Co to jest ból?

Ból jest nieprzyjemnym doświadczeniem fizycznym i emocjonalnym, które ma za zadanie ostrzec i poinformować, że ciało jest zagrożone urazem lub uległo urazowi. Warto wiedzieć, że doświadczenie bólu składa się z dwóch aspektów:

• Aspekt fizyczny (aspekt sensoryczny) odpowiada m.in. za rejestrowanie, gdzie w ciele powstaje ból, jak jest silny i jaki jest jego rodzaj. Skala bólu, która wskazuje granicę najsłabszego wpływu, który można zarejestrować jako ból, jest ściśle związana z aspektem fizycznym i jest zasadniczo taka sama dla wszystkich ludzi.
• Aspekt emocjonalny rejestruje dyskomfort i tworzy potrzebę ucieczki od tego, co powoduje ból. Ten aspekt odpowiada za tzw. tolerancję bólu, czyli to, jak silny jest najsilniejszy ból, który dana osoba może znieść. Tolerancja na ból jest bardzo różna u poszczególnych osób i wpływa na nią kilka czynników. Czas trwania bólu (ostry lub przewlekły), doświadczenia danej osoby związane ze środkami mającymi na celu jego złagodzenie, sytuacja, w której ból jest odczuwany i jego znaczenie (np. bóle porodowe w przeciwieństwie do bólów nowotworowych), aspekty społeczne i stopień uszkodzenia tkanek mogą jako takie odgrywać ważną rolę w indywidualnym postrzeganiu bólu i stopnia bólu, który dana osoba może tolerować.
• Oprócz czynników fizycznych i emocjonalnych (psychologicznych) na indywidualną percepcję bólu wpływają również czynniki interpersonalne (społeczne), kulturowe i egzystencjalne. Szczególnie w przypadku bólu spowodowanego chorobą nowotworową te różne wymiary są ważne.

Odpowiedź bólowa na konkretną ekspozycję bólową jest więc trudna do przewidzenia. Dla niektórych osób pozornie błahe narażenie powoduje nieznośny ból, a inni twierdzą, że nie odczuwają bólu nawet przy poważnych urazach. Istotną rolę w indywidualnym doświadczaniu bólu odgrywają także endogenne i psychologiczne mechanizmy łagodzenia i przetwarzania bólu przez organizm.

Czas trwania bólu

Ból ostry trwa od kilku sekund do kilku tygodni. Percepcja bólu opiera się przede wszystkim na przyczynie, np. urazie lub stanie zapalnym. Ból zwykle ustępuje, gdy uraz mija.

Lekarze opisują ból przewlekły jako ból, który trwa dłużej niż 3–6 miesięcy. Występowanie i zakres bólu przewlekłego zwykle nie są już związane z czynnikiem wyzwalającym. Typowe jest, że na postrzeganie bólu coraz większy wpływ mają czynniki psychologiczne i społeczne, co z kolei przyczynia się do tego, że środki przeciwbólowe mają ograniczone działanie.

Różne rodzaje bólu 

Zwykle rozróżnia się trzy rodzaje bólu, które mogą występować pojedynczo lub w połączeniu.

• Ból nocyceptywny lub „normalny” ból fizyczny jest natychmiastową i naturalną reakcją organizmu na uszkodzenie tkanek. Ból nocyceptywny można dalej podzielić na ból pochodzący z narządów wewnętrznych (trzewny) oraz ból pochodzący z mięśni, skóry i tkanki łącznej (somatyczny). Osoby odczuwające ten rodzaj bólu zazwyczaj opisują go jako tępy, uciskający, kłujący, a nawet skurczowy. Ból ten może wymagać różnych metod leczenia, zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych, ale ich wspólną cechą jest to, że zwykle można uzyskać ulgę za pomocą zwykłych środków przeciwbólowych. Przykłady bólu nocyceptywnego obejmują ból przy złamaniu kości, ból rany pooperacyjnej i większość bólów nowotworowych.
• Ból neuropatyczny, neuralgia lub ból nerwowy występują z powodu uszkodzenia lub choroby w samym nerwie. Często są one długotrwałym efektem ubocznym wcześniejszego uszkodzenia tkanek. Przykładem może być uszkodzenie nerwu po operacji, ból nerwowy po półpaścu, guzy niszczące większe lub mniejsze nerwy, czy ból fantomowy kończyny po amputacjach. Ból często pojawia się samoistnie lub po słabych bodźcach, takich jak lekkie dotknięcie skóry. Osoby odczuwające ten rodzaj bólu zazwyczaj opisują go jako strzelanie, pieczenie lub ciągnięcie. Z jednej strony ból nerwowy jest trudny do uśmierzenia za pomocą konwencjonalnych środków przeciwbólowych. Z drugiej strony występuje on również znacznie rzadziej niż ból nocyceptywny.
• W przypadku tzw. bólu somatoformicznego lub czynnościowego nie można znaleźć organicznej przyczyny dolegliwości. W rozwoju bólu dużą rolę odgrywają czynniki psychospołeczne. Somatoformiczne zaburzenie bólowe jest podtypem zaburzeń somatycznych. Inne zaburzenia psychiczne (depresje lub lęki) mogą również objawiać się poprzez ból. 

Nawet jeśli ból nocyceptywny lub neuropatyczny jest jednoznaczną przyczyną, to na postrzeganie i filtrowanie bólu w mózgu zawsze wpływają również procesy z obszaru emocji (odczucia emocjonalne) i myślenia (poznanie).

Badania dodatkowe

• Ból ostry można zwykle szybko zlokalizować i przypisać mu przyczynę oraz odpowiednio leczyć.
• W przypadku bólu przewlekłego lekarze zadają szczegółowe i precyzyjne pytania o początek, rodzaj, nasilenie, ewentualne zmiany w czasie, objawy towarzyszące, dotychczasowe terapie i ich efekty.
• Ponadto przeprowadzane jest dokładne badanie fizykalne, głównie testy neurologiczne.
• W niektórych przypadkach zasadne mogą być badania krwi i procedury obrazowania. 
• Nie tylko w diagnostyce, ale także w monitorowaniu powodzenia terapii ważne jest sprawdzanie, czy ból zmniejsza się, czy nasila w przebiegu leczenia. W związku z tym dostępnych jest wiele różnych kwestionariuszy i testów, na które mogą odpowiadać pacjenci.

Leczenie

Zasady leczenia bólu

• Głównym celem jest zapewnienie jak najlepszej jakości życia osobom odczuwającym ból i złagodzenie bólu.
• Dzięki analizie bólu lekarze mogą określić, które procedury są najlepsze, aby zapewnić złagodzenie go. Łączy się przy tym leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne.
• Ważny jest również aktywny udział osób odczuwających ból, który sprzyja budowaniu odporności psychicznej.
• W przypadku ciężkich zaawansowanych chorób i nieuleczalnych guzów stosuje się tzw. opiekę paliatywną. Głównym jego celem jest złagodzenie bólu fizycznego i innych stresujących objawów (np. nudności, duszności).

Postępowanie niefarmakologiczne

• Środki niefarmakologiczne należy stosować wraz z lekami, szczególnie w przypadku bólu przewlekłego.
• Jeśli sprawność fizyczna jest wystarczająca, zalecane są działania aktywizujące, takie jak gimnastyka, joga, pilates czy pływanie.
• Pomocne mogą być również fizjoterapia i różne zabiegi fizykalne (np. zimno, ciepło, akupunktura, masaż, elektroterapia).
• Jako wsparcie zalecana jest psychoterapia oraz techniki relaksacyjne.
• Do złagodzenia dolegliwości mogą również przyczynić się rozmowy odciążające i zachęcające.

Leki

• Leki przeciwbólowe można podzielić na dwa główne rodzaje:

1. 1. Leki działające centralnie, które oddziałują głównie w ośrodkowym układzie nerwowym (mózg i rdzeń kręgowy), takie jak opioidy
   2. Leki, które przede wszystkim wpływają na ból powstały na zakończeniach nerwowych we wszystkich innych obszarach ciała (działanie obwodowe), np. tzw. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen.

• Na początku terapii najczęściej wybiera się lek działający obwodowo, jeśli ból nie jest jeszcze bardzo silny.
• Ból nerwowy jest dodatkowo leczony innymi rodzajami leków, takimi jak leki przeciwdepresyjne.
• W przypadku bólu nowotworowego często potrzebna jest stała, profilaktyczna kontrola bólu.
• Jeśli efekt nie jest zadowalający lub ból się nasila, zwykle zwiększa się dawkę leku przeciwbólowego według stopniowanego schematu (schemat WHO):

Stopień I.

Ból łagodny do umiarkowanego: leki przeciwbólowe działające obwodowo (nieopioidowe)

• Stopień I. można przenieść na kolejne stopnie, aby zapewnić leczenie bólu dwoma niezależnymi sposobami działania (zarówno obwodowym, jak i ośrodkowym).

Przykłady

• Paracetamol (tylko niewielkie działanie przeciwzapalne) nadaje się tylko do krótkotrwałego leczenia.
• Ibuprofen
• Jako alternatywa dla NLPZ lub paracetamolu, na przykład w przypadku bólu przewodu pokarmowego: metamizol (Pyralgina)

Stopień II.

Umiarkowany ból przewlekły: substancje czynne stopnia I. plus słabe, centralnie działające środki przeciwbólowe (opioidy)

• Opioidy stopnia II. o słabej mocy można często zastąpić niskimi dawkami opioidów stopnia III. (np. morfiną) w stopniowo rosnących dawkach.

Przykłady

• Tramadol
• Nalokson

Stopień III.

Silny przewlekły ból: substancje czynne stopnia I. plus opioidy 

• Wielkość wymaganej dawki różni się w zależności od pacjenta.
• Dawkę ustala się za pomocą szybko działających tabletek morfiny przez pierwsze kilka dni, a następnie przenosi na preparat o przedłużonym uwalnianiu.
• Oprócz długotrwałej terapii pacjentom onkologicznym przepisuje się szybko działające leki przeciwbólowe na tzw. ból przebijający.
• Opioidy mogą być podawane doustnie, w postaci plastrów (przezskórnie) lub poprzez infuzję.

Przykłady

• Morfina 
• Buprenorfina 
• Fentanyl 
• Oksykodon 
• Hydromorfon 

Reakcje niepożądane podczas stosowania opioidów

• Podczas stosowania opioidów mogą wystąpić liczne reakcje niepożądane, w zależności od konkretnego preparatu.
• Częstymi reakcjami niepożądanymi są nudności, zaparcia, zmęczenie i splątanie.
• Ponadto wszystkie opioidy mogą prowadzić do uzależnienia fizycznego, jak również do rozwoju tolerancji. Ryzyko jest mniejsze w przypadku stosowania preparatów o przedłużonym uwalnianiu, które uwalniają substancję czynną powoli. Po zakończeniu terapii należy stopniowo zmniejszać dawkę, aby uniknąć objawów odstawienia.
• W celu zapobiegania zaparciom można przyjmować środki przeczyszczające. Inne reakcje niepożądane mogą być również leczone lekami, jeśli jest to konieczne.
• Często pomaga też zmiana dawki lub substancji czynnej.

Dalsze działania w chorobach nowotworowych

• Terapia paliatywna stosowana w chorobie nowotworowej może mieć również m.in. działanie przeciwbólowe.
• Paliatywna radioterapia jest bardzo dobrą alternatywą dla niektórych rodzajów bólu, np. jeśli w wyniku choroby nowotworowej powstały guzy w kościach (przerzuty do kości).
• Promieniowanie często prowadzi do znacznego i szybkiego złagodzenia bólu, dzięki czemu można ewentualnie zmniejszyć dawkę środków przeciwbólowych.
• Ponadto możliwe jest również stosowanie środków chemioterapeutycznych w celu zapobiegania lub łagodzenia bólu nowotworowego, ponieważ mogą one zmniejszyć wielkość guza. 
• Operacje odciążające mogą również złagodzić dyskomfort.

Co możesz zrobić sam?

W poniższym zestawieniu znajduje się kilka propozycji, które mogą pomóc w uśmierzeniu bólu.

• Nie musi Pan(i) dzielnie znosić bólu, oznaczałoby to marnowanie energii. Należy zgłosić odczuwanie bólu i pozwolić sobie pomóc.
• Należy powiedzieć zespołowi leczącemu, co Pana(-ią) niepokoi.
• Należy opowiedzieć lekarzowi szczegółowo o swoich dolegliwościach i preferencjach, aby mógł wybrać odpowiedni dla Pana(-i) lek (przeciwbólowy).
• Opioidy należy przyjmować zgodnie z zaleceniami lekarza. Ważne jest, aby przyjmować je w regularnych odstępach czasu, w odpowiednich dawkach i odpowiednio długo. Tylko w ten sposób można osiągnąć stałe i dobre złagodzenie bólu.
• Należy poprosić o plan, w którym odnotowany będzie sposób przyjmowania leków.
• Nie zażywać leków przeciwbólowych zapisanych na stałe w zależności od potrzeb i/ani nie zmniejszać samodzielnie dawki. To także może powodować znaczny ból.
• Należy porozmawiać z lekarzem, jeśli czuje Pan(i), że kontrola bólu nie przynosi wystarczających efektów oraz zgłaszać wszelkie nieprawidłowości i reakcje niepożądane. Może istnieć bardziej odpowiedni dla Pana(-i) lek. Reakcje niepożądane można z powodzeniem leczyć.
• Jeśli ma Pan(i) jakiekolwiek obawy lub zastrzeżenia dotyczące opioidów, należy powiedzieć o tym lekarzowi. Razem możecie omówić niepokojące kwestie.
• W fazie dostosowania i konwersji opioidów należy powstrzymać się od prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Opioidy mogą upośledzać zdolność do reagowania na sytuacje drogowe. Należy omówić to ze swoim lekarzem. Może się zdarzyć, że po tym czasie będzie Pan(i) móc ponownie bez przeszkód prowadzić samochód.
• Pomocne może być prowadzenie dzienniczka bólu. W nim notuje się np. gdzie pojawia się ból, w jakiej sytuacji i w jaki sposób jest on odczuwany.
• W zmniejszeniu bólu, napięcia i niepokoju mogą pomóc techniki relaksacyjne.
• Należy spróbować — jeśli to możliwe — odwrócić uwagę od bólu, robiąc przyjemne rzeczy.
• Należy ustalić, co jeszcze pomaga Panu(-i) w uśmierzaniu bólu, na przykład ciepłe lub zimne okłady, masaże lub nacierania.
• Należy poinformować swoich bliskich o przyjmowaniu leków przeciwbólowych, aby mogli udzielić wsparcia i pomóc w nagłych wypadkach.

Rokowanie

Zazwyczaj można osiągnąć skuteczne złagodzenie bólu.

Jeśli ból nie jest leczony, mogą rozwinąć się inne dolegliwości, np. lęk, depresja, utrata apetytu i zaburzenia snu. Skuteczna terapia bólu może złagodzić również te dolegliwości.

Dodatkowe informacje

• Metadon
• Techniki relaksacyjne
• Co to jest opieka paliatywna?

Autorzy

• Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden
• Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Freiburg
• Anna Zwierzchowska, lekarz, Kraków (edytor/recenzent)