Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der Artikel auf diesen Referenzen.^1-4

Definition

• Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) – auch Syndrom sklerozystischer Ovarien – ist eine heterogene Erkrankung, die sich durch Anovulation, Infertilität und Hyperandrogenismus auszeichnet.
  • Stein und Leventhal haben das Syndrom 1935 zum ersten Mal beschrieben, daher wurde es lange als Stein-Leventhal-Syndrom bezeichnet.
• Viele Organsysteme werden durch PCOS beeinträchtigt, was zu verschiedenen Gesundheitsproblemen wie Menstruationsstörungen, Infertilität, Hirsutismus, Akne, Übergewicht und metabolischem Syndrom führen kann.
• Für die Diagnose müssen mindestens 2 der folgenden Befunde vorliegen:
  • chronische Anovulation (Zykluslänge > 6 Monate) – oder –
  • Oligo-Ovulation (Zykluslänge > 35 Tage) bei der erwachsenen Frau – während der Adoleszenz Zykluslänge bis 40 Tage noch physiologisch
  • erhöhte Androgenkonzentration (klinisch oder labordiagnostisch)
  • polyzystische Ovarien.
• Häufig sind im vaginalen Ultraschall polyzystische Ovarien (PCO) zu sehen.
  • 25 oder mehr Follikel/Zysten¹, jeder Follikel an der größten Stelle im Durchmesser zwischen 2 und 9 mm groß oder erhöhtes Ovarialvolumen (> 10 ml) (Qualität: Vaginalsonde 8 MHz)
• Metabolisches Syndrom
  • PCOS ist eine endokrine und metabolische Erkrankung, bei der das Risiko reproduktiver, metabolischer und kardiovaskulärer Folgen besteht.
  • Die Behandlung richtet sich gegen Hyperandrogenismus, Hyperinsulinismus/Insulinresistenz, Hyperlipidämie und Übergewicht.
  • Es besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes.

Häufigkeit

• Polyzystische Ovarien
  • Kommen bei ca. 20 % aller Frauen im fertilen Alter vor.
  • Beinahe 80 % der Frauen mit Hyperandrogenismus haben polyzystische Ovarien. Diese können infolge der Einnahme von Kontrazeptiva, (Insulin-sensitivierenden) Antidiabetika oder anderen Formen der Ovariensuppression auch fehlen.
  • Bei Frauen ohne Anzeichen für PCOS und bei Frauen mit Amenorrhö aus einer anderen Ursache finden sich polyzystische Ovarien bei 16–25 % der Fälle.
• Das Vollbild des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS)
  • Tritt bei ca. 5‒10 % aller Frauen im fertilen Alter auf.
  • Ist somit die häufigste endokrine Störung der Frau.
  • PCOS scheint die häufigste Ursache für Infertilität zu sein.
  • Es kommt in allen ethnischen Gruppen vor, jedoch am häufigsten bei Inderinnen, Pakistanerinnen, Frauen einiger indigener Völker Amerikas, australischen Aborigines und Polynesierinnen.

Ätiologie und Pathogenese

• Genetik
  • Es wird davon ausgegangen, dass es sich bei der Erkrankung um eine erblich bedingte Störung der ovariellen Androgenproduktion handelt.
  • Es gibt Anhaltspunkte für einen autosomal-dominanten Erbgang mit variierender Penetranz; es ist aber auch möglich, dass es sich bei PCOS um eine genetische Erkrankung handelt, die bei Veränderungen des Lebensstils mit physischer Inaktivität und der Entwicklung von Übergewicht zum Ausbruch kommt.
• Pathogenese
  • Ein komplexes Zusammenspiel unterschiedlicher Faktoren führt zu einer erhöhten Anzahl zystischer Follikel in den Ovarien. Die Thekazellen rund um jede Zyste produzieren mehr Androgen als normal (Hyperandrogenismus).
  • Die Umwandlung der Androgene in Östrogen im Fettgewebe verursacht eine erhöhte LH-Freisetzung, die in einem sich selbst verstärkenden Kreislauf wiederum zu einer Überproduktion von Androgenen führt.
  • Die Androgenproduktion nimmt ab, je näher die Menopause rückt.
• Insulinresistenz
  • Bei vielen der Frauen liegt gleichzeitig eine Insulinresistenz vor, insbesondere bei Übergewicht oder erheblichen Menstruationsstörungen.
  • Es wird davon ausgegangen, dass diese Form der Insulinresistenz nur bei PCOS auftritt.
  • Insulin wiederum kann die Androgenproduktion steigern.
  • Physische Inaktivität scheint eine Insulinresistenz zu begünstigen.
  • Durch eine Gewichtsreduktion können die Insulinresistenz reduziert und der Menstruationszyklus u. U. wiederhergestellt werden.
• Die Androgen-Überproduktion führt zu Anovulation und unregelmäßiger Menstruation.

Hyperandrogenismus

• Verursacht bei der erwachsenen Frau ein breites Spektrum an Symptomen:
  • milde Akne
  • zunehmende Mittellinienbehaarung (Gesicht, Hals, Bauch)
  • androide Körperform (Taille-Hüfte-Quotient > 1).
• Cave: In den ersten 2–3 Jahren nach der Menarche sind Akne, Menstruationsstörungen mit anovulatorischen Zyklen und Hyperinsulinismus aufgrund der Unreife der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse noch physiologisch. Haarausfall und kräftige Mittellinienbehaarung sind bereits in der Pubertät als klinische Zeichen des Hyperandrogenismus zu werten.
• Eine echte Virilisierung mit vergrößerter Klitoris, verdickten Stimmbändern und androgenetischem Alopeziemuster ist selten.
  • Wenn solche Anzeichen auftreten, sollten Störungen in den Nebennieren oder Androgen-produzierende Tumoren ausgeschlossen werden.

Oligo-Ovulation

• Manifestiert sich in Form von unregelmäßigen Menstruationen und kommt bei 70 % der Frauen mit PCOS vor.
• Häufig verlaufen die Menstruationen in den ersten Jahren nach der Menarche einigermaßen normal, werden dann aber immer seltener.
• Weil die Wirkung des Östrogens aus den Ovarien und dem Fettgewebe nicht durch postovulatorisches Progesteron ausgeglichen wird, erleben diese Frauen häufig unvorhersehbare, heftige und langanhaltende Blutungen.
• Eine chronische Endometrium-Hyperproliferation geht mit einem erhöhten Karzinomrisiko einher.

Disponierende Faktoren

• Genetik
  • 40 % der Schwestern und 20 % der Mütter von betroffenen Frauen haben das Syndrom in unterschiedlichen Ausprägungen.
• Übergewicht und Inaktivität
• Medikamente (Valproat)

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E28 Ovarielle Dysfunktion
  • E28.2 Syndrom polyzystischer Ovarien
• N83 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri
  • N83.2 Sonstige und nicht näher bezeichnete Ovarialzysten

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Das PCOS ist eine Ausschlussdiagnose: Alle anderen androgenisierenden Erkrankungen müssen dafür ausgeschlossen sein.
• Heterogene Krankheit ohne universelle diagnostische Kriterien
  • Die Diagnose ist bei ovulierenden Frauen unsicher.
  • Die Relevanz isolierter Ultraschallbefunde bei asymptomatischen Frauen ist unsicher.
• Das klassische Krankheitsbild sieht folgendermaßen aus:
  • sekundäre Amenorrhö oder Oligomenorrhö
  • Infertilität
  • Hirsutismus
  • Adipositas.
    • Beachte: Nicht alle Patientinnen sind übergewichtig oder leiden an Hirsutismus.
• Hormonuntersuchungen
  • Testosteron leicht erhöht und SHBG niedrig
  • LH/FSH-Quotient > 2
• Ein Ultraschall der Ovarien zeigt oftmals ein typisches Bild, jedoch nicht bei allen Patientinnen.
• Adoleszente mit Symptomen sollten wegen Überschneidung mit physiologischen Veränderungen die ersten 2–3 Jahre nach der Menarche klinisch beobachtet werden und bei Zunahme der Symptome möglichst früh einer eingehenden PCOS-Diagnostik zugeführt werden.⁵

Kriterien

• Voraussetzung beider folgender Definitionen des PCOS (NIH und Rotterdam)
  • Ausschluss anderer endokriner Erkrankungen des Ovars, der Hypophyse und der Nebenniere
• PCOS nach NIH-Kriterien 1990 liegt vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
  1. chronische Anovulation (Oligo- oder Amenorrhö) und
  2. klinischer und/oder laborchemischer Hyperandrogenismus.
• PCOS nach Rotterdam-Kriterien 2003 (ESHRE/ASRM)⁶ liegt vor, wenn 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt sind:
  1. Oligomenorrhö (Intervall > 35 Tage) oder Amenorrhö (Intervall > 6 Monate)
  2. klinische oder biochemische Anzeichen für Hyperandrogenismus
     • klinisch: Hirsutismus (Ferriman-Gallwey-Score⁷ > 8), Akne oder Alopezie
     • biochemisch: totales oder freies Testosteron erhöht, niedriges SHBG (das weibliche Sexualhormon bindendes Globulin)
  3. mindestens 1 polyzystisches Ovar
     • Im transvaginalen Ultraschall müssen mindestens 25 Follikel von 2‒9 mm in einer Ebene und/oder ein Ovarialvolumen > 10 ml zu sehen sein.
• PCOS nach Androgen Excess Society-Kriterien 2006 liegt vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:⁸
  • klinische Anzeichen für Hyperandrogenismus (Hirsutismus) und/oder biochemische Anzeichen für Hyperandrogenämie
  • ovarielle Dysfunktion: Oligo- oder Anovulation und/oder morphologische PCO-Zeichen
  • Ausschluss anderer definierter Erkrankungen, die mit ovarieller Dysfunktion, PCO oder Hyperandrogenismus einhergehen können.

Differenzialdiagnosen

• Frühe Menopause
• Schneller Gewichtsverlust (z. B. Tumorerkrankung)
• Essstörungen
• Absetzen der Pille
• Androgen-produzierende Ovarialtumoren
• Androgen-produzierende Nebennierentumoren
• Hypophysenadenom
• Hyper- oder Hypothyreose

Anamnese

• Die Erkrankung kann in der reproduktiven Lebensphase zu jedem Zeitpunkt auftreten.
• Menstruationsstörungen
  • Amenorrhö bei 50 %, Blutungsstörungen bei 30 % und normale Menstruation bei 20 % der Patientinnen
• Hirsutismus
  • bei 70 % der Fälle: Bartwuchs, Haarwachstum zwischen den Brüsten, auf den Innenseiten der Schenkel, von den äußeren Genitalien entlang der Mittellinie bis zum Nabel
• Übergewicht
  • Mehr als 65 % der Patientinnen haben einen BMI > 27.
  • Die Fettverteilung konzentriert sich hauptsächlich auf den Bauch und die angrenzenden Bereiche.
  • Die meisten Frauen waren bis zur Menarche normalgewichtig. Die Gewichtszunahme tritt in der Regel ab dem 15. Lebensjahr und bis hinein in die 20er Jahre auf.
• Virilisierung
  • bei 20 % der Patientinnen: tiefe Stimmlage, Klitorishypertrophie, allgemein ein maskulines Aussehen
• Infertilität, ggf. erhöhte Tendenz zu frühem Spontanabort
• Akne
• Erhöhte Libido
• Vorkommen bei Verwandten

Klinische Untersuchung

• Hirsutismus
• Übergewicht bei 2/3 der Patientinnen
• Virilisierungserscheinungen: z. B. androide Fettverteilung (zentrale Adipositas)
• Acanthosis nigricans
  • Weiche, dunkle, elevierte Hautablagerungen finden sich bei einem Teil der Patientinnen in den Achselhöhlen, Gelenkbeugen, im Nacken oder den Leisten.
  • Steht in Zusammenhang mit Insulinresistenz.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bestimmung von Glukose, LDL und HDL.
• Häufig liegt ein ungünstiges Lipidprofil vor, hohes LDL und niedriges HDL.
• Bei 25–30 % der Patientinnen in den 30er Jahren liegt eine eingeschränkte Glukosetoleranz vor, und die Jahresinzidenz von Typ-2-Diabetes beträgt 8 %.
• Basaltemperaturmessung
  • Bis zu 1/5 aller PCOS-Patientinnen berichten über regelmäßige Monatsblutungen. In diesen Fällen kann die Basaltemperaturmessung ausfallende Ovulationen aufdecken.

Endokrinologische Tests 

• TSH und FT4
• Insulinresistenz (z. B. HOMA-Index) und häufiges Vorkommen von Typ-2-Diabetes
  • evtl. Vergleich der Nüchternwerte von Glukose und Insulin
  • OGTT bei allen Frauen mit PCOS 

Screening bei PCOS-Patientinnen

• Frauen ab 40 sollten auf Diabetes, Dyslipidämie und kardiovaskuläre Erkrankungen untersucht werden.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Hormone

• Zum angenommenen Zeitpunkt der Follikelphase sollten Hormontests durchgeführt werden.
• Bei jedem Verdacht auf PCOS:
  • 17-OH-­Progesteron (Serum)
    
    • u. a. zum Ausschluss eines 21-Hydroxylase-Mangels
    • Der Wert ist bei PCOS meist leicht erhöht.
  • Prolaktin (Serum)
    • u. a. zum Ausschluss einer Hyperprolaktinämie (mögliche Ursache einer Amenorrhö)
    • Allerdings ist Prolaktin auch bei PCOS gelegentlich erhöht und Prolaktinspiegel im Bereich 870–1.307 pmol/l (20–30 ng/ml) sind dann nicht ungewöhnlich. Sie gehen in der Regel nicht mit einer Galaktorrhö oder einem Hypophysenadenom einher.
• FSH normal, LH erhöht
  
  • erhöhter LH/FSH-Quotient (> 2–3)
• Progesteron in der Lutealphase
  • bei Oligomenorrhö zur Frage anovulatorischer Zyklen: Progesteron-Bestimmung am 21.–22. Zyklustag
  • erniedrigt bei Anovulation (unter < 2,5 ng/ml), Ovulation ab 3,0 ng/ml, gesunde Lutealfunktion erst ab 7 ng/ml
• Freies Testosteron: freier Androgen-Index FAI aus Gesamttestosteron und SHBG oder aufwendige Messung per Equilibriumdialyse
  • mäßig erhöht, SHBG niedrig
  • Hohe Werte können ein Anzeichen für Androgen-ausscheidende Tumoren sein.
• Ggf. zusätzliche Parameter
  • Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS)
    • bei jeder 4. PCOS-Patientin erhöht
    • bei 10 % aller PCOS-Patientinnen das einzige erhöhte Androgen
  • Anti-Müller-Hormon (AMH)
    • bei PCOS-Patientinnen erhöht (AMh > 4,5 ng/ml)
  • Androstendion
    • Wenn andere Adrogene normal sind.
    • Die Bestimmung kann die Detektion hyperandogenämischer Frauen um 10 % erhöhen.

Gynäkologische Untersuchung

• In der Regel unauffällig, es gibt keine palpablen Veränderungen der Ovarien.
• Ggf. Endometriumbiopsie, um eine Endometriumhyperplasie bei langanhaltender Amenorrhö (> 5 Monate) auszuschließen.

Vaginaler Ultraschall

• PCOS-Hinweis ab 25 Follikeln von 2–9 mm
• Die Untersuchung trägt auch dazu bei, einen Ovarialtumor auszuschließen.
• Ist in der Adoleszenz wegen der physiologischen Variabilität der Ovarmorphologie nicht zur PCOS-Diagnostik geeignet.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung
  • Eine frühe Diagnose und Intervention können Komplikationen und Langzeitfolgen verhindern.
  • bevorzugt Überweisung zur gynäkologischen Endokrinologie

Therapie

Therapieziele

• Normale Hormonmengen und -schwankungen wiederherstellen.
• Potenziellen Langzeitfolgen der Anovulation vorbeugen.
• Metabolischen Störungen vorbeugen bzw. behandeln, insbesondere die Insulinempfindlichkeit optimieren.
• Die Fertilität der Frau, wenn gewünscht, wiederherstellen.

Allgemeines zur Therapie

• Behandlung durch Spezialist*innen
• Die Behandlung basiert hauptsächlich auf:
  • Gewichtsreduktion durch mehr physische Aktivität und Ernährungskontrolle
  • Behandlung von Anovulation oder Hyperandrogenismus.
• Bei Kinderwunsch ggf. Behandlung mit Metformin und/oder Stimulation mit Clomifen oder FSH (s. u.)
  • Ob eine Behandlung mit Metformin auch auf Frauen mit PCOS ohne Glukosestoffwechselstörung ausgedehnt werden soll, ist kontrovers.
• Eine Patientin mit Hyperandrogenismus ohne Kinderwunsch wird mit antiandrogener Medikation oder oralen Kontrazeptiva (Estrogen-Gestagen-Kombinationspräparate) behandelt. Dabei ist das körpergewicht- und wirkstoffabhängige Thromboserisiko zu beachten.
• PCOS ist eine lebenslange Erkrankung, die entsprechende langfristige Kontrollen erfordert. Die Art der Therapie variiert je nach Lebenssituation.

Empfehlungen für Patientinnen

Gewichtsreduktion

• Gewichtsziel: Normalgewicht
  
  • BMI < 25 kg/m²
• Wirkungen
  • Allein der Verlust von ca. 5‒10 % des Körpergewichts kann zu einem spontanen Eisprung und Schwangerschaft bei ca. 20‒60 % der Patientinnen führen. Möglicherweise genügt dafür schon eine Gewichtsreduktion um 2‒5 %.
  • Der Verlust von abdominalem Fett (bei dem ein Zusammenhang zu Insulinresistenz gesehen wird) scheint von entscheidender Bedeutung für die Restitution regelmäßiger Ovulationen zu sein.
  • So verbessern sich außerdem das kardiovaskuläre Risikoprofil und die Insulinsensitivität.
  • Selbstbild und -wirksamkeit werden gestärkt sowie depressive Symptome reduziert.
• Methode
  • Die Gewichtsreduktion sollte langsam und durch Einführung eines gesunden Lebensstils erfolgen, den die Patientin langfristig einhalten kann.
  • regelmäßige Bewegung: z. B. 3 x wöchentlich 1 Stunde Bewegung bzw. als Fernziel 10.000–15.000 Schritte täglich
  • regelmäßige kleine Mahlzeiten
  • Verzehr von Kohlenhydraten mit niedrigem glykämischem Index
  • eingeschränkter Verzehr von Fetten und Süßigkeiten
  • Jo-Jo-Effekt vermeiden.

Medikamentöse Therapie

Bei Frauen ohne aktuellen Kinderwunsch – orale Kontrazeptiva

• Unklarer Effekt auf das metabolische Risiko
  • Insulinresistenz und Glukosetoleranz werden laut epidemiologischen Studien durch die Einnahme von Kontrazeptiva verschlechtert, das thromboembolische Risiko nimmt zu.
  • Möglicherweise trifft das nur auf Frauen ohne PCOS zu.
  • bei PCOS-Patientinnen vorläufige Hinweise auf protektiven Effekt oraler Kontrazeptiva⁹
• Östrogen + Gestagen wie Cyproteron oder Drospirenon
  • auch gegen Hirsutismus und Akne wirksam
    • Die Wirkung auf den Hirsutismus tritt oft erst nach 6–12 Monaten ein.
  • Können in Kombination mit einer anderen Behandlung, z. B. Metformin, eingesetzt werden.
  • Sie können den Menstruationszyklus wiederherstellen und die Entwicklung einer Endometriumhyperplasie verhindern.
  • Warnhinweise zu Cyproteron siehe Abschnitt Kosmetische Aspekte.
• Kontrazeptiva mit verlängertem Zyklus
  • Die kontinuierliche Behandlung mit monophasischen Kontrazeptiva führt zu einer ausgeprägteren Suppression der Androgenproduktion in den Ovarien als die Einnahme herkömmlicher oraler Kontrazeptiva.

Bei Kinderwunsch

• Metformin
  • primär indiziert bei nichtadipösen Frauen mit PCOS und Insulinresistenz
    • Näheres siehe Abschnitt Übergewicht und metabolische Veränderungen.
  • Scheint in der Behandlung PCOS-bedingter Einschränkungen der Reproduktionsfähigkeit wirksamer zu sein als Placebo (Ia).¹⁰
    • Allerdings war die Qualität der entsprechenden Studien niedrig.
    • Der Einsatz von Metformin bei Frauen mit PCOS ohne Insulinresistenz ist kontrovers und bedarf einer sorgfältigen Einzelfallabwägung.
  • Ist für das PCOS nicht zugelassen, kann aber nach Aufklärung über Off-Label-Use verschrieben werden.
  • Es gibt Hinweise, dass bei künstlichen Reproduktionsverfahren die Gabe von Metformin – zusätzlich zu Gonadotropinen – das Risiko für ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom und für eine Fehlgeburt reduziert.¹¹
• Clomifen
  • Kann die Ovarien zur Ovulation anregen.
    • Führt bei 50–60 % der Patientinnen zu einer Ovulation, bei ca. 30 % zu einer Schwangerschaft und bei ca. 3 % zu einer Mehrlingsschwangerschaft.
  • 50‒100 mg/d vom 5.–9. Tag mit Ovulationskontrolle (Progesteron/Temperaturkurve)
  • Vergleichsstudien mit Metformin zeigten inkonsistente Ergebnisse, bei insgesamt unzureichender Datenlage.¹⁰
  • Bei adipösen PCOS-Patientinnen nur, wenn eine Gewichtsreduktion alleine nicht ausreicht.
    • vorläufige Hinweise auf Überlegenheit gegenüber Metformin in dieser Patientinnengruppe¹⁰
  • Die Kombination von Clomifen und Metformin scheint einen stärkeren Effekt auf die Zahl der Ovulationen und Schwangerschaften zu haben als Clomifen alleine. Unklar ist allerdings, ob daraus auch eine höhere Zahl an Lebendgeburten resultiert.¹⁰
  • Bei besonders unregelmäßiger Menstruation wird Gestagen zur Auslösung einer Abbruchblutung verabreicht, bevor mit Clomifen begonnen wird.
  • Normalerweise wird Clomifen in jedem 2. Monat gegeben, sodass die Ovulation und der optimale Koitus-Zeitpunkt anhand der Temperaturkurve bestimmt werden können.
  • Es sollten mindestens 4–6 Zyklen gegeben werden, mit 150 mg Clomifen/d. Wird dadurch keine Ovulation ausgelöst, soll eine alternative Behandlung versucht werden.
  • Clomifen kann mit hCG (5.000 IU s. c.) zur Ovulationsinduktion kombiniert werden.
  • Die Ergänzung von Dexamethason erhöht die Möglichkeit einer Ovulation.
  • Gonadotropin gilt als Alternative zu Clomifen.
• Letrozol
  • Führt einer Metaanalyse zufolge bei subfertilen Frauen mit anovulatorischem PCOS zu mindestens genauso guten Schwangerschaftsraten wie Clomifen. Jedoch ist die Qualität der zugrunde liegenden Studien gering.¹²
    • Steht im Verdacht, teratogen zu sein.
    • In einer Doppelblindstudie mit 750 Teilnehmerinnen wurde Letrozol mit höheren Ovulationsraten und mehr Lebendgeburten in Verbindung gebracht als Clomifen. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtzahl der angeborenen Fehlbildungen.
    • In der Letrozol-Gruppe trat jedoch in 4 Fällen eine schwere Fehlbildung auf, in der Clomifen-Gruppe nur in 1 Fall.¹³
• Dexamethason
  
  • 0,25–0,5 mg (Substitutionsdosis) abends senken die Androgen-Produktion.
  • Cave: Insulinresistenz durch Kortikosteroid-Überdosierung!
  • Behandlung max. über 3–6 Monate
• Niedrigdosierte Behandlung mit Gonadotropinen (FSH, ggf. zusätzlich LH)
  
  • Ist angeraten, wenn eine Clomifen-Behandlung nicht zielführend ist.
  • hohe Rate an Mehrlingsschwangerschaften
  • erhöhtes Risiko für ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom (OHSS)
    • Besonders, wenn viele Follikel mittlere Größe erreichen oder bei sehr hohem Östrogenspiegel.
    • häufig nur leichtes OHSS mit abdominellem Spannungsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
    • bei schwerem OHSS: extreme zystische Vergrößerung der Ovarien (Schmerzen, hämorrhagische Zysten, Ovarialtorsion), vaskuläre Hyperpermeabilität (Aszites, Hydrothorax, Hyperproteinämie, Elektrolytentgleisungen, Hämokonzentration, Oligurie, Lungenödeme)
    • bei schwerstem OHSS zusätzlich Thrombosen (meist an ungewöhnlichen Orten, z. B. V. subclavia oder V. jugularis interna) oder Thrombembolien
• Zyklische Gestagen-Behandlung an 10 Tagen im Monat
  • Sorgt nur für eine Regulierung der Menstruation, hat aber keine Wirkung im Hinblick auf Hirsutismus oder metabolische Veränderungen.
• Ggf. bei Therapieversagen
  • In-vitro-Fertilisation (siehe Artikel Unerfüllter Kinderwunsch)
  • Elektrokauterisierung der Ovarien („Ovarian Drilling“; siehe Chirurgische Behandlung)

Übergewicht und metabolische Veränderungen

Metformin

• Indikationen
  
  • Bei übergewichtigen und adipösen Frauen mit Insulinresistenz steht die Gewichtsreduktion an erster Stelle. Bei ausgeprägter Insulinresistenz kann im Ausnahmefall zusätzlich Metformin gegeben werden.
  • Ob die PCOS-Behandlung mit Metformin auf Frauen mit Insulinresistenz beschränkt werden sollte, ist kontrovers (s. o.).
  • Metformin ist für das PCOS nicht zugelassen, kann aber nach Aufklärung über Off-Lable-Use verschrieben werden.
  • Laut Evidence-based-Guideline 2018 des internationalen PCOS-Netzwerks ist Metformin bei folgenden PCOS-Patientinnen in Erwägung zu ziehen:³
    • Zur zusätzlichen Behandlung metabolischer Veränderungen, wenn orale Kontrazeptiva und Lebensstilveränderungen nicht den gewünschten Effekt erzielen (III/A).
    • bei Patientinnen mit einem BMI ≥ 25 kg/m² auch zur Unterstützung der Gewichtsreduktion (III/A)
    • bei Jugendlichen auch ohne die Gabe oraler Kontrazeptiva, zusätzlich zu Lebensstilveränderungen.
  • Zum Einsatz von Metformin zur Steigerung der Reproduktionsfähigkeit siehe Abschnitt Bei Kinderwunsch.
• Wirksamkeit
  • Metformin (3 x 500 mg) kann bei Insulinresistenz, zusätzlich zur Gewichtsreduktion, zur Normalisierung des Glukosestoffwechsels beitragen.
  • Es reduziert den Serumspiegel von Androgenen, LH und atherogenen Lipiden.

Experimentelle Behandlung

• Forschungsergebnisse deuten darauf, dass das zur Gewichtsregulation zugelassene Glucagon-like-peptide-1(GLP-1)-Analogon Liraglutid auch bei Frauen mit PCOS zur Gewichtsreduktion und Verbesserung der metabolischen Parameter beitragen kann.¹⁴
  • Eine klinische Studie kam nach 6-monatiger Behandlung mit Liraglutid bei Frauen mit PCOS und einem BMI > 25 im Placebovergleich zu folgenden Ergebnissen:¹⁴
    • zusätzliche Gewichtsreduktion um 5,6 kg 
    • um 44 % geringerer Leberfettanteil
    • um mehr als 60 % reduzierte Prävalenz an nichtalkoholischer Fettleber (NAFLD).
• Es sind weitere Studien notwendig, um den langfristigen Nutzen von Liraglutid oder anderer GLP-1-Agonisten bei Frauen mit PCOS zu bewerten.
• Die Zulassung von Liraglutid erstreckt sich bislang auf die ergänzende Behandlung des unzureichend kontrollierten Typ-2-Diabetes – zusätzlich zu kalorienreduzierter Ernährung und körperlicher Aktivität.

Kosmetische Aspekte

• Haut- und Haarveränderungen können bei Frauen mit PCOS ausgeprägt sein und als sowohl physisch als auch psychisch belastend erlebt werden.

Orale Kontrazeptiva (vgl. auch oben)

• Sollten vor allem bei jungen Patientinnen in Erwägung gezogen werden, um ansonsten therapieresistente Symptome wie Hirsutismus und Akne zu reduzieren.
• Der Vorteil ist, dass eine solche Behandlung sowohl die Menstruation reguliert als auch als der Verhütung dient.

Cyproteron

• Wirksam bei Hirsutismus
• Häufige Nebenwirkungen
  • Müdigkeit
  • reduzierte Libido
  • Störungen der Leberfunktion – Hinweise auf erhöhtes Risiko für Leberzellkarzinom
  • bei einer Dosierung über 25 mg/d erhöhtes Meningeomrisiko

Antiandrogene

• Bei sichtbaren Virilisierungserscheinungen
  • Ein Effekt ist frühestens nach 6 Monaten zu beurteilen.
  • Der maximale Effekt auf Hirsutismus wird oft erst nach 9–12 Monaten erreicht.
• Spironalacton
  • max. Dosis 200 mg/d
  • Schwangerschaft verlässlich verhüten (teratogener Effekt).
• Drospirenon-haltige orale Kontrazeptiva?
  
  • Hinweise auf erhöhtes Thrombembolierisiko
  • Cave: Elektrolytentgleisungen, besonders in Kombination mit anderen Medikamenten wie ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorblockern sowie bei eingeschränkter Nierenfunktion (regelmäßige Laborkontrollen)!
• Finasterid (5-alpha-Reduktase-Hemmer)
  • Dosierung p. o.: 5 mg/d
  • Cave: Nicht in der Schwangerschaft! Sorgfältige Kontrazeption: hohes teratogenes Potenzial (genitale Fehlbildungen bei männlichen Feten)

Menstruationsstörungen

• Amenorrhöen werden behandelt, wenn es zu weniger als 4 Menstruation pro Jahr kommt.
• Gewichtsreduktion
  • Bewirkt bei 80 % aller übergewichtigen PCOS-Patientinnen mit Ovulationsstörungen eine Wiederherstellung der Ovulation.
• Orale Kontrazeptiva (Gestagen-Östrogen-Kombinationen) regulieren die Blutungsmuster am effektivsten.
• Metformin stabilisiert ebenfalls das Blutungsmuster, 3 x 500 mg oder 2 x 850–1.000 mg oder 1 x 1.500–2.000 mg (Off-Label-Use).
• Bei Therapieversagen ggf. zyklische Gestagenbehandlung

Sekundärbehandlung

• Bei Hirsutismus: Haar-Epilation, Elektro- oder Laserablation
• Chirurgische Behandlung
  • ggf. invasive Methoden zur Kinderwunschbehandlung, z. B. „Ovarian Drilling“: punktweise Elektrokauterisierung der Ovarien^15-16
  • Kann eine Ovulation auslösen und zu Schwangerschaft führen (laparoskopische Chirurgie) und stellt eine Alternative zur niedrigdosierten FSH-Therapie dar.
  • IVF

Prävention

• Übergewicht vermeiden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Das Syndrom zeigt sich in der Pubertät und verläuft progredient und chronisch.

Komplikationen

• Infertilität
• Schwangerschaftskomplikationen
  • wahrscheinlich unabhängig von Adipositas erhöhtes Risiko für:
    • Fehlgeburt
    • Gestationsdiabetes
    • schwangerschaftsinduzierte arterielle Hypertonie
    • Sectio.
  • mit Adipositas assoziiert erhöhtes Risiko für:
    • Präeklampsie
    • Frühgeburt
    • Hypoglykämie
    • Makrosomie (siehe Artikel Fetales Wachstum und Größenabweichung)
    • Behandlung des Neugeborenen auf einer neonatologischen Intensivstation
    • Neugeborenenasphyxie (siehe Artikel Untersuchung des Neugeborenen)
    • perinatale Mortalität.
• Hirsutismus und Akne
• Metabolische Erkrankungen
  • erhöhtes Risiko für ein metabolisches Syndrom, d. h. Diabetes mellitus, Übergewicht, Dyslipidämie, Hypertonie, Arteriosklerose und damit auch für Herz-Gefäß-Erkrankungen einschließlich Herzinfarkt
  • Etwa jede 12. PCOS-Patientin in ihren 30ern hat einen Diabetes mellitus und etwa jede 3. eine eingeschränkte Glukosetoleranz.
  • Rund 2/3 aller Frauen mit PCOS sind übergewichtig.
  • Erhöhtes Risiko für nicht-alkolholische Fettlebererkrankung
• Thrombose
  • Thromboserisiko ohne orale Kontrazeptiva 1,6-fach erhöht, unter oralen Kontrazeptiva (Kombinationspräparate) 2,1-fach¹⁷
• Obstruktives Schlafapnoesyndrom
  • 20–40 % aller PCOS-Patientinnen
• Endometriumhyperplasie
• Endometriumkarzinom
  • laut einer Metaanalyse um den Faktor 3,66 (OR: 95 %; KI: 2,05–6,54; p = 0,551) erhöhtes Risiko, unabhängig vom BMI¹⁸
  • Eine zyklische Gestagentherapie kann möglicherweise das Risiko reduzieren, jedoch gibt es hierzu keine belastbaren Beweise.
• Ovarialkarzinom¹⁸
  • kein generell erhöhtes Risiko bei PCOS
  • Erhöhtes Risiko in Subgruppen mit unter 55-jährigen oder prämenopausalen PCOS-Patientinnen und in Studien ohne Adjustierung für BMI
• Psychische Komorbidität
  • reduzierte Lebensqualität, besonders bei Hirsutismus
  • erhöhtes Stresslevel
  • reaktive Depression
  • Angststörungen und Panikstörung
  • Essstörungen wie Binge Eating oder Bulimie

Prognose

• Die Lebenserwartung der an PCOS erkrankten Frauen entspricht dem Durchschnitt, doch für viele stellt die Infertilität ein Problem dar.
• Eine erfolgreiche Steigerung der Insulinsensitivität bewirkte in randomisiert kontrollierten Studien bei zuvor infertilen PCOS-Patientinnen Schwangerschaftsraten von 7–63 % und Lebendgeburtsraten von 10–55 %.¹⁹
• Die meisten Betroffenen mit Kinderwunsch werden letztendlich schwanger und bekommen Kinder, z. T. mit medizinischer Hilfe oder assistierter Reproduktion.
• Eine wichtige Untergruppe weist eine erhebliche Insulinresistenz sowie eine periphere kompensatorische Hyperinsulinämie auf, einige Patientinnen entwickeln einen Typ-2-Diabetes.

Verlaufskontrolle

• Fachärztlich-endokrinologisch
• Bei Schwangeren mit PCOS
  • Gestationsdiabetes doppelt so häufig vor wie bei Frauen ohne PCOS
  • Verlaufskontrollen mit oGTT, zunächst zum Zeitpunkt des Nachweises der Schwangerschaft (in jedem Fall im 1. Trimenon) sowie bei unauffälligem Test erneut zwischen der 24. und 26. SSW
  • erhöhtes Frühgeburtrisiko, insbesondere vor der 32. SSW

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Polyzystisches Ovarsyndrom