primäre Radio-(Chemo-)Therapie
  • Die Bestrahlung erfolgt als Kombination aus externer Bestrahlung und Brachytherapie.
• Stadium IVA
  • primäre Radio-(Chemo-)Therapie
  • Die Bestrahlung erfolgt als Kombination aus externer Bestrahlung und Brachytherapie.
• Stadium IVB
  • palliative Systemtherapie
  • Best Supportive Care
  • palliativmedizinische Frühintervention
  • symptomorientiert ggf. Operation oder Radio-(Chemo-)Therapie

Operative Therapie

Allgemeines

• Primäre Therapie der Wahl in frühen Stadien, wenn eine vollständige operative Entfernung des Tumorgewebes möglich ist.
• Bei Unklarheit sollte ein operatives Staging erfolgen, das zur Entscheidung über die primäre Therapieform (Operation versus Radio-[Chemo-]Therapie) führt.
• Bei histologischem Nachweis von Lymphknotenmetastasen im Rahmen des Stagings erfolgt lediglich die Entfernung der Lymphknoten. Die primäre Behandlungsform ist in diesen Fällen die Radio-(Chemo-)Therapie.
• Eine vorherige radikale Hysterektomie bietet in diesen Fällen keine Vorteile gegenüber einer primären Radiochemotherapie.

Konisation

• Entfernung eines Gewebekegels (Konus) der Zervix
• Die Exzision erfolgt in der Regel mittels elektrischer Schlinge.
• Alternativen sind die Laser- und Messerkonisation.
• Kann ambulant erfolgen.
• Fertilitätserhaltend
• Indikationen
  • bei prämalignen Vorläuferläsionen (insbesondere CIN 3)
  • in frühen, lokal begrenzten Stadien eines Zervixkarzinoms (IA1–IB1) bei Kinderwunsch

Hysterektomie

• Die offene Operation ist mit höheren Überlebensraten assoziiert und sollte daher gegenüber dem laparoskopischen Zugang bevorzugt werden.
• Totale/einfache Hysterektomie
  • Entfernung des Uterus (inkl. Zervix)
  • Kann bei Stadium IA1 erwogen werden.
• Radikale Hysterektomie („Wertheim-Operation“)
  • Umfasst die Entfernung von Uterus, Zervix und des oberen Teils der Vagina sowie der Parametrien.
  • Ggf. werden auch Adnexe und Lymphknoten reseziert.
  • Das Plattenepithelkarzinom streut im Gegensatz zum Adenokarzinom selten zu den Ovarien, und in diesen Fällen ist es häufig möglich, die Eierstöcke zu bewahren.
  • in den meisten Fällen Therapie der Wahl in frühen Stadien

Fertilitätserhaltende Operationsmöglichkeiten

• Konisation, ggf. mit Zervixkürettage
• Radikale Trachelektomie (Zervixamputation)
  
  • Nach der Trachelektomie wird um den Isthmus uteri eine Zerklage gesetzt. Die Zerklage liegt dann unter der Schleimhaut verborgen.
  • Spätere Geburten sollten als Kaiserschnitt erfolgen.

Weitere chirurgische Optionen

• Ovariopexie
  • Verlagerung der Eierstöcke an die Beckenwand
  • Die Ovarien liegen so nicht im späteren Bestrahlungsfeld.
  • zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion bei prämenopausalen Patientinnen
• Exenteration
  • je nach Ausmaß mit Anlage von künstlichem Darmausgang, Neoblase und Neovagina
  • Kann in Erwägung gezogen werden bei extensiver lokaler Tumorausdehnung (FIGO IVA) oder Lokalrezidiven.
  • Da die Operationsmorbidität erheblich ist, sollte sie möglichst nur in kurativer Intention erfolgen.

Bestrahlung

• Primäre Therapie der Wahl bei lokal fortgeschrittenem Zervixkarzinom und bei histologischem Nachweis von Lymphknotenmetastasen
• Tumoren in der Zervix und im Uterus sind wegführend, da das strahlensensitive Tumorgewebe von relativ strahlenresistentem Gewebe umgeben ist.
• Primäre Strahlentherapie, Indikationen
  • FIGO-Stadium III–IV
  • FIGO-Stadium IIB2 bevorzugt gegenüber Hysterektomie
  • bei jedem Nachweis von Lymphknoten- oder Fernmetastasen
  • ggf. bei Vorhandensein histopathologischer Risikofaktoren
  • Wunsch der Patientin
  • Inoperabilität
• Adjuvante Strahlentherapie nach primär operativer Therapie
  • bei unvollständiger (R1-)Resektion
  • bei Auftreten von Lymphknoten- oder Fernmetastasen bei Vorhandensein von Risikofaktoren
  • bei palliativer Therapie
  • meist Kombination mit cisplatinhaltiger Chemotherapie
  • in der Regel Kombination von externer Bestrahlung und Brachytherapie
• Brachytherapie (intrakavitäre Bestrahlung)
  • Dient in erster Linie der Therapie des Ursprungstumors bzw. der Verhinderung von Lokalrezidiven.
  • Die Planung und Kontrolle erfolgen über MRT-Untersuchungen.
  • Vor Beginn wird oft zunächst ein Zervikalröhrchen platziert, um spätere Einführung der Strahlenquelle in den Zervikalkanal ohne weitere Narkose zu ermöglichen.
  • Die Strahlungsquelle selbst wird für die Dauer der einzelnen Sitzungen über einen Applikator eingebracht („Afterloading“).
• Externe Bestrahlung, in der Regel mit Gammastrahlung
  • Dient in erster Linie der Therapie und Verhinderung von Lymphknoten- und Fernmetastasen.

Medikamentöse Therapie

• Siehe auch Artikel Onkologische Therapien, Medikamente.
• Zervixkarzinome sind vergleichsweise Zytostatika-resistent.
• Die Chemotherapie wird in erster Linie zusammen mit Bestrahlung angewandt.
  • Dies erhöht die Wirkung der Bestrahlung („Radiosensensitizer“).
  • Eingesetzt werden vor allem cisplatinhaltige Therapien.
• Kombination Cisplatin/Paclitaxel und Bevacizumab
  • Erstlinientherapie bei persistierender, rezidivierter oder metastasierter Erkrankung
• Checkpoint-Inhibitor
  • Pembrolizumab ist in den USA seit 2019 zur Therapie PD-L1 positiver Zervixkarzinome nach Therapieversagen in der Erstlinientherapie zugelassen.
• Anwendung als primäre oder adjuvante Behandlung (siehe Abschnitt Bestrahlung)
  • Im Rahmen von Studien werden neoadjuvante sowie konsolidierende (nach abgeschlossener Radio-(Chemo-)Therapie) Therapiekonzepte erprobt. Ihr Stellenwert ist bislang unklar.

Supportive Behandlung

• Anämie
  • häufig unter Radio-(Chemo-)Therapie
  • Der Hämoglobinwert sollte überwacht werden.
  • Bei Werten unterhalb von 10 g/dl (6,2 mmol/l) sollte eine Korrektur durch Transfusion erfolgen.
• Konsequente antiemetische Therapie bei Radio-(Chemo-)Therapie
• Psychoonkologische Betreuung
• Das Thema Sexualität aktiv ansprechen.
• Physiotherapie, z. B. bei Belastungsinkontinenz oder Lymphödem
• Medizinisch-onkologische Rehabilitation

Palliative Behandlung

• Ziele
  • Lebensqualität verbessern.
  • Symptome kontrollieren.
  • Lebensverlängerung
• Palliative Radio-(Chemo-)Therapie
  • Symptomgerichtete, palliative Strahlentherapie kann bei Tumoren/Metastasen eingesetzt werden, z. B. bei Schmerzen, Blutungen, Darm- oder Harnwegsstenosen.

Prävention

Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien

• Näheres siehe Artikel Humanes Papillomavirus (HPV) und Zervix-Präkanzerosen.

Screening

• Es gibt keinen Beleg, dass ein zytologisches Screening mit 1-jährigem Intervall dem 2-jährigen Intervall überlegen ist.
• Frauen über 65 Jahren sollen motiviert werden, weiterhin an der Krebsfrüherkennung teilzunehmen. Bei Frauen über 65 Jahren mit mehrfach negativen Ergebnissen in der HPV-Pap-Kotestung kann über eine Beendigung der Zervixkarzinom-Früherkennung gesprochen werden.
• Für Frauen nach totaler Hysterektomie ist der Nutzen eines Screenings nicht belegt, unabhängig davon, ob dieses Zytologie- oder HPV-Test-basiert ist.
  • HPV-positive Frauen nach totaler Hysterektomie sollten weiter am organisierten Screening teilnehmen.
  • Frauen nach suprazervikaler Hysterektomie sollen am organisierten Screening weiter teilnehmen.

Weitere Präventionsmaßnahmen

• Rauchen abgewöhnen.
• Safer Sex
  • Kondome bieten einen relativen, aber keinen absoluten Schutz vor einer Infektion mit HPV.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Entwicklung eines Karzinoms dauert lange; von der Infektion über die Entwicklung von Dysplasien bis hin zum invasiven Karzinom vergehen in der Regel Jahre oder Jahrzehnte.
• Symptome können bei einem Zervixkarzinom erst in fortgeschrittenen Stadien auftreten, insbesondere wenn diese intrazervikal wachsen.
• Zunächst kommt es zu einer lokal-invasiven Ausbreitung in die Nachbarorgane.
• Spät treten Metastasen auf. Die Streuung verläuft in erster Linie lymphogen. Hämatogene Metastasen in Lunge, Leber, Skelett und Gehirn sind selten.

Komplikationen

Bei radikaler Hysterektomie

• Lymphödem bei 10–15 %
• Persistierende Harnentleerungsbeschwerden (Urinretention, rezidivierende Harnwegsinfekte, Urininkontinenz) bei ca. 10 %
• Blasen-Scheiden- oder Ureter-Scheiden-Fisteln bei 1–2 %
• Bestrahlung zusätzlich zur radikalen Hysterektomie erhöht die Komplikationsfrequenz.
  • Lymphödem bei 20–30 %
  • persistierende Darmsymptome (Diarrhö, Darmentleerungsdrang) bei ca. 20 %
  • persistierende sexuelle Dysfunktion (Dyspareunie, Blutungen beim Geschlechtsverkehr, trockene Schleimhaut) bei ca. 20 %

Bei Bestrahlung

• Näheres siehe auch Artikel Strahlentherapie.
• Akute Nebenwirkungen sind häufig, aber meist mäßig und vorübergehend (2–4 Wochen).
  • vor allem gastrointestinale und urologische Beschwerden wie Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen sowie Schmerzen beim Wasserlassen
  • Die Beschwerden gehen sukzessiv nach Beendigung der Bestrahlung zurück, können bei einigen Patientinnen aber über viele Monate andauern.
• Späte Folgen der Strahlentherapie können Monate oder Jahre nach der Behandlung auftreten und sind meist chronisch.
  • Die Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Krankheitsstadium zu.
  • in mindestens 1/4 der Fälle Spätfolgen
    
    • Harn- und Stuhlinkontinenz
    • Darmstenose, Fistelbildung, Darmperforation (selten)
    • Strahlenzystitis mit reduzierter Blasenkapazität und Dysurie
    • Strahlenproktitis mit Diarrhö
    • sexuelle Dysfunktion aufgrund von Blutungen, Dyspareunie, verkürzter oder verengter Scheide
    • Verlust der Ovarialfunktion bei jungen Patientinnen
  • Sekundärmalignome?^7-8
    • Ob das Risiko für Sekundärmalignome nach Beckenbestrahlung erhöht ist, konnte bislang nicht abschließend geklärt werden.
    • Wenn, dann ist der Effekt aber nur klein und rechtfertigt in keinem Fall den Verzicht auf eine leitliniengerechte Strahlentherapie.

Prognose

• Die 5-Jahres-Überlebensrate bei Zervixkarzinom liegt bei ca. 65–70 %.
• Kleinzellige Karzinome mit neuroendokriner Differenzierung sind mit einer schlechten Prognose verbunden.
• Die Prognose steht in direktem Zusammenhang mit der Größe des Tumors und der Ausbreitung zum Zeitpunkt der Behandlung.
• Relative 5-Jahres-Überlebensrate nach UICC-Stadium
  • 0: 100 %
  • I: 95 %
  • II: 75 %
  • III: 58 %
  • IV: 21 %

Verlaufskontrolle

• Die Nachsorge wird von Spezialist*innen organisiert.
• Obligat
  • Anamnese
  • rektovaginale Untersuchung
  • Spekulumeinstellung
  • Zytologie
• Fakultativ
  • Kolposkopie
  • HPV-Testung
  • Vaginalsonografie des kleinen Beckens
  • Sonografie des harnableitenden Systems
• Eine routinemäßige Kontrolle von Tumormarkern wird derzeit nicht empfohlen.
• In den ersten 3 Jahren: Kontrolle alle 3 Monate
• In den folgenden 2 Jahren: Kontrolle alle 6 Monate

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gebärmutterhalskrebs