Jeśli wyniki badań nie wskazują na inną przyczynę krwawienia, do momentu postawienia innego rozpoznania należy przyjąć, że źródłem krwawienia jest nowotwór złośliwy ginekologiczny.
W przypadku każdego krwawienia pomenopauzalnego należy rozpocząć natychmiastową diagnostykę ginekologiczną.
Błona śluzowa staje się cieńsza i bardziej sucha, następuje spłycenie poprzecznych fałd przedniej ściany pochwy.
Objawy mogą obejmować obfity wypływ wydzieliny (ewentualnie z krwią), dyspareunię, ból podczas opróżniania pęcherza, pieczenie pochwy, częste zakażenia dróg moczowych lub zakażenia pochwy.
Trzeci pod względem częstości występowania ginekologiczny nowotwór złośliwy po nowotworze piersi i nowotworze endometrium
Średni wiek zachorowania to 69 lat, ale nowotwór jajnika może wystąpić w każdym wieku.
Na nowotwór jajnika zachoruje w ciągu całego życia około 1 na 76 kobiet.
Objawy są nieswoiste:
uczucie pełności, wzdęcia, niewyjaśnione bóle lub dolegliwości w jamie brzusznej, zwiększona częstotliwość mikcji, zwiększenie obwodu brzucha, ewentualnie pogorszenie się stanu ogólnego i utrata masy ciała
U 3/4 chorych kobiet rak w momencie rozpoznania jest już w zaawansowanym stadium (stopnia III/IV wg FIGO).
W zaawansowanym stadium wyczuwalny jest palpacyjnie twardy, nieregularny opór w okolicy przydatków, a w dalszym przebiegu również w obszarze sieci większej, ewentualnie wodobrzusze.
Podejrzenie może wynikać z odchyleń w badaniu przedmiotowym i wyników badań ultrasonograficznych oraz podwyższonego poziomu CA-125.
potwierdzenie diagnozy poprzez laparotomię i wyniki badań histologicznych
Grubość endometrium powyżej 3 mm u pacjentek po menopauzie z krwawieniem z macicy wzbudza podejrzenie.
Jeśli w badaniu USG stwierdza się grubość endometrium ≤3 mm, należy po 3 miesiącach wykonać kontrolne badanie USG.7
Niektóre źródła dopuszczają odtąpienie od biopsji przy grubości endometrium do 4-5 mm.8
U pacjentek po menopauzie stosujących terapię hormonalną, z grubością endometrium w zakresie 3–5 mm, można wykonać sonohisterografię w ramach dalszej diagnostyki.
Ewentualnie biopsja endometrium (szczoteczką Tao brush lub aspiratorem Pipelle): Na podstawie biopsji aspiratorem Pipelle u pacjentek po menopauzie można zdiagnozować nowotwór błony śluzowej trzonu macicy z czułością 99,6%.
Histeroskopia i łyżeczkowanie frakcjonowane: złoty standard w diagnostyce nowotworu błony śluzowej trzonu macicy
zawsze w przypadku:
grubości endometrium powyżej 3 mm (powyżej 5 mm przy hormonalnej terapii zastępczej)
nawracających krwawień pomenopauzalnych (niezależnie od grubości endometrium) lub
biopsji niekwalifikującej się do oceny
W przypadku klinicznie jednoznacznego rozpoznania raka można zrezygnować z histeroskopii.
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
Każde krwawienie pomenopauzalne należy niezwłocznie skonsultować z ginekologiem, aby nie przeoczyć nowotworu.
Elnahhas I, Mitwally M. Assessment of vaginal bleeding. BMJ Best Practice, last updated Dec 15, 2021. bestpractice.bmj.com
Carugno J. Clinical management of vaginal bleeding in postmenopausal women. Climacteric. 2020 Aug;23(4):343-349. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Clarke, MA, Long, BJ, Del Mar Morillo, A, Arbyn, M, Bakkum-Gamez, JN, Wentzensen, N, Association of Endometrial Cancer Risk With Postmenopausal Bleeding in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. 2018. 178 (9)(9): p. 1210-1222. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Boosz AS, Reimer P, Matzko M, Römer T, Müller A. The conservative and interventional treatment of fibroids. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 877–83. DOI:10.3238/arztebl.2014.0877. www.aerzteblatt.de
Evans P, Brunsell S. Uterine fibroid tumors: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2007; 75: 1503-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
C. Farquhar, B. Arroll, A. Ekeroma, G. Fentiman, A. Lethaby, L. Rademaker, H. Roberts, L. Sadler, J. Strid - Working Party of the New Zealand Guidelines Group. An evidence-based guideline for the management of uterine fibroids. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2001; 41: 125-140. Tłumaczenie polskie: P. Walicki. Wytyczne dotyczące leczenia mięśniaków macicy opracowane zgodnie z zasadami EBM. www.mp.pl
Timmermans, A. Opmeer, B. C. Khan, K. S. Bachmann, L. M. Epstein, E. Clark, T. J. et.al. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 2010. 116: p. 160-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sobstyl M, Tkaczuk-Włach J, Jakiel G. Krwawienia z dróg rodnych w okresie pomenopauzalnym. Przegląd Menopauzalny 2010; 5: 349–352 www.termedia.pl
Autorzy
Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
dr n. med., Franziska Jorda, specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
Krwawienie z pochwy, które pojawia się co najmniej rok po menopauzie.1 Krwawienia z pochwy zgłasza nawet 11% wszystkich kobiet po menopauzie.1
U ok. 10% kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym występuje nowotwór złośliwy, najczęściej nowotwór endometrium (błony śluzowej trzonu macicy).2