Rak endometrium

Streszczenie

• Definicja: Nowotwór złośliwy wywodzący się z błony śluzowej endometrium.
• Częstość występowania: PiNajczętszy nowotwór narzątadu najczęstsza postać rakarodnego u kobiet, roczna zapadalność ok. 15 na 100 000 kobiet.
• Objawy: Krwawienie pomenopauzalne (najczęstszy wczesny objaw)., Bból częstolub pojawiaobjawy sięmiejscowego dopieronacieku późniejwskazują na wysokie zaawansowanie kliniczne.
• Obraz kliniczny: We wczesnych stadiach częstochroba dochodziograniczona do rozrostumięśniowki endometrium,trzonu wmacicy. bardziejDalszy zaawansowanychrozwój rakachchoroby dopoprzez inwazjimiejscowe myometrium inaciekanie szyjki macicy, ażi pochwy oraz struktur miednicy mniejszej. Przerzuty do wrastania do sąsiednich narządów (pochwy/odbytnicy). Macica może być powiększona i stwardniała w badaniu palpacyjnym. Możliwe miejscowe przerzuty dolokalnych węzłów chłonnych miednicznych i przerzutyokołoaortalnych. Przerzuty odległe najczęściej do wątroby i płuc. 
• Diagnostyka: Złoty standard: histeroskopia i z wyłyżeczkowanieeczkowaniem frakcyjnejamy macicy.
• Leczenie: ZPodstawą regułypostępowania przedejest wszystkimleczenie chirurgicznie,. aJako leczenie uzupełniające w późniejszychzaawansowanych stadiach, jeśli- touzupełniająca konieczne,brachy/teleradioterapia chemoterapialub adjuwantowa Radioterapiaradiochemioterapia.

Informacje ogólne

Definicja

• Nowotwór błony śluzowej trzonu macicyendometrium to złośliwy nowotwór wywodzący się z błony śluzowej macicy., jest najczęstszym nowotworem narządu rodnego u kobiet
• Większość z nich to gruczolakoraki endometrioidalne (ok. 8085% przypadków)1. Są to hormonowrażliwe- raki typu I2 o znaczniekorzystniejszym lepszych rokowaniach¹.rokowaniu
• Rzadziej mogwystępującym typem są występować gruczolakorakiraki surowicze, jasnokomórkowe lub, mieszane, a także raki mieszaneodróżnicowane/niezróżnicowane, mięsaki i guzy neuroendokrynne. Ta niejednorodna grupa jest określana jako- rak typu II2 zeo znacznie gorszym rokowaniem.rokowaniu
• Ze względu na zdecydowaną przewagę gruczolakoraków endometrioidalnych, niniejszy artykuł odnosi się głównie do tej jednostkigrupy nowotworowej.nowotworów

Analiza stopnia zaawansowania

• Ocena stopnia zaawansowania (według FIGO) opiera się na ocenie przedoperacyjnej i jest decydująca dla dalszego leczenia.
• Po badaniu histologicznym guz jest klasyfikowany według stopnia zróżnicowania jako G1 (wysoko zróżnicowany), G2 (średnio zróżnicowany) lub G3 (nisko zróżnicowany lub niezróżnicowany).
• Podział na stadia zaawansowania według FIGO
  • StadiumFIGO I (Ia-Ib): guz jest ograniczony do trzonu macicy.
    • IaFIGO IA: ograniczonybrak do endometriumnacieku lub naciekanie <50% myometrium></50%>mięśniówki
    • IbFIGO IB: naciekanie ≥50% lub wimięcej myometriumśniówki
    • klasyfikacja TNM: T1a i T1b
  • StadiumFIGO II: naciekanierak zrębunacieka podścielisko szyjki macicy, ale bez rozprzestrzeniania się poza macicę.
    • klasyfikacja TNM: T2
  • StadiumFIGO III (IIIa-IIIc): rozprzestrzenianie się miejscowe i/lub regionalne
  • FIGO IIIA: guz atakujenacieka błonę surowiczą lub przydatki (bezpośredniT3A)
  • FIGO rozsiewIIIB: nacieka pochwę lub przerzuty).
  IIIb: naciekanie pochwyprzymacicza lub przymacicznarządy miednicy - jelito, pęcherz moczowy bez zajęcia śluzówki (bezpośredni rozsiew lub przerzutyT3B)
  • klasyfikacja TNM: T3a i T3b
  • IIIcFIGO IIIC: przerzuty w do regionalnych węzłachów chłonnych miedniczych (IIIc1N1) i/lub paraaortalnych (IIIc2)
  • klasyfikacja TNM: N1 
  • StadiumFIGO IV (IVa-IVb)
    • IVaFIGO IVA: guz nacieka błonęnaciek śluzowąluzówki pęcherza moczowego i/lub odbytnicy. (T4)
    • klasyfikacjaFIGO TNM: T4
    • IVbIVB: przerzuty odległe
    • klasyfikacja TNM:(M1) M1 lub do pozaregionalnych węzłów chłonnych (N2)
• Schemat rozsiewu
  • bezpośrednieredni wrastaniewzrost w dół do szyjki macicy i/lub do przymacicz i jamy brzusznej
  • Może również rozprzestrzeniaćrozprzestrzenianie się przez jajowody do jamy brzusznej.
  • limfogenny rozsiew do węzłów chłonnych miednicy lub paraaortalnych
  • hematogenny rozsiew, najczęściej do wątroby lub płuc

Częstość występowania

• Najczęstsza postać raka jamy brzusznej w krajach uprzemysłowionych i piąta najczęstsza postać raka u kobiet^3-4
• Drugi najczęstszy nowotwór ginekologiczny po raku sutka, najczęstszy nowotwór kobiecego narządu rodnego
• ZależnaRoczny od wieku rocznawskaźnik zapadalnośćci ok.wynosi nowychokoło przypadk14,8/100 000, wspówłczynnik naśmiertelności wynosi 2,5/100  000 kobiet.
• Szczyt zapadalności przypada na 69. rok życia.
• Przed 40. rokiem życia występuje bardzo rzadko i prawie wyłącznie u kobiet z zespołem policystycznych jajników.
• U 90% pacjentek występuje po 50. roku życia5.

Etiologia i patogeneza

CzynnikiPodział ryzyka rozwoju nowotworu błony śluzowej trzonu macicyhistopatologiczny

• wiek
• StosowanieRak preparatów hormonalnych zawierających estrogeny bez ochrony progestagenowej (ryzyko wzrasta wraz z wydłużeniem czasu stosowania)
• progesteron
• Tamoksyfen
• Nadwaga, zespół metaboliczny, cukrzyca⁶ 
• Zaburzenia owulacji, takie jak w przypadku zespołu policystycznych jajników (PCOS)

Patologie

endometrioidny

• W okogruczolakorak powstający na podłożu 80atypowego rozrostu endometrium
• stanowi 85% nowotworprzypadków błonyraka śluzowej trzonu macicy to gruczolakoraki endometrioidalne typu I⁷.
  endometrium 
  • rokowanie najczęściej korzystne
  • cznajczęstościej wczesneu stadiakobiet z hiperestrogenizmem i wysokim wskaźnikiem BMI
  • rozwwykazuje ekspresję receptorójw erstrogenowych i progesteronowych
• Rak surowiczy
  • rak zbudowany z komórek z atypią dużego stopnia
  • powstaje najczęściej na podstawiebazie rozrostupolipa endometrialnego lub atroficznego endometrium (częstou spowodowanegokobiet długotrwałąw stymulacjąwieku estrogenową)pomenopauzalnym
  • stanowi 3-10% raków endometrium
  • większość wykazuje obecność mutacji p53
  • agresywny przebieg, odpowiedzialne za około 40% zgonów w przypadku raka endometrium
• Rak jasnokomórkowy
  • stanowi <5% przypadków raka endometrium
  • wszystkie zaliczane do stopnia zróżnicowania G3
  • agresywny przebieg
• Rak niezróżnicowany (odróżnicowany)
  • złośliwy nowotwór nabłonkowy nie wykazujący cech różnicowania w kierunku żadnej z linii komórkowej
  • częste przypadku mutacji p53 i POLE oraz niestabilności mikrosatelitarnej
  • agresywny przebieg
• Gruczolakorak mieszanokomórkowy
  • zbudowany z dwóch lub więcej podtypów histologicznych raka trzonu, z których przynajmniej jeden z typów ma postać raka jasnokomórkowego lub surowiczego
  • stanowi około 10% przypadków raka endometrium
  • agresywny przebieg
• Mięsakorak
  • nowotwór dwufazowy na którego utkanie składa się komponent miąsakowy oraz rak o wysokim stopniu złośliwości
  • stanowi około 5% przypadków raka endometrium
  • w 90% przypadków wykazuje mutacje p53
  • przebieg agresywny
• Rak płaskonabłonkowy
  • utkanie tworzą atypowe komórki nabłonka płaskiego
  • stanowi <0,5% przypadków raków endometrium
  • rokowanie zależne od stopnia zróżnicowania, w większości zprzypadków dodatnim receptorem hormonalnymniekorzystne
• raczejRak wysokośluzowy typu jelitowego
  • nowotwór o wysokim stopniu zróżnicowanenicowania z komórek cechujących się zdolnością do produkcji śluzu
  • bardzo rzadki typ nowotworu endometrium
  • rokowanie w stadium FIGO I-II względnie dobre
• Gruczolakorak z pozostałości przewodów Wolffa
  • komórki raka wywodzą się z pozostałości śródnercza
  • bardzo rzadki typ nowotworu endometrium
  • nie wykazuje ekspresji receptorów steroidowych, wykazuje ekspresję kalretyniny oraz antygenów CD10 i GATA3
• Gruczolakorak imitujący raka z przewodów Wolffa
  • imituje komórki raka wywodzące się z pozostałości śródnercza
  • nie wykazuje ekspresji receptorów steroidowych
  • bardzo rzadki typ nowotworu endometrium
  • przebieg agresywny

Hiperplazje

Dwustopniowa klasyfikacja według Bokhmana

• typ I - rak (gruczolakorak) endometrioidny, 80-90% wszystkich przypadków raka edometrium
• typ II - rak nieendometrioidny (raki surowicze,  raki jasnokomórkowe, mięsakoraki, raki odróżnicowane i niezróżnicowane)

Podział według podtypu molekularnego

• Molekularna klasyfikacja raków endometrium została wprowadzona w 2013 roku i zakłada podział na 4 główne podtypy molekularne, co pozwala na dokładniejszą ocenę rokowania i odpowiedzi na leczenie
  • podtyp molekularny POLE
  • podtyp molekularny TP53-mutated
  • podtyp molekularny MMRD/MSI-h
  • niespecyficzny podtyp molekularny NSMP

Rozrost endomentrium

• Rozrost endometrium bez atypii => łagodny, ryzyko zezłośliwienia ≤1%
• Rozrost endometrium z atypią => wymaga leczenia, ryzyko zezłośliwienia ≥30%
• uwaga: rak typu IIsurowiczy może rozwinąć się wtórnie do zaniku endometrium.

Patogeneza

• Endometrium ulega modyfikacjom strukturalnym i zmianom wna wyspecjalizowanychpoziomie komórkachrkowym w odpowiedzi na wahania estrogenu i progesteronu podczas cyklu miesiączkowego.
• Długotrwała, ciągła ekspozycja na estrogenestrogeny prowadzi do niekontrolowanego rozrostu endometrium, co zwiększa ryzyko rozwoju atypowego rozrostu i ostatecznie nowotworu błony śluzowej trzonu macicy typu I.
• Czynniki genetyczne również odgrywają pewną rolę w tym procesie1.

Czynniki predysponujące

• • uU ponad 50% kobiet z nowotworem błony śluzowej trzonu macicy8-9
   identyfikowalne czynniki predysponujące
  • Uu kobiet w okresie przed menopauzą nadwaga i otyłość prowadzi do rozwoju insulinooporności, zwiększonej produkcji androgenów w jajnikach, braku owulacji i przewlekłego niedoboru progesteronu.
  • Uu kobiet po menopauzie nadwaga i otyłość prowadzi do zwiększonego stężenia estrogenów wynikającego z konwersji androgenów, a w konsekwencji do zwiększonej ekspozycji na estrogeny.
  • BMI >25 podwaja, a BMI >30 potraja ryzyko zachorowania na nowotwór błony śluzowej trzonu macicy1.
  • Niska liczba ciąż10
  • Późna menopauza, wczesne rozpoczęcie miesiączkowania
  • Zespół policystycznych jajników (PCOS)
  • Guzy jajników wytwarzające estrogenestrogeny (guzy komórek ziarnistych)
  • Długotrwałe stosowanie estrogenów bez substytucji progestagenów po menopauzie
    • Zwizwiększone ryzyko nadal istnieje przez ok. 10 lat po odstawieniu hormonów.
  • NieproporcjonalnieZwiększona częstestość występowaniepowania u kobiet z rakiem piersi11, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i chorobami sercowo-naczyniowymi
  • Długotrwałe leczenie tamoksyfenem (trzykrotnie zwiększa ryzyko ¹².)

  Czynniki ochronne

  • Stosowanie zdwuskłożonychadnikowych doustnych środków antykoncepcyjnych13
  • palenieWkładka tytoniu¹⁴
  • Spirala (IUCD)wewnątrzmaciczna
  • Aktywność fizyczna
  • Późna pierwsza miesiączka
  • Ciąża6

  ICD-10

  • C54 Nowotwór złośliwy trzonu macicy
    • C54.0 Cieśń macicy
    • C54.1 Błona śluzowa macicy
    • C54.2 Mięśniówka macicy
    • C54.3 Dno macicy
    • C54.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie trzonu macicy
    • C54.9 Trzon macicy, nieokreślone
  • C55 Nowotwór złośliwy nieokreślonej części macicy

  Diagnostyka

  Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie pona histopatologicznympodstawie przetworzeniubadania wyskrobinhistopatologicznego materiału pobranego w trakcie biopsji celowanej endometrium lub próbki,materiału pobranejz wzabiegu czasiełyżeczkowania operacjilub materiału pooperacyjnego
  • W razie potrzeby śródoperacyjna szybka diagnostyka skrawkówhistopatologiczna w celu określenia głębokości inwazji i ustalenia dalszegozakresu postępowanialeczenia chirurgicznego

  Różnicowanie

  • Mięśniaki
  • Rak szyjki macicy z wrastaniem doinwazją endometrium
  • Rozrost endometrium z atypią
  • Guzy trofoblastyczne
  • Rak jajnika lub jajowodu z przerzutami do endometrium
  • Dysfunkcyjne krwawienie maciczne
  • Zakażenia
  • Mięsak macicy

  Wywiad lekarski

  • Nieprawidłowe krwawienie z pochwydróg rodnych - objaw wiodący u ok. 90% kobiet15-16
  • Rzadko ropniak macicy
  • Późne objawy
    • ból 
    • uciskobjawy nacieku na sąsiednichsiednie narządówdy
    • kacheksja
    • Zakrzepicazakrzepica
    • powikłania spowodowane przerzutami odległymi

  Badanie fizykalne

  • Badanie fizykalne (podejrzane wynikiobjawy badańw trakcie badania jamy brzusznej/podejrzane węzły chłonne?)
  • MożliweOdchylenia wartościw laboratoryjnewynikach badań laboratoryjnych (wykluczenieniedokrwistość krwawieniawtórna związanegodo z Hbkrwawień, czynność wątroby i nerek)
  • Oznaczanie markerów nowotworowych w ramach podstawowej diagnostyki nie ma zastosowania.

  Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku krwawień występujących w okresie po menopauzie i zaburzenieprawidłowych krwawień krwawienia przed menopauzą: konieczna konsultacja z ginekologiem (obecnie w Polsce nie jest wymagane skierowanie pacjentki do ginekologa w celu dalszejrejestracji diagnostykido poradni ginekologicznej)

  Diagnostyka u ginekologaw poradni ginekologicznej

  Badanie ginekologiczne

  • Oglądanie/palpacjaW badaniu ręcznym i wziernikowaniem w większości przypadków bez zmianodchyleń
  • W pojedynczych przypadkach tkanka nowotworowa jest widoczna w szyjce macicy/pochwie, jeśli naciek jest rozległy

  Ultrasonografia przezpochwowa

  • Ocena endometrium i myometrium  

  cytologiaCytologia szyjki macicy

  • Prawidłowy wynik cytologii nie wyklucza nowotworu błony śluzowej trzonu macicy, wyniki patologiczne wskazują natomiast na zaawansowaną chorobę17.

  Pipelle/Tao-Brush

  • Zgodnie z aktualnymi danymi, dobra wartość informacyjna (porównywalna z histeroskopią), ale z ograniczeniami^18-20:
    • Pipelle wykrywa zmiany ogniskowe tylko przez przypadek.
    • obie procedury w pewnych okolicznościach niewykonalne w przypadku nieródek
     

  Histeroskopia i z wyłyżeczkowanieeczkowaniem frakcyjne lub biopsją celowaną

  • Z późniejszą oceną histopatologiczną wyskrobinpobranego materiału

  Diagnostyka obrazowa nowotworu błony śluzowej trzonu macicy

  • Całą sekcję oparto na tym źródle literaturowym.
  • Diagnostyka obrazowa uzupełnia chirurgiczną ocenę stopnia zaawansowania o ważne dodatkowe informacje, ale jak dotąd żadna z poniższych metod nie może jej zastąpić chirurgicznej oceny stopnia zaawansowania²¹.

  RTG klatki piersiowej

  • Wydolność krążeniowo-oddechowa przed operacją
  • WskazujeWykrycie naewentualnych możliwe przerzutyprzerzutów do płuc

  USG jamy brzusznej

  • Wykluczenie zastoju moczu

  USG przezpochwowe

  • Powinno być wykonywane w przypadku histologicznie potwierdzonego nowotworu błony śluzowej trzonu macicy w celu oceny grubości myometrium i wykluczenia naciekania szyjki macicy.

  RM²¹MRI

  • Przy ograniczonej możliwości oceny ultrasonografii przezpochwowej
  • Do oceny naciekania mięśniówki macicy
  • Do oceny naciekania zrębupodścieliska szyjki macicy, zwłaszcza przed planowaną pierwotną radioterapią/chemoterapią
  • Do oceny węzłów chłonnych lokalnych/biodrowych/paraaortalnychokołoaortalnych 
  • Dodatkowe informacje dotyczące planowania operacjileczenia operacyjnego

  Tomografia komputerowa z kontrastem lub PET-CT21

  • Do wykrywania przerzutów odległych 
  • Do planowania dalszego postępowania terapeutycznego

  Badania przesiewowe

  • Na podstawie obecnie dostępnych danych nie ma dowodów na to, że badania przesiewowe u bezobjawowych kobiet bez czynników ryzyka mogą zmniejszyć śmiertelność swoistąz dlapowodu choroby.nowotworu Wtrzonu macicy, w związku z tym nie zaleca się wykonywania przesiewowej ultrasonografii przezpochwowej.
  • To samo dotyczy bezobjawowych kobiet z czynnikami ryzyka (nadwaga, cukrzyca, zespół Lyncha, stosowanie tamoksyfenu) — tutajw tych przypadkach również nie ma wskazaniawskazań do badań przesiewowych.

  Wczesne wykrywanie 

  • objawObjaw główny: nieprawidłowe krwawienie z jamy macicy przed menopauzą lub wystąpienie krwawienia po menopauzie

  Kobiety przed menopauzą

  • Wyjaśnienie za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego, cytologii, czynników ryzyka?
  • Początkowa próba leczenia zachowawczego, jeśli:
  • krwawienie nieistotne hemodynamicznie
  • grubość endometrium <20 mm, jednorodne></20>
  • BMI <30></30>
  • cytologia bez zmian
  • Histeroskopia i wyłyżeczkowanie frakcyjne (złoty standard), jeśli:
    • endometrium >20 mm, niejednorodne
    • BMI >30
    • cukrzyca, zespół Lyncha
    • wątpliwy wynik cytologii
    • uporczywe krwawienia

  Kobiety po menopauzie 

  • Wyjaśnienie za pomocą badania przedmiotowego, ultrasonograficznego badania przezpochwowego, cytologii
  • Algorytm leczenia 
    • Endometrium ≤30 mm do <50 mm, jednorodne, nieogniskowe: tao-brush lub pipelle>
      • Jeśli endometrium <30 mm, gładkie, jednorodne, odczekać i w razie potrzeby skontrolować za 3 miesiące.></30>
      </50>
    • Endometrium >30 mm, niejednorodne, niewyraźnie odgraniczone, ogniskowe: histeroskopia/wyłyżeczkowanie

  Leczenie

  Ogólne informacje o leczeniu

  • KoncepcjaStrategia leczenia jest określana na podstawie stadium zaawansowania klinicznego choroby. 
  • Ostateczna klasyfikacja stopnia zaawansowania opiera się na wynikach operacji.
  • Podstawowym sposobem leczenia jest zwykle zabieg chirurgiczny.
  • W większości przypadków postępowanie mające na celu wyleczenie

  Postępowanie na etapach poprzedzających

  Hiperplazja bez atypii

  • Podejście zachowawcze, obserwacja/regularne kontrole
    • ryzyko zezłośliwienia 1%22

  Hiperplazja z atypią

  • Kobiety po menopauzie i kobiety przed menopauzą nieplanujące kolejnych dzieci: histerektomia i jeśli to konieczne wycięcie przydatków
    • ryzyko zezłośliwienia do 30%
    • rak inwazyjny nawet w 60% próbek po histerektomii23
    • wyleczenie w 99% przypadków
  • Kobiety pragnące mieć dzieci — leczenie zachowawcze progestagenami jest możliwe pod następującymi warunkami:
  • szczegółowe wyjaśnienie postępowania i wiążącego się z nim ryzyka
  • histologia wykonana przez doświadczonych patologów po celowanej biopsji/wyłyżeczkowaniu
  • obecność dobrze zróżnicowanego (G1), wczesnego gruczolakoraka endometrioidalnego (pT1a) z dodatnim wynikiem testubadania w kierunku ekspresji receptora progesteronu
  • laparoskopia z ultrasonograficznym badaniem przezpochwowym lub RM w celu oceny zajęcia jajników i/lub mięśniówki macicy
  • ścisłe monitorowanie z biopsjami co sześć6 miesięcy
  • Ddążyćenie do zajścia w ciążę, jeśli to możliwe, niezwłocznie po uzyskaniu całkowitej remisji.
  • po zakończonej ciąży - histerektomia i jeśli to konieczne, salpingektomia/wycięcieresekcja jajników

   Leczenie nowotworu błony śluzowej trzonu macicy

   Leczenie chirurgiczne

  • Ma najwyższy priorytet w leczeniu raka endometrium.
  • We wczesnych stadiach, jeśli to możliwe, preferuje się zabieg laparoskopowy²⁴metodą laparoskopową
  • (Radykalna)Standardem histerektomiapostępowania ichirurgicznego obustronnejest całkowite proste wycięcie przydatków macicy z jajowodami i jajnikami 
    • w stadium II (pT2) bez zajęcia przymacicz bez radykalnej histerektomii25
  • Dodatkowa limfadenektomia (LNE) w przypadku¹
  • podejrzanegorak wendometrioidny low-grade z inwazją mięśniówki >50% zła chłonnegowyjątkiem podtypu molekularnego POLEmut
  • przerzutówniendometrioidny dotyp węzłów chłonnych (N1–N3), jeśli w ten sposób możliwe jest makroskopowe uwolnienie od guzówraka
  • niskopodtyp zróżnicowanegomolekularny nowotworu błony śluzowej trzonu macicy typu I (G2/G3)TP53mut
  • zaawansowanychrak stadiówendometrioidny miejscowychhigh-grade typuz Iwyjątkiem (odpodtypu pT2)
  • zawszemolekularnego w przypadku raka typu II i rakowiakomięsaka
  • zajęcia naczyń limfatycznychPOLEmut
  • Usunięcie węzłów chłonnych miednicy, podnerkowych i paraaortalnych
    • Nienie należy wykonywać rutynowego LNE w przypadkuprzypadkach wysokoinnych zróniżnicowanych rakówpowyższe, typuponieważ Inie wzwiększa stadiumprzeżywalności I.i nie wydłuża czasu do progresji, a niesie za sobą znaczącą liczbę powikłań
  • W przypadku zaawansowanego nowotworu błony śluzowej trzonu macicy ewentualne chirurgiczne zmniejszenie masy guza
  • Dodatkowa omentektomiaresekcja sieci większej wykonywana w przypadku raka typusurowiczego IIi niezróżnicowanego, jako dodatkowy element stagingu

  Leczenie uzupełniające

  Radioterapia

  Brachyterapia dopochwowa

  • Zmniejsza ryzyko nawrotu w pochwie.
  • MożKwalifikacja do radioterapii powinna odbywać się po określeniu ryzyka nawrotu - na wykonać już w stadium I w przypadku rakapodstawie typu Imolekularnego —raka, alestopnia tylkozróżnicowania whistopatologicznego, przypadkuzajęcia czynnikprzestrzeni naczyniowo-limfatycznych oraz głębokości nacieku mięśniówwki ryzyka^26-27.macicy
  • PowinnaKryteria byćryzyka wykonana przy następujących kryteriachnawrotu:
    • słaboniskie zróżnicowany rak typu Iryzyko
      • pT1bstopień pNX/0FIGO G1/G2IA, iguz pT1aendometrioidny NX/0low-grade, G3z negatywną lub ogniskową angioinwazją
      • FIGO I,II, III z podtypem molekularnym POLEmut
    • bardziejpośrednie zaawansowane miejscowo stadia typu Iryzyko:
      
      • pT1bstopień NXFIGO G3 i pT2IA, pNXguz endometrioidny high-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją
      • tutajFIGO alternatywnieIA, możliwaguzy jestendometrioidne równieżz przezskórnapodtypem radioterapiamolekularnym TP53abn i/lub raki nieendometrioidne bez naciekania błony mięśniowej trzonu macicy oraz z negatywną lub ogniskową angioinwazją
    • stan po wycięciu węzłów chłonnych   
    • Jeśli istnieje rednio-wysokie podejrzenie zajęcia naczyń chłonnychryzyko:
      • ZamiastFIGO brachyterapiiI dopochwowejtyp morak endometrioidny z każnadym tutajstopniem rzrównieżnicowania przeprowadzić(G) przezskórnoraz z każdym naciekiem błony mięśniowej trzonu macicy, z pozytywną radioterapiangioinwazją (LVSI)
      • FIGO IB typ endometrioidny high-grade, niezależnie od obecności LVSI
      • FIGO II rak endometrioidny
    • wysokie ryzyko:
      • wszystkie guzy trzonu macicy z naciekiem błony mięśniowej narzi obecnościądów miednicy.mutacji TP53 niezależnie od stopnia zaawansowania FIGO oraz typu histologicznego raka
      • wszystkie stopnie FIGO raka surowiczego, undifferentiated carcinoma oraz carcinosarcoma z inwazją błony mięśniowej trzonu macicy
      • FIGO III-IVA rak endometrioidny bez choroby resztkowej po zakończeniu leczenia skojarzonego
  • JakoWskazania wzmocnieniedo radioterapii:
    • w przypadkugrupie niskiego ryzyka - niezalecana
    • w grupie pośredniego i pośrednio-wysokiego ryzyka - brachyterapia
    • w grupie wysokiego ryzyka nawrotu- wbrachyterapia pochwiei w uzupełnieniu do zewnętrznej radioterapii narządów miednicyteleterapia
    • Zalecana w przypadku raka typu II — możliwa już od stadium Ia

  Pooperacyjna radioterapia zewnętrznateleradioterapia narządów miednicy

  • StadiumW III-IVagrupie (zajęciewysokiego ryzyka nawrotu:
    • wszystkie guzy trzonu macicy z naciekiem błony surowiczej,mięśniowej przydatków,i pochwy,obecnością pęcherza,mutacji odbytnicy)TP53 niezależnie od stopnia zaawansowania FIGO oraz typu histologicznego raka
    • Rakwszystkie typustopnie II od pT1b — analogicznie do nisko zróżnicowanegoFIGO raka typusurowiczego, Iundifferentiated carcinoma oraz carcinosarcoma z inwazją błony mięśniowej trzonu macicy
    • FIGO III-IVA rak endometrioidny bez choroby resztkowej po zakończeniu leczenia skojarzonego

  Pierwotna terapia radiacyjna jako jedyna metoda leczenia

  • W przypadku pacjentek nieoperacyjnych internistycznie- niewyrażających zgody na zabieg operacyjny lub mających przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego 

  Reakcje niepożądane i leczenie wspomagające podczas terapii radiacyjnej^,radioterapii

  • Nudności i wymioty
    • leki przeciwwymiotne (antagoniści receptora 5-HT3, neuroleptyki, benzodiazepiny, leki blokujące receptor H1)
  • Popromienne zapalenie odbytnicy
    • Terapia: leczenie miejscowe butyranami
    • nie stosować 5-ASA (kwasu aminosalicylowego)
    • współpraca interdyscyplinarna
  • Popromienne zapalenie pęcherza moczowego
    • objawy: dyzuria, zwiększona częstotliwość mikcji, ból
    • Terapia: wspomagająco: analgezja, spazmoliza, alkalizacja moczu
  • Popromienne zapalenie sromu i pochwy
    • Momoże wystąpić do 3 miesięcy po rozpoczęciu terapii radiacyjnej.
    • Terapialeczenie wspomagające: dekspantenol, nasiadowe kąpiele rumiankowe, L. acidophilus
  • Obrzęk limfatyczny 
    • Terapialeczenie: manualny drenaż limfatyczny i terapia uciskowa
  • Suchość pochwy
    • Terapialeczenie: wspomagające, stosowanie lubrykantów, estrogeny tylkozwykle w wyjątkowych przypadkachprzeciwwskazane
  • Dysfunkcja seksualna
    • informacja i edukacja pacjentek
    • stosowanie lubrykantów, w razie potrzeby rozszerzanie naczyń krwionośnych

  Leczenie farmakologiczne

  AdjuwantowaUzupełniająca terapia progestagenowa

  • Przeciwwskazana²⁸.U pacjentek wymagających leczenia uzupełniającego z ekspresją receptorów progesteronowych (raki endometrioidne low-grade)

  Chemoterapia adjuwantowa²⁹uzupełniająca

  • PacjentkiWskazana zjako wczesnymleczenie uzupełniające w stadium raka≥FIGO typu I nie odnoszą korzyści z chemoterapii³⁰.III
  • U pacjentek w zaawansowanych stadiach z wysokim ryzykiem chemoterapia adjuwantowa zmniejsza występowanie odległych przerzutów i wydłuża czas przeżycia wolny od progresji31.
  • PacjentkiStosowane odnosząschematy korzyści z chemoterapii, jeśli spełniają następujące kryterialeczenia:
  • zaawansowany2 (stadiumcykle IIIcisplatyny, a następnie 4 cykle karboplatyny i IV) lub nisko zróżnicowany (G3) rak typu I
  • rak typu II, tu ewentualnie nawet we wczesnym stadium
  • w przypadku występowania przerzutów do węzłów chłonnychpaklitakselu 
  • w przypadku odległych przerzutów (jeśli to możliwe, chirurgiczny makroskopowy brak guza lub <2 cm guza resztkowego)></2>
  • stosowane substancje: karboplatyna i paklitaksel
  • Skuteczne okazały się w szczególności substancje zawierające platynę.

Reakcje niepożądane i leczenie wspomagające podczas chemoterapii^,

• Nudności/wymioty 
  • odpowiednie leki przeciwwymiotne — w zależności od potencjału emetogennego — antagoniści receptora 5-HT3, antagoniści receptora NK, deksametazon
• Biegunka
  • loperamid
• Niedokrwistość
  • Możliwew Leczenieprzypadkach zatwgo pomocwymagających transfuzji- transfuzje
• Gorączka neutropeniczna
  • Momożliwa profilaktyka z użyciemwykorzystaniem G-CSF w. przypadkach tego wymagających (czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów)
  • Ewentualnieewentualnie profilaktyka antybiotykowa/antywirusowa
  • wczesne i odpowiednie leczenie przeciwzakaźne, ryzyko sepsy
• Zmęczenie32
  • Definiowanedefiniowane jako uporczywe zmęczenie, którego nie można znacząco poprawić poprzez fizyczny odpoczynek/sen.
  • Nastrnastrój, koncentracja i sprawność fizyczna ulegają pogorszeniu.
  • Wywowywołane przez wiele czynników: sam nowotwór, konieczne leczenie i związane z nim obciążenia fizyczne i psychiczne
  • leczenie
    • Szczegszczegółowa ocena zaangażowanych czynników
    • Leczenieleczenie uleczalnychmodyfikowalnych przyczyn, takich jak np.: 
      • depresja
      • zaburzenia snu
      • niedoczynność tarczycy
      • niedobory witamin
    • umiarkowana aktywność fizyczna
    • Wsparciewsparcie psychologiczne

Leczenie w przypadku nawrotu

• Jeśli to możliwe, potwierdzenie histologiczne i nowaponowna ocena stopnia zaawansowania z obrazowaniembadaniem sekcyjnymhistopatologicznym
• Procedura w przypadku izolowanego nawrotu w kikucie pochwy: podejście lecznicze³³!ukieunkowane na wyleczenie
  • Radioterapiaradioterapia 
    • Jejeśli podczas leczenia pierwotnego nie wykonywano radioterapii: radioterapia z napromienianiem narządów miednicy i brachyterapią
    • stan po brachyterapii: terapia radiacyjna +/- resekcja guza 
    • w przypadku stanu po zewnętrznej radioterapiiteleradioterapii narządów miednicy (+/- brachyterapii): czy możliwa jest powtórna radioterapia +/- resekcja guza?
• Inne lokalizacje nawrotów
  • leczenie chirurgiczne
    • w przypadku perspektywy całkowitej resekcji i M0
  • Leczenieleczenie endokrynnehormonalne
  • brak korzyści w zakresie przeżywalności według aktualnych danych
  • Momoże być brane pod uwagę w określonych warunkach (raki z dodatnim receptorem hormonalnym, raki o wysokim lub umiarkowanym stopniu zróżnicowania).
  • Chemioterapiachemioterapia
    • szczególnie w przypadku nieuleczalnych miejscowo nawrotów
    • w przypadku przerzutów odległych
    • stosowane substancje: leki zawierające platynę, antracykliny, taksany
  • Terapia immunologiczna^34-35immunoterapia
    • Obecniezwykle naskojarzenie etapiepembrolizumabu badańz klinicznych, ale należy się spodziewać, że w przyszłości tzw. terapie celowane będą odgrywać coraz większą rolę.ievantinibem

Terapia paliatywna

• W razie potrzeby miejscowa radioterapia w przypadku krwawienia lub bólu
• W razie potrzeby paliatywna chemioterapia lub paliatywna terapia hormonalna
• Leczenie wspomagające: 
• Bbólel
• Nudnonudności i wymioty
• zaparcia
• niedrożności (przewód o charakterzepokarmowy, złośliwymzatrzymanie moczu)
• Suchosuchość w jamie ustnej
• kacheksja i odwodnienia
• trudności w oddychaniu
• Depresjadepresja
• Llęk
• majaczenie
• Zmzmęczenie)
• Rozważenie leczenia pod kątem zasady najlepszej opieki wspomagającej
• Wsparcie psychospołeczne dla pacjentki i jej krewnych
• Wczesne włączenie specjalisty medycyny paliatywnej do koncepcjistrategii leczenia w przypadku nieuleczalnej choroby

Psychoonkologia

• Opieka psychoonkologiczna nad pacjentkami z nowotworem błony śluzowej trzonu macicy jest zalecana jako integralna część diagnostyki i leczenia onkologicznego.
• Wczesne informowanie o możliwości uzyskania stacjonarnego i ambulatoryjnego wsparcia psychoonkologicznego oraz, w razie potrzeby, skierowanie do wykwalifikowanej opieki psychoonkologicznej
• Regularna ocena jakości życia pacjentki podczas leczenia, rehabilitacji i opieki pooperacyjnej, również w celu oceny ewentualnej potrzeby działań psychoonkologicznych.
• Regularne rejestrowanie czynników stresu psychospołecznego

Przebieg i rokowanie

Przebieg

• Wyleczenie w wielu przypadkach jest możliwe!
• Nawroty są często zlokalizowane w obrębie miednicy mniejszej.
• Częstość występowania nawrotów zależy od grupy ryzyka36-37
  .
  • wysokie ryzyko 
    • rakwszystkie niskozróżnicowanyguzy (G3)trzonu typumacicy Iz wnaciekiem stadium II wedbług FIGO (naciekanieony mięśniówkiniowej macicyi >50%)obecnością mutacji TP53 niezależnie od stopnia zaawansowania FIGO oraz typu histologicznego raka
    • stadiumwszystkie III wedługstopnie FIGO raka surowiczego, undifferentiated carcinoma oraz carcinosarcoma z inwazją błony mięśniowej trzonu macicy
    • FIGO III-IVA rak typuendometrioidny II
    • występowaniebez przerzutówchoroby doresztkowej węzłówpo chłonnychzakończeniu leczenia skojarzonego
    • wskaźnik nawrotów po leczeniu chirurgicznym: w ok. 35 %38
  • Wysokie — pośrednierednio-wysokie ryzyko
    • rak typuFIGO I G3typ irak naciekanieendometrioidny z każdym stopniem zróżnicowania (G) oraz z każdym naciekiem błony mięśniówkiniowej trzonu macicy, <50%></50%>z pozytywną angioinwazją (LVSI)
    • rakFIGO typuIB Ityp G1/G2endometrioidny high-grade, naciekanieniezależnie mięśniówki macicy 50% iod obecnośćci przerzutówLVSI
    • FIGO doII węzłówrak chłonnychendometrioidny
    • wskaźnik nawrotów po leczeniu chirurgicznym: w ok. 15 %
  • Niskie — pośrednie ryzyko
    • rakstopień typuFIGO IIA, G1/G2guz endometrioidny high-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją
    • FIGO IA, guzy endometrioidne z podtypem molekularnym TP53abn i/lub naciekanieraki nieendometrioidne bez naciekania błony mięśniówkiniowej trzonu macicy >50%oraz z negatywną lub ogniskową angioinwazją
    • wskaźnik nawrotów po leczeniu chirurgicznym ok. 10 %38
  • niskie ryzyko
    • rakstopień typuFIGO IA, guz endometrioidny low-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją
    • FIGO I,II, G1/G2III iz naciekaniepodtypem mięśniówkimolekularnym macicy <50%></50%>POLEmut
    • wskaźnik nawrotów po leczeniu chirurgicznym ok. 10 %38
• Leczenie mające na celu wyleczenie jest również możliwe w przypadku nawrotu choroby.
• Pacjentki leczone wyłącznie chirurgicznie podczas terapii pierwotnej mają dobre rokowanie przy wczesnym leczeniu nawrotów.

 Rokowania

• Obecnie prowadzonych jest wiele badań nad czynnikami prognostycznymi na poziomie molekularnym.
• Nie ma spójnych danych
• Czynniki istotne prognostycznie i terapeutycznie to: 
• stopień zaawansowania nowotworu
• głębokość nacieku mięśniówki macicy
• stan węzłów chłonnych
• histologiczny typ guza
• podtyp molekularny nowotworu
• zajęcie naczyń limfatycznych
• krawędzie resekcji (R0/R1/Rx)
• stopień złośliwości (G1, G2, G3)

Przeżywalność i śmiertelność

• W zależności od rodzaju ryzyka (patrz wyżej)
• Względne 5-letnie przeżycie (Five-Yearwynosi OS) w Niemczech: w ok. 80 %
• Pięcioletnie OSprzeżycie u pacjentek niskiego ryzyka leczonych chirurgicznie: w ok. 90 %36
• Pięcioletnie OSprzeżycie w grupie wysokiego ryzyka po leczeniu chirurgicznym: w ok. 50 %36

Dalsze postępowanie i nadzór onkologiczny²

• ZgodnieHarmonogram zi aktualnymizakres danymi,badań regularnaw obserwacjakontroli niezależą poprawiaod przeżywalnowyjści.ciowego poziomu ryzyka choroby
• KontrolaZalecenia coogólne 3–6dotyczące miesięcy przez pierwsze 2–3 latakontroli po terapii pierwotnej
leczeniu:
• Następniebadania dokontrolne po leczeniu (follow-up) w ośrodku onkologicznym przez 5 lat cood 6zakończenia miesięcyleczenia pierwotnego (lub do progresji choroby)
• Uwaga:przy Wutrzymaniu przypadkupełnej wczesnegoremisji wykryciapo miejscowychokresie nawrotów5-letniej postępowanieobserwacji, nakierowanepacjentki jestpowinny być kierowane do lekarza POZ i/lub AOS z zaleceniami dalszej kontroli (na wyleczenie!ogół corocznej)
• Częstepodczas występowaniewizyty nawrotókontrolnej w pozaporadni opiekąspecjalistycznej kontrolną
• Badanie(najlepiej kontrolnew obejmujeporadni ginekologii onkologicznej):
  • każdorazowo wywiad i badanie wziernikiemfizykalne (w tym badanie ginekologiczne z wziernikowaniem pochwy oraz badanie usg ginekologiczne)
  • Badaniebadania przezpochwoweobrazowe i(TK, przezodbytnicze
  • EwentualniePET-CT, USG
  • DalszaMR) diagnostykawykonywane obrazowawedług jestwskazań koniecznaklinicznych- tylkobrak uwskazań pacjentekdo zwykonywania objawami.
  • Wrutynowych, czasieregularnych badań kontrolnychobrazowych należyw poruszyćgrupie następującepacjentek tematy:niskiego ryzyka
  • ocena genetycznych czynników ryzyka (o ile nie zostało to wykonane podczas leczenia pierwotnego) na podstawie klasyfikatora molekularnego podtypu raka
    • tymczasowew przypadku obecności niestabilności mikrosatelitarnej (MSI), potwierdzonej w tkance guza, konsultacja i dbadania w poradni genetycznej pod kątem obecności zespóługoterminoweu skutkiLyncha
    • w chorobyprzypadku obecności mutacji BRCA 1/2 – ścisły nadzór również w poradni chorób piersi
  • edukacja pacjentki w kierunku zachowań prozdrowotnych (diety, unikania używek, adekwatnego do wieku i leczeniamożliwości wysiłku fizycznego i ćwiczeń)
  • opcjeleczenie leczeniaobjawowe psychoonkologicznego/psychoterapeutycznego
  • seksualność(farmakologiczne, irehabilitacja sytuacjauroginekologiczna) objawów związku
  • jakościubocznych życiapo przebytym leczeniu onkologicznym
• UtrataZalecenia masyszczegółowe ciała,dotyczące ból i krwawienie z pochwy mogą wskazywać na nawrót, który zwykle występuje w ciągu pierwszych 3 latkontroli po leczeniu pierwotnym¹.w zależności od wyjściowego poziomu choroby
  • niskie ryzyko (stopień FIGO IA, guz endometrioidny low-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją; FIGO I,II, III z podtypem molekularnym POLEmut):
    • wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym co 6 miesięcy przez 5 lat
    • rutynowe badania obrazowe celem wykrycia bezobjawowego nawrotu choroby nie są wskazane
  • pośrednie ryzyko (stopień FIGO IA, guz endometrioidny high-grade, z negatywną lub ogniskową angioinwazją; FIGO IA, guzy endometrioidne z podtypem molekularnym TP53abn i/lub raki nieendometrioidne bez naciekania błony mięśniowej trzonu macicy oraz z negatywną lub ogniskową angioinwazją):
    • pierwsze 2 lata obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym co 4 miesiące, dodatkowo badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy co rok
    • od 3 do 5 roku obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym co 6 miesięcy, kontrola w ośrodku onkologicznym przez 5 lat, następnie raz do roku w POZ/AOS
  • pośrednio-wysokie ryzyko (FIGO I typ rak endometrioidny z każdym stopniem zróżnicowania (G) oraz z każdym naciekiem błony mięśniowej trzonu macicy, z pozytywną angioinwazją (LVSI); FIGO IB typ endometrioidny high-grade, niezależnie od obecności LVSI; FIGO II rak endometrioidny):
    • pierwsze 2 lata obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym co 4 miesiące przez pierwsze 2 lata, badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy co rok
    • od 3 do 5 roku obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym co 6 miesięcy,  kontrola w ośrodku onkologicznym przez 5 lat, następnie raz do roku w POZ/AOS
  • wysokie ryzyko (wszystkie guzy trzonu macicy z naciekiem błony mięśniowej i obecnością mutacji TP53 niezależnie od stopnia zaawansowania FIGO oraz typu histologicznego raka; wszystkie stopnie FIGO raka surowiczego, undifferentiated carcinoma oraz carcinosarcoma z inwazją błony mięśniowej trzonu macicy; FIGO III-IVA rak endometrioidny bez choroby resztkowej po zakończeniu leczenia skojarzonego):
    • pierwsze 3 lata obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym, USG ginekologicznym i jamy brzusznej oraz oznaczeniem CA-125 co 4 miesiące przez pierwsze 3 lata obserwacji, wymaz cytologiczny z kikuta pochwy oraz badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy co rok
    • od 4 do 5 roku obserwacji: wywiad i badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym, USG ginekologicznym i jamy brzusznej oraz oznaczeniem CA-125 co 6 miesięcy, wymaz cytologiczny z kikuta pochwy oraz badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy co rok, kontrola w ośrodku onkologicznym przez 5 lat, następnie raz do roku w POZ/AOS

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Terapie nowotworowe, leki
• Skutki uboczne terapii radiacyjnej
• Ból i leczenie bólu 
• Depresja w opiece paliatywnej 

Ilustracje

C54; C540; C541; C542; C543; C548; C549; C55

rak macicy inny nowotwór złośliwy żeńskich narządów płciowych

Rak endometrium; Rak trzonu macicy; Rak trzonu; Nowotwór endometrium; Rak błony śluzowej macicy; Guz błony śluzowej macicy; Rak macicy; Stopień zaawansowania FIGO; Rak ginekologiczny; Przewlekła ekspozycja na estrogeny; Stymulacja estrogenowa; HTZ; Tamoksyfen; Guzy endometroidalne; Guzy nieendometroidalne; Polipy endometrium; Nadwaga; Nietypowe krwawienia w okresie perimenopauzy; Krwawienia pomenopauzalne; Nieprawidłowe krwawienia z jamy brzusznejmacicy; Histerektomia; Histerektomia totalna; Histerektomia radykalna; histerektomia częściowa; biopsja endometrialna; wytyczne PTOK; wytyczne PTGO; mutacja p53; mutacja POLE; MMRd; NSMP

Rak endometrium

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Nowotwór złośliwy wywodzący się z błony śluzowej endometrium. Częstość występowania: PiNajczętszy nowotwór narzątadu najczęstsza postać rakarodnego u kobiet, roczna zapadalność ok. 15 na 100 000 kobiet.

Ginekologia

Rak endometrium

/link/4dfe82cc6adc4195834508b1671e24be.aspx

/link/4dfe82cc6adc4195834508b1671e24be.aspx

rak-endometrium

SiteDisease

Rak endometrium

K.Reinhardt@gesinform.de

live.com#natalia.k.jagiella@gmail.com

pl

pl

pl