Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nowotwór endometrium to złośliwy nowotwór wywodzący się z błony śluzowej macicy, jest najczęstszym nowotworem narządu rodnego u kobiet
• Większość z nich to gruczolakoraki endometrioidalne (ok. 85% przypadków) - raki typu I o korzystniejszym rokowaniu
• Rzadziej występującym typem są raki surowicze, jasnokomórkowe, mieszane, raki odróżnicowane/niezróżnicowane, mięsaki i guzy neuroendokrynne - rak typu II o znacznie gorszym rokowaniu
• Ze względu na zdecydowaną przewagę gruczolakoraków endometrioidalnych, niniejszy artykuł odnosi się głównie do tej grupy nowotworów

Analiza stopnia zaawansowania

• Ocena stopnia zaawansowania (według FIGO) opiera się na ocenie przedoperacyjnej i jest decydująca dla dalszego leczenia
• Po badaniu histologicznym guz jest klasyfikowany według stopnia zróżnicowania jako G1 (wysoko zróżnicowany), G2 (średnio zróżnicowany) lub G3 (nisko zróżnicowany lub niezróżnicowany).
  • FIGO I: guz ograniczony do trzonu macicy
    • FIGO IA: brak nacieku lub naciekanie <50% mięśniówki
    • FIGO IB: naciekanie ≥50% mięśniówki
    • klasyfikacja TNM: T1a i T1b
  • FIGO II: rak nacieka podścielisko szyjki macicy, bez rozprzestrzeniania się poza macicę
    • klasyfikacja TNM: T2
  • FIGO III: rozprzestrzenianie się miejscowe i/lub regionalne
  • FIGO IIIA: nacieka błonę surowiczą lub przydatki (T3A)
  • FIGO IIIB: nacieka pochwę lub przymacicza lub narządy miednicy - jelito, pęcherz moczowy bez zajęcia śluzówki (T3B)
  • FIGO IIIC: przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (N1)
  • FIGO IV
    • FIGO IVA: naciek śluzówki pęcherza moczowego i/lub odbytnicy (T4)
    • FIGO IVB: przerzuty odległe (M1) lub do pozaregionalnych węzłów chłonnych (N2)
• Schemat rozsiewu
  • bezpośredni wzrost w dół do szyjki macicy i/lub do przymacicz i jamy brzusznej
  • rozprzestrzenianie się przez jajowody do jamy brzusznej
  • limfogenny rozsiew do węzłów chłonnych miednicy lub paraaortalnych
  • hematogenny rozsiew, najczęściej do wątroby lub płuc

Częstość występowania

• Drugi najczęstszy nowotwór ginekologiczny po raku sutka, najczęstszy nowotwór kobiecego narządu rodnego
• Roczny wskaźnik zapadalności wynosi około 14,8/100 000, współczynnik śmiertelności wynosi 2,5/100 000
• Szczyt zapadalności przypada na 69. rok życia
• Przed 40. rokiem życia występuje bardzo rzadko i prawie wyłącznie u kobiet z zespołem policystycznych jajników.
• U 90% pacjentek występuje po 50. roku życia

Etiologia i patogeneza

Podział histopatologiczny

• Rak endometrioidny
  • gruczolakorak powstający na podłożu atypowego rozrostu endometrium
  • stanowi 85% przypadków raka endometrium 
  • rokowanie najczęściej korzystne
  • najczęściej u kobiet z hiperestrogenizmem i wysokim wskaźnikiem BMI
  • wykazuje ekspresję receptorów erstrogenowych i progesteronowych
• Rak surowiczy
  • rak zbudowany z komórek z atypią dużego stopnia
  • powstaje najczęściej na bazie polipa endometrialnego lub atroficznego endometrium u kobiet w wieku pomenopauzalnym
  • stanowi 3-10% raków endometrium
  • większość wykazuje obecność mutacji p53
  • agresywny przebieg, odpowiedzialne za około 40% zgonów w przypadku raka endometrium
• Rak jasnokomórkowy
  • stanowi <5% przypadków raka endometrium
  • wszystkie zaliczane do stopnia zróżnicowania G3
  • agresywny przebieg
• Rak niezróżnicowany (odróżnicowany)
  • złośliwy nowotwór nabłonkowy nie wykazujący cech różnicowania w kierunku żadnej z linii komórkowej
  • częste przypadku mutacji p53 i POLE oraz niestabilności mikrosatelitarnej
  • agresywny przebieg
• Gruczolakorak mieszanokomórkowy
  • zbudowany z dwóch lub więcej podtypów histologicznych raka trzonu, z których przynajmniej jeden z typów ma postać raka jasnokomórkowego lub surowiczego
  • stanowi około 10% przypadków raka endometrium
  • agresywny przebieg
• Mięsakorak
  • nowotwór dwufazowy na którego utkanie składa się komponent miąsakowy oraz rak o wysokim stopniu złośliwości
  • stanowi około 5% przypadków raka endometrium
  • w 90% przypadków wykazuje mutacje p53
  • przebieg agresywny
• Rak płaskonabłonkowy
  • utkanie tworzą atypowe komórki nabłonka płaskiego
  • stanowi <0,5% przypadków raków endometrium
  • rokowanie zależne od stopnia zróżnicowania, w większości przypadków niekorzystne
• Rak śluzowy typu jelitowego
  • nowotwór o wysokim stopniu zróżnicowania z komórek cechujących się zdolnością do produkcji śluzu
  • bardzo rzadki typ nowotworu endometrium
  • rokowanie w stadium FIGO I-II względnie dobre
• Gruczolakorak z pozostałości przewodów Wolffa
  • komórki raka wywodzą się z pozostałości śródnercza
  • bardzo rzadki typ nowotworu endometrium
  • nie wykazuje ekspresji receptorów steroidowych, wykazuje ekspresję kalretyniny oraz antygenów CD10 i GATA3
• Gruczolakorak imitujący raka z przewodów Wolffa
  • imituje komórki raka wywodzące się z pozostałości śródnercza
  • nie wykazuje ekspresji receptorów steroidowych
  • bardzo rzadki typ nowotworu endometrium
  • przebieg agresywny

Dwustopniowa klasyfikacja według Bokhmana

• typ I - rak (gruczolakorak) endometrioidny, 80-90% wszystkich przypadków raka edometrium
• typ II - rak nieendometrioidny (raki surowicze,  raki jasnokomórkowe, mięsakoraki, raki odróżnicowane i niezróżnicowane)

Podział według podtypu molekularnego

• Molekularna klasyfikacja raków endometrium została wprowadzona w 2013 roku i zakłada podział na 4 główne podtypy molekularne, co pozwala na dokładniejszą ocenę rokowania i odpowiedzi na leczenie
  • podtyp molekularny POLE
  • podtyp molekularny TP53-mutated
  • podtyp molekularny MMRD/MSI-h
  • niespecyficzny podtyp molekularny NSMP

Rozrost endomentrium

• Rozrost endometrium bez atypii => łagodny, ryzyko zezłośliwienia ≤1%
• Rozrost endometrium z atypią => wymaga leczenia, ryzyko zezłośliwienia ≥30%
• uwaga: rak surowiczy może rozwinąć się wtórnie do zaniku endometrium

Patogeneza

• Endometrium ulega modyfikacjom strukturalnym i zmianom na poziomie komórkowym w odpowiedzi na wahania estrogenu i progesteronu podczas cyklu miesiączkowego
• Długotrwała, ciągła ekspozycja na estrogeny prowadzi do niekontrolowanego rozrostu endometrium, co zwiększa ryzyko rozwoju atypowego rozrostu i ostatecznie nowotworu błony śluzowej trzonu macicy typu I
• Czynniki genetyczne również odgrywają pewną rolę w tym procesie

Czynniki predysponujące

• U ponad 50% kobiet z nowotworem błony śluzowej trzonu macicy identyfikowalne czynniki predysponujące
  • u kobiet w okresie przed menopauzą nadwaga i otyłość prowadzi do rozwoju insulinooporności, zwiększonej produkcji androgenów w jajnikach, braku owulacji i przewlekłego niedoboru progesteronu
  • u kobiet po menopauzie nadwaga i otyłość prowadzi do zwiększonego stężenia estrogenów wynikającego z konwersji androgenów
  • BMI >25 podwaja, a BMI >30 potraja ryzyko zachorowania na nowotwór błony śluzowej trzonu macicy
• Niska liczba ciąż
• Późna menopauza, wczesne rozpoczęcie miesiączkowania
• Zespół policystycznych jajników (PCOS)
• Guzy jajników wytwarzające estrogeny (guzy komórek ziarnistych)
• Długotrwałe stosowanie estrogenów bez substytucji progestagenów po menopauzie
  • zwiększone ryzyko nadal istnieje przez ok. 10 lat po odstawieniu hormonów
• Zwiększona częstość występowania u kobiet z rakiem piersi, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i chorobami sercowo-naczyniowymi
• Długotrwałe leczenie tamoksyfenem (trzykrotnie zwiększa ryzyko)

Czynniki ochronne

• Stosowanie dwuskładnikowych doustnych środków antykoncepcyjnych
• Wkładka wewnątrzmaciczna
• Aktywność fizyczna
• Późna pierwsza miesiączka
• Ciąża

ICD-10

• C54 Nowotwór złośliwy trzonu macicy
  • C54.0 Cieśń macicy
  • C54.1 Błona śluzowa macicy
  • C54.2 Mięśniówka macicy
  • C54.3 Dno macicy
  • C54.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie trzonu macicy
  • C54.9 Trzon macicy, nieokreślone
• C55 Nowotwór złośliwy nieokreślonej części macicy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie badania histopatologicznego materiału pobranego w trakcie biopsji celowanej endometrium lub materiału z zabiegu łyżeczkowania lub materiału pooperacyjnego
• W razie potrzeby śródoperacyjna szybka diagnostyka histopatologiczna w celu określenia głębokości inwazji i ustalenia zakresu leczenia chirurgicznego

Różnicowanie

• Mięśniaki
• Rak szyjki macicy z inwazją endometrium
• Rozrost endometrium z atypią
• Guzy trofoblastyczne
• Rak jajnika lub jajowodu z przerzutami do endometrium
• Dysfunkcyjne krwawienie maciczne
• Zakażenia
• Mięsak macicy

Wywiad lekarski

• Nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych - objaw wiodący u ok. 90% kobiet
• Rzadko ropniak macicy
• Późne objawy
  • ból
  • objawy nacieku na sąsiednie narządy
  • kacheksja
  • zakrzepica
  • powikłania spowodowane przerzutami odległymi

Badanie fizykalne

• Badanie fizykalne (podejrzane objawy w trakcie badania jamy brzusznej/podejrzane węzły chłonne?)
• Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych (niedokrwistość wtórna do krwawień, czynność wątroby i nerek)
• Oznaczanie markerów nowotworowych w ramach podstawowej diagnostyki nie ma zastosowania

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku krwawień występujących w okresie po menopauzie i nieprawidłowych krwawień przed menopauzą: konieczna konsultacja z ginekologiem (obecnie w Polsce nie jest wymagane skierowanie w celu rejestracji do poradni ginekologicznej)

Diagnostyka w poradni ginekologicznej

Badanie ginekologiczne

• W badaniu ręcznym i wziernikowaniem w większości przypadków bez odchyleń
• W pojedynczych przypadkach tkanka nowotworowa jest widoczna w szyjce macicy/pochwie, jeśli naciek jest rozległy

Ultrasonografia przezpochwowa

• Ocena endometrium i myometrium  

Cytologia szyjki macicy

• Prawidłowy wynik cytologii nie wyklucza nowotworu błony śluzowej trzonu macicy, wyniki patologiczne wskazują natomiast na zaawansowaną chorobę

•  

Histeroskopia z wyłyżeczkowaniem lub biopsją celowaną

• Z późniejszą oceną histopatologiczną pobranego materiału

Diagnostyka obrazowa nowotworu błony śluzowej trzonu macicy

• Diagnostyka obrazowa uzupełnia chirurgiczną ocenę stopnia zaawansowania o ważne dodatkowe informacje, ale jak dotąd żadna z poniższych metod nie może jej zastąpić

RTG klatki piersiowej

• Wydolność krążeniowo-oddechowa przed operacją
• Wykrycie ewentualnych przerzutów do płuc

USG jamy brzusznej

• Wykluczenie zastoju moczu

USG przezpochwowe

• Powinno być wykonywane w przypadku histologicznie potwierdzonego nowotworu błony śluzowej trzonu macicy w celu oceny grubości myometrium i wykluczenia naciekania szyjki macicy.

MRI

• Przy ograniczonej możliwości oceny ultrasonografii przezpochwowej
• Do oceny naciekania mięśniówki macicy
• Do oceny naciekania podścieliska szyjki macicy, zwłaszcza przed planowaną pierwotną radioterapią/chemoterapią
• Do oceny węzłów chłonnych lokalnych/biodrowych/okołoaortalnych 
• Dodatkowe informacje dotyczące planowania leczenia operacyjnego

Tomografia komputerowa z kontrastem lub PET-CT

• Do wykrywania przerzutów odległych 
• Do planowania dalszego postępowania terapeutycznego

Badania przesiewowe

• Na podstawie obecnie dostępnych danych nie ma dowodów na to, że badania przesiewowe u bezobjawowych kobiet bez czynników ryzyka mogą zmniejszyć śmiertelność z powodu nowotworu trzonu macicy, w związku z tym nie zaleca się wykonywania przesiewowej ultrasonografii przezpochwowej
• To samo dotyczy bezobjawowych kobiet z czynnikami ryzyka (nadwaga, cukrzyca, zespół Lyncha, stosowanie tamoksyfenu) — w tych przypadkach również nie ma wskazań do badań przesiewowych

Wczesne wykrywanie 

• Objaw główny: nieprawidłowe krwawienie z jamy macicy przed menopauzą lub wystąpienie krwawienia po menopauzie

•  

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Strategia leczenia jest określana na podstawie stadium zaawansowania klinicznego choroby
• Ostateczna klasyfikacja stopnia zaawansowania opiera się na wynikach operacji
• Podstawowym sposobem leczenia jest zwykle zabieg chirurgiczny
• W większości przypadków postępowanie mające na celu wyleczenie

Postępowanie na etapach poprzedzających

Hiperplazja bez atypii

• Podejście zachowawcze, obserwacja/regularne kontrole
  • ryzyko zezłośliwienia 1%

Hiperplazja z atypią

• Kobiety po menopauzie i kobiety przed menopauzą nieplanujące kolejnych dzieci: histerektomia i jeśli to konieczne wycięcie przydatków
  • ryzyko zezłośliwienia do 30%
  • rak inwazyjny nawet w 60% próbek po histerektomii
  • wyleczenie w 99% przypadków
• Kobiety pragnące mieć dzieci — leczenie zachowawcze progestagenami jest możliwe pod następującymi warunkami:
• szczegółowe wyjaśnienie postępowania i wiążącego się z nim ryzyka
• histologia wykonana przez doświadczonych patologów po celowanej biopsji/wyłyżeczkowaniu
• obecność dobrze zróżnicowanego (G1), wczesnego gruczolakoraka endometrioidalnego (pT1a) z dodatnim wynikiem badania w kierunku ekspresji receptora progesteronu
• laparoskopia z ultrasonograficznym badaniem przezpochwowym lub RM w celu oceny zajęcia jajników i/lub mięśniówki macicy
• ścisłe monitorowanie z biopsjami co 6 miesięcy
• dążenie do zajścia w ciążę, jeśli to możliwe, niezwłocznie po uzyskaniu całkowitej remisji
• po zakończonej ciąży - histerektomia i jeśli to konieczne, resekcja jajników

 Leczenie nowotworu błony śluzowej trzonu macicy

 Leczenie chirurgiczne

• Ma najwyższy priorytet w leczeniu raka endometrium
• We wczesnych stadiach, jeśli to możliwe, preferuje się zabieg metodą laparoskopową
• Standardem postępowania chirurgicznego jest całkowite proste wycięcie macicy z jajowodami i jajnikami 
  • w stadium II (pT2) bez zajęcia przymacicz bez radykalnej histerektomii
• Dodatkowa limfadenektomia (LNE) w przypadku¹
• rak endometrioidny low-grade z inwazją mięśniówki >50% z wyjątkiem podtypu molekularnego POLEmut
• niendometrioidny typ raka
• podtyp molekularny TP53mut
• rak endometrioidny high-grade z wyjątkiem podtypu molekularnego POLEmut
• Usunięcie węzłów chłonnych miednicy, podnerkowych i paraaortalnych
  • nie należy wykonywać rutynowego LNE w przypadkach innych niż powyższe, ponieważ nie zwiększa przeżywalności i nie wydłuża czasu do progresji, a niesie za sobą znaczącą liczbę powikłań
• W przypadku zaawansowanego nowotworu błony śluzowej trzonu macicy ewentualne chirurgiczne zmniejszenie masy guza
• Dodatkowa resekcja sieci większej wykonywana w przypadku raka surowiczego i niezróżnicowanego, jako dodatkowy element stagingu

Leczenie uzupełniające

Radioterapia

Brachyterapia dopochwowa

• Zmniejsza ryzyko nawrotu w pochwie
• Kwalifikacja do radioterapii powinna odbywać się po określeniu ryzyka nawrotu - na podstawie typu molekularnego raka, stopnia zróżnicowania histopatologicznego, zajęcia przestrzeni naczyniowo-limfatycznych oraz głębokości nacieku mięśniówki macicy
• Kryteria ryzyka nawrotu:
  • niskie ryzyko
    • stopień FIGO IA, guz endometrioidny low-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją
    • FIGO I,II, III z podtypem molekularnym POLEmut
  • pośrednie ryzyko:
    
    • stopień FIGO IA, guz endometrioidny high-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją
    • FIGO IA, guzy endometrioidne z podtypem molekularnym TP53abn i/lub raki nieendometrioidne bez naciekania błony mięśniowej trzonu macicy oraz z negatywną lub ogniskową angioinwazją
  • pośrednio-wysokie ryzyko:
    • FIGO I typ rak endometrioidny z każdym stopniem zróżnicowania (G) oraz z każdym naciekiem błony mięśniowej trzonu macicy, z pozytywną angioinwazją (LVSI)
    • FIGO IB typ endometrioidny high-grade, niezależnie od obecności LVSI
    • FIGO II rak endometrioidny
  • wysokie ryzyko:
    • wszystkie guzy trzonu macicy z naciekiem błony mięśniowej i obecnością mutacji TP53 niezależnie od stopnia zaawansowania FIGO oraz typu histologicznego raka
    • wszystkie stopnie FIGO raka surowiczego, undifferentiated carcinoma oraz carcinosarcoma z inwazją błony mięśniowej trzonu macicy
    • FIGO III-IVA rak endometrioidny bez choroby resztkowej po zakończeniu leczenia skojarzonego
• Wskazania do radioterapii:
  • w grupie niskiego ryzyka - niezalecana
  • w grupie pośredniego i pośrednio-wysokiego ryzyka - brachyterapia
  • w grupie wysokiego ryzyka - brachyterapia i teleterapia

Pooperacyjna teleradioterapia narządów miednicy

• W grupie wysokiego ryzyka nawrotu:
  • wszystkie guzy trzonu macicy z naciekiem błony mięśniowej i obecnością mutacji TP53 niezależnie od stopnia zaawansowania FIGO oraz typu histologicznego raka
  • wszystkie stopnie FIGO raka surowiczego, undifferentiated carcinoma oraz carcinosarcoma z inwazją błony mięśniowej trzonu macicy
  • FIGO III-IVA rak endometrioidny bez choroby resztkowej po zakończeniu leczenia skojarzonego

Pierwotna terapia radiacyjna jako jedyna metoda leczenia

• W przypadku pacjentek nieoperacyjnych - niewyrażających zgody na zabieg operacyjny lub mających przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego 

Reakcje niepożądane i leczenie wspomagające podczas radioterapii

• Nudności i wymioty
  • leki przeciwwymiotne (antagoniści receptora 5-HT3, neuroleptyki, benzodiazepiny, leki blokujące receptor H1)
• Popromienne zapalenie odbytnicy
  • leczenie miejscowe butyranami
  • nie stosować 5-ASA (kwasu aminosalicylowego)
  • współpraca interdyscyplinarna
• Popromienne zapalenie pęcherza moczowego
  • objawy: dyzuria, zwiększona częstotliwość mikcji, ból
  • wspomagająco: analgezja, spazmoliza, alkalizacja moczu
• Popromienne zapalenie sromu i pochwy
  • może wystąpić do 3 miesięcy po rozpoczęciu terapii radiacyjnej.
  • leczenie wspomagające: dekspantenol, nasiadowe kąpiele rumiankowe, L. acidophilus
• Obrzęk limfatyczny 
  • leczenie: manualny drenaż limfatyczny i terapia uciskowa
• Suchość pochwy
  • leczenie: wspomagające, stosowanie lubrykantów, estrogeny zwykle przeciwwskazane
• Dysfunkcja seksualna
  • informacja i edukacja pacjentek
  • stosowanie lubrykantów, w razie potrzeby rozszerzanie naczyń krwionośnych

Leczenie farmakologiczne

Uzupełniająca terapia progestagenowa

• U pacjentek wymagających leczenia uzupełniającego z ekspresją receptorów progesteronowych (raki endometrioidne low-grade)

Chemoterapia uzupełniająca

• Wskazana jako leczenie uzupełniające w stadium ≥FIGO III
• U pacjentek w zaawansowanych stadiach z wysokim ryzykiem chemoterapia adjuwantowa zmniejsza występowanie odległych przerzutów i wydłuża czas przeżycia wolny od progresji.
• Stosowane schematy leczenia:
  • 2 cykle cisplatyny, a następnie 4 cykle karboplatyny i paklitakselu 

Reakcje niepożądane i leczenie wspomagające podczas chemoterapii^,

• Nudności/wymioty 
  • odpowiednie leki przeciwwymiotne — w zależności od potencjału emetogennego — antagoniści receptora 5-HT3, antagoniści receptora NK, deksametazon
• Biegunka
  • loperamid
• Niedokrwistość
  • w przypadkach twgo wymagających - transfuzje
• Gorączka neutropeniczna
  • możliwa profilaktyka z wykorzystaniem G-CSF w. przypadkach tego wymagających (czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów)
  • ewentualnie profilaktyka antybiotykowa/antywirusowa
  • wczesne i odpowiednie leczenie przeciwzakaźne
• Zmęczenie
  • definiowane jako uporczywe zmęczenie, którego nie można znacząco poprawić poprzez fizyczny odpoczynek/sen
  • nastrój, koncentracja i sprawność fizyczna ulegają pogorszeniu
  • wywołane przez wiele czynników: sam nowotwór, leczenie i związane z nim obciążenia fizyczne i psychiczne
  • leczenie
    • szczegółowa ocena zaangażowanych czynników
    • leczenie modyfikowalnych przyczyn, takich jak np.: 
      • depresja
      • zaburzenia snu
      • niedoczynność tarczycy
      • niedobory witamin
    • umiarkowana aktywność fizyczna
    • wsparcie psychologiczne

Leczenie w przypadku nawrotu

• Jeśli to możliwe, potwierdzenie histologiczne i ponowna ocena stopnia zaawansowania z badaniem histopatologicznym
• Procedura w przypadku izolowanego nawrotu w kikucie pochwy: podejście ukieunkowane na wyleczenie
  • radioterapia 
    • jeśli podczas leczenia pierwotnego nie wykonywano radioterapii: radioterapia z napromienianiem narządów miednicy i brachyterapią
    • stan po brachyterapii: terapia radiacyjna +/- resekcja guza 
    • w przypadku stanu po teleradioterapii narządów miednicy (+/- brachyterapii): czy możliwa jest powtórna radioterapia +/- resekcja guza?
• Inne lokalizacje nawrotów
  • leczenie chirurgiczne
    • w przypadku perspektywy całkowitej resekcji i M0
  • leczenie hormonalne
  • brak korzyści w zakresie przeżywalności według aktualnych danych
  • może być brane pod uwagę w określonych warunkach (raki z dodatnim receptorem hormonalnym, raki o wysokim lub umiarkowanym stopniu zróżnicowania).
  • chemioterapia
    • szczególnie w przypadku nieuleczalnych miejscowo nawrotów
    • w przypadku przerzutów odległych
    • stosowane substancje: leki zawierające platynę, antracykliny, taksany
  • immunoterapia
    • zwykle skojarzenie pembrolizumabu z ievantinibem

Terapia paliatywna

• W razie potrzeby miejscowa radioterapia w przypadku krwawienia lub bólu
• W razie potrzeby paliatywna chemioterapia lub paliatywna terapia hormonalna
• Leczenie wspomagające: 
• ból
• nudności i wymioty
• zaparcia
• niedrożności (przewód pokarmowy, zatrzymanie moczu)
• suchość w jamie ustnej
• kacheksja i odwodnienia
• trudności w oddychaniu
• depresja
• lęk
• majaczenie
• zmęczenie
• Rozważenie leczenia pod kątem zasady najlepszej opieki wspomagającej
• Wsparcie psychospołeczne dla pacjentki i jej krewnych
• Wczesne włączenie specjalisty medycyny paliatywnej do strategii leczenia w przypadku nieuleczalnej choroby

Psychoonkologia

• Opieka psychoonkologiczna nad pacjentkami z nowotworem błony śluzowej trzonu macicy jest zalecana jako integralna część diagnostyki i leczenia onkologicznego
• Wczesne informowanie o możliwości uzyskania stacjonarnego i ambulatoryjnego wsparcia psychoonkologicznego oraz, w razie potrzeby, skierowanie do wykwalifikowanej opieki psychoonkologicznej
• Regularna ocena jakości życia pacjentki podczas leczenia, rehabilitacji i opieki pooperacyjnej, również w celu oceny ewentualnej potrzeby działań psychoonkologicznych
• Regularne rejestrowanie czynników stresu psychospołecznego

Przebieg i rokowanie

Przebieg

• Wyleczenie w wielu przypadkach jest możliwe!
• Nawroty są często zlokalizowane w obrębie miednicy mniejszej
• Częstość występowania nawrotów zależy od grupy ryzyka
  
  • wysokie ryzyko 
    • wszystkie guzy trzonu macicy z naciekiem błony mięśniowej i obecnością mutacji TP53 niezależnie od stopnia zaawansowania FIGO oraz typu histologicznego raka
    • wszystkie stopnie FIGO raka surowiczego, undifferentiated carcinoma oraz carcinosarcoma z inwazją błony mięśniowej trzonu macicy
    • FIGO III-IVA rak endometrioidny bez choroby resztkowej po zakończeniu leczenia skojarzonego
    • wskaźnik nawrotów po leczeniu chirurgicznym: w ok. 35 %
  • pośrednio-wysokie ryzyko
    • FIGO I typ rak endometrioidny z każdym stopniem zróżnicowania (G) oraz z każdym naciekiem błony mięśniowej trzonu macicy, z pozytywną angioinwazją (LVSI)
    • FIGO IB typ endometrioidny high-grade, niezależnie od obecności LVSI
    • FIGO II rak endometrioidny
    • wskaźnik nawrotów po leczeniu chirurgicznym: w ok. 15 %
  • pośrednie ryzyko
    • stopień FIGO IA, guz endometrioidny high-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją
    • FIGO IA, guzy endometrioidne z podtypem molekularnym TP53abn i/lub raki nieendometrioidne bez naciekania błony mięśniowej trzonu macicy oraz z negatywną lub ogniskową angioinwazją
    • wskaźnik nawrotów po leczeniu chirurgicznym ok. 10 %
  • niskie ryzyko
    • stopień FIGO IA, guz endometrioidny low-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją
    • FIGO I,II, III z podtypem molekularnym POLEmut
    • wskaźnik nawrotów po leczeniu chirurgicznym ok. 10 %
• Leczenie mające na celu wyleczenie jest również możliwe w przypadku nawrotu choroby
• Pacjentki leczone wyłącznie chirurgicznie podczas terapii pierwotnej mają dobre rokowanie przy wczesnym leczeniu nawrotów

 Rokowania

• Obecnie prowadzonych jest wiele badań nad czynnikami prognostycznymi na poziomie molekularnym
• Czynniki istotne prognostycznie i terapeutycznie to: 
• stopień zaawansowania nowotworu
• głębokość nacieku mięśniówki macicy
• stan węzłów chłonnych
• histologiczny typ guza
• podtyp molekularny nowotworu
• zajęcie naczyń limfatycznych
• krawędzie resekcji (R0/R1/Rx)
• stopień złośliwości (G1, G2, G3)

Przeżywalność i śmiertelność

• W zależności od rodzaju ryzyka (patrz wyżej)
• Względne 5-letnie przeżycie wynosi ok. 80 %
• Pięcioletnie przeżycie u pacjentek niskiego ryzyka leczonych chirurgicznie: w ok. 90 %
• Pięcioletnie przeżycie w grupie wysokiego ryzyka po leczeniu chirurgicznym: w ok. 50 %

Dalsze postępowanie i nadzór onkologiczny²

• Harmonogram i zakres badań w kontroli zależą od wyjściowego poziomu ryzyka choroby
• Zalecenia ogólne dotyczące kontroli po leczeniu:
  • badania kontrolne po leczeniu (follow-up) w ośrodku onkologicznym przez 5 lat od zakończenia leczenia pierwotnego (lub do progresji choroby)
  • przy utrzymaniu pełnej remisji po okresie 5-letniej obserwacji, pacjentki powinny być kierowane do lekarza POZ i/lub AOS z zaleceniami dalszej kontroli (na ogół corocznej)
  • podczas wizyty kontrolnej w poradni specjalistycznej (najlepiej w poradni ginekologii onkologicznej):
    • każdorazowo wywiad i badanie fizykalne (w tym badanie ginekologiczne z wziernikowaniem pochwy oraz badanie usg ginekologiczne)
    • badania obrazowe (TK, PET-CT, MR) wykonywane według wskazań klinicznych- brak wskazań do wykonywania rutynowych, regularnych badań obrazowych w grupie pacjentek niskiego ryzyka
    • ocena genetycznych czynników ryzyka (o ile nie zostało to wykonane podczas leczenia pierwotnego) na podstawie klasyfikatora molekularnego podtypu raka
      • w przypadku obecności niestabilności mikrosatelitarnej (MSI), potwierdzonej w tkance guza, konsultacja i badania w poradni genetycznej pod kątem obecności zespółu Lyncha
      • w przypadku obecności mutacji BRCA 1/2 – ścisły nadzór również w poradni chorób piersi
    • edukacja pacjentki w kierunku zachowań prozdrowotnych (diety, unikania używek, adekwatnego do wieku i możliwości wysiłku fizycznego i ćwiczeń)
    • leczenie objawowe (farmakologiczne, rehabilitacja uroginekologiczna) objawów ubocznych po przebytym leczeniu onkologicznym
• Zalecenia szczegółowe dotyczące kontroli po leczeniu w zależności od wyjściowego poziomu choroby
  • niskie ryzyko (stopień FIGO IA, guz endometrioidny low-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją; FIGO I,II, III z podtypem molekularnym POLEmut):
    • wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym co 6 miesięcy przez 5 lat
    • rutynowe badania obrazowe celem wykrycia bezobjawowego nawrotu choroby nie są wskazane
  • pośrednie ryzyko (stopień FIGO IA, guz endometrioidny high-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją; FIGO IA, guzy endometrioidne z podtypem molekularnym TP53abn i/lub raki nieendometrioidne bez naciekania błony mięśniowej trzonu macicy oraz z negatywną lub ogniskową angioinwazją):
    • pierwsze 2 lata obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym co 4 miesiące, dodatkowo badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy co rok
    • od 3 do 5 roku obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym co 6 miesięcy, kontrola w ośrodku onkologicznym przez 5 lat, następnie raz do roku w POZ/AOS
  • pośrednio-wysokie ryzyko (FIGO I typ rak endometrioidny z każdym stopniem zróżnicowania (G) oraz z każdym naciekiem błony mięśniowej trzonu macicy, z pozytywną angioinwazją (LVSI); FIGO IB typ endometrioidny high-grade, niezależnie od obecności LVSI; FIGO II rak endometrioidny):
    • pierwsze 2 lata obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym co 4 miesiące przez pierwsze 2 lata, badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy co rok
    • od 3 do 5 roku obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym co 6 miesięcy,  kontrola w ośrodku onkologicznym przez 5 lat, następnie raz do roku w POZ/AOS
  • wysokie ryzyko (wszystkie guzy trzonu macicy z naciekiem błony mięśniowej i obecnością mutacji TP53 niezależnie od stopnia zaawansowania FIGO oraz typu histologicznego raka; wszystkie stopnie FIGO raka surowiczego, undifferentiated carcinoma oraz carcinosarcoma z inwazją błony mięśniowej trzonu macicy; FIGO III-IVA rak endometrioidny bez choroby resztkowej po zakończeniu leczenia skojarzonego):
    • pierwsze 3 lata obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym, USG ginekologicznym i jamy brzusznej oraz oznaczeniem CA-125 co 4 miesiące przez pierwsze 3 lata obserwacji, wymaz cytologiczny z kikuta pochwy oraz badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy co rok
    • od 4 do 5 roku obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym, USG ginekologicznym i jamy brzusznej oraz oznaczeniem CA-125 co 6 miesięcy, wymaz cytologiczny z kikuta pochwy oraz badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy co rok, kontrola w ośrodku onkologicznym przez 5 lat, następnie raz do roku w POZ/AOS

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Terapie nowotworowe, leki
• Skutki uboczne terapii radiacyjnej
• Ból i leczenie bólu 
• Depresja w opiece paliatywnej 

Ilustracje