Allgemeine Informationen

Definition

• Vaginale Blutung, die frühestens ein Jahr nach der Menopause auftritt.¹

Häufigkeit

• Bis zu 11 % aller postmenopausalen Frauen sind von einer vaginalen Blutung betroffen.¹
  • ca. 10 % der Frauen mit postmenopausaler Blutung haben einen malignen Tumor, in erster Linie ein Endometriumkarzinom.²

Diagnostische Überlegungen

• Gibt es keine anderen ursächlichen Befunde, sollte bis zum Beweis des Gegenteils von einem gynäkologischen Malignom ausgegangen werden.
  • Eine unverzügliche gynäkologische Abklärung sollte bei jeder postmenopausalen Blutung in die Wege geleitet werden.
• Häufige Ursachen einer postmenopausalen Blutung 
• atrophische Vaginitis¹
• Endometriumpolypen³
• vaginale Blutung unter Hormonersatztherapie, v. a. in den ersten Monaten¹
• verschiedene Arten der Hyperplasie
• 9 % der Frauen mit postmenopausaler Blutung haben ein Endometriumkarzinom.³
• seltener andere gynäkologische Tumoren: Zervixkarzinom, Ovarialkarzinom

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Malignome, insbesondere das Endometriumkarzinom
• Blutung aus Anus oder Urethra

ICPC-2

• X12 Postmenopausale Blutung

ICD-10

• N93.9 Abnorme Uterus- oder Vaginalblutung, nicht näher bezeichnet
• N95.0 Postmenopausenblutung

Differenzialdiagnosen

Endometriumkarzinom

• Die postmenopausale Blutung ist ein Frühsymptom des Endometriumkarzinoms.
  • 91 % der Frauen mit Endometriumkarzinom haben eine abnorme vaginale Blutung.³
  • 75 % der Endometriumkarzinome können so im Stadium I nach FIGO diagnostiziert werden.
• Bei postmenopausalen Frauen kommt es zu Blutungen und Ausfluss, Schmerzen treten erst in einem späten Stadium auf.
• Evtl. ist der Uterus vergrößert, kann unregelmäßig, hart und mit dem umgebenden Gewebe adhärent sein.
• Diagnose durch klinische Untersuchung, transvaginale Sonografie, Zytologie, Hysteroskopie und Abrasio

Zervixkarzinom

• Siehe Artikel Zervixkarzinom.
• Inzidenz: ca. 10–11 Neuerkrankungen/100.000 Frauen/Jahr
• Der Altersgipfel liegt bei 40–59 Jahren. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 55 Jahren, bei In-situ-Karzinomen bei 34 Jahren.
• Anfangs wenige Symptome
  • Kontaktblutungen und Blutungen bei Anstrengungen, unregelmäßige Blutungen, reichlicher Ausfluss erst im fortgeschrittenen Stadium
• Im frühen Stadium sind meist keine sichtbaren oder tastbaren Befunde möglich.
• Die Diagnose lässt sich in der Regel durch eine Zervixzytologie, Portiobiopsie oder zervikale Abrasio bestätigen.

Östrogentherapie

• Kann postmenopausale Blutungen verursachen.
• Muss bei Persistenz länger als 4–6 Monate nach Therapiebeginn weiter abgeklärt werden.¹

Zervixpolypen

• Polypen entstehen durch hyperplastische Wucherungen von endometrialem Drüsengewebe oder Stroma.
• Sie können intermittierende Blutungen, insbesondere postkoital, verursachen.
• Sie können bei einer gynäkologischen Untersuchung nachgewiesen werden.

Atrophie der Schleimhäute

• Siehe Artikel Klimakterium.
• Die Schleimhaut wird dünner und trockener, die Querfalten der vorderen Vaginalwand glätten sich.
• Es kann zu Symptomen wie erhöhtem Ausfluss (evtl. mit Blut), Dyspareunie, Schmerzen bei der Blasenentleerung, Brennen in der Vagina, häufigen Harnwegsinfekten oder vaginalen Infektionen kommen.

Uterusmyome

• Siehe Artikel Uterusmyome.
• Häufigste gutartige Tumoren der Frau, bei 1/3 aller Frauen kommt es zu symptomatischen Myomen.⁴
• Die Häufigkeit steigt mit dem Alter bis zur Menopause an und sinkt dann wieder ab.⁵
• Meist treten keine Symptome auf, und die Tumoren werden zufällig entdeckt.
  • Die häufigsten Symptome sind Menorrhagie, Drangsymptome, Probleme bei der Blasenentleerung, gestörter Stuhlgang.
• Bimanuelle Palpation:
  • ein oder mehrere eindeutig abgegrenzte Tumoren auf dem Uterus oder ein vergrößerter, unregelmäßig geformter Uterus ertastbar
• Die Diagnose erfolgt aufgrund einer klinischen Untersuchung
  • Bestätigung durch Ultraschalluntersuchung

Ovarialkarzinom

• Siehe Artikel Ovarialkarzinom.
• Dritthäufigstes gynäkologisches Malignom nach Brustkrebs und Endomentriumkarzinom
• Mittleres Erkrankungsalter 69 Jahre, tritt aber in jedem Alter auf.
• Etwa 1 von 76 Frauen erkrankt im Laufe ihres Lebens am Ovarialkarzinom.
• Die Symptomatik ist unspezifisch:
  • Völlegefühl, Blähungen, unklare abdominelle Schmerzen oder Beschwerden, Zunahme der Miktionsfrequenz, erhöhter Bauchumfang, evtl. reduzierter Allgemeinzustand und Gewichtsverlust.
• Bei 3/4 der betroffenen Frauen ist das Karzinom zum Diagnosezeitpunkt schon im fortgeschrittenen Stadium (FIGO-Stadium III/IV).
• Im fortgeschrittenen Stadium wird eine harte, unregelmäßige, feste Resistenz im Bereich der Adnexe, im weiteren Verlauf auch im Bereich des Omentum majus ertastet, ggf. Aszites.
• Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aufgrund von suspektem klinischem und sonografischem Befund sowie erhöhtem CA-125.
  • Diagnosesicherung durch Laparotomie und histologischen Befund

Weitere Differenzialdiagnosen

• Leiomyosarkom
• Granulosazelltumor
• Endometriumpolyp
• Endometriumhypertrophie
• Verletzungen von Vulva und Vagina
• Vulvakarzinom
• Vaginalkarzinom
• Lichen sclerosus et atrophicus
• Medikamenteneinnahme
• Gerinnungsstörung
• Blutung aus Anus oder Urethra

Anamnese

• Handelt es sich sicher um eine vaginale Blutung? 
  • DD urethrale Blutung oder peranale Blutung
• Wann traten die Blutungen auf?
  • Spontane Blutung ohne auslösenden Faktor?
  • Trauma oder Riss?
• Wie häufig treten die Blutungen auf?
  • Einmalig oder wiederkehrend?
• Wie lange und wie viel?
  • Schmierblutungen?
  • Starke Blutungen?
• Wird Östrogen verwendet?
  • Systemische oder lokale Anwendung?
• Weitere Symptome?
  • Schmerzen, Gewichtsabnahme, Müdigkeit

Klinische Untersuchungen

• Allgemeinzustand der Patientinnen
• Lebermetastasen?
• Vergrößerte inguinale oder supraklavikuläre Lymphknoten?
• Evtl. digital-rektale Untersuchung, zum differenzialdiagnostischen Ausschluss einer peranalen Blutung

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Hb, Ferritin, BSG
• U-Status
• Ggf. abdominelle Sonografie zum Ausschluss von Lebermetastasen oder Aszites

In der gynäkologischen Praxis

• Gynäkologische Untersuchung
  • Untersuchung von Vulva, Vagina und Zervix: Atrophie, Wunden, Tumoren?
  • Zervixzytologie: Pap-Abstrich
  • Blutung ex uteri?
  • gründliche Palpation der Organe im kleinen Becken
• Vaginalsonografie
  • Eine Endometriumdicke > 3 mm bei postmenopausalen Patientinnen mit uteriner Blutung ist suspekt. 
    • Bei einer sonografischen Endometriumdicke ≤ 3 mm soll zunächst zugewartet und nach 3 Monaten eine Kontrollsonografie erfolgen.
    • Eine Endometriumdicke < 3 mm schließt eine endometriale Pathologie mit einer Sensitivität von 98 % nahezu aus.⁶
  • Bei postmenopausalen Patientinnen mit einer Hormontherapie und einer Endometriumdicke zw. 3 und 5 mm kann die Hydrosonografie zur weiteren Abklärung erfolgen.
• Ggf. Endometriumbiopsie (Tao Brush oder Pipelle-Biopsie): Mit der Pipelle kann ein Endometriumkarzinom mit einer Sensitivität von 99,6 % bei postmenopausalen Patientinnen diagnostiziert werden.
• Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio: Goldstandard in der Diagnostik des Endometriumkarzinoms
  • immer bei:
    • Endometriumdicke > 3 mm (> 5 mm bei Hormonersatztherapie)
    • bei rezidivierender postmenopausaler Blutung (unabhängig von der Endometriumdicke) oder
    • nicht auswertbarer Biopsie.
  • Bei einem klinisch eindeutigen Karzinom kann auf die Hysteroskopie verzichtet werden.

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Jede postmenopausale Blutung sollte zeitnah fachärztlich gynäkologisch abgeklärt werden, damit kein Malignom übersehen wird.

Therapie

• Siehe hierfür jeweils die entsprechenden Arztinformationen.
• Die atrophische Kolpitis wird mittels lokalem Östrogen behandelt.