Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Menopauza (klimakterium) obejmuje zarówno okres okołomenopauzalny, jak i czas po menopauzie.
• Mianem menopauzy określa się ostatnią miesiączkę, po której przez okres 12 miesięcy nie wystąpiło już żadne krwawienie.
  • wczesna menopauza: menopauza u kobiet przed 45. rokiem życia¹
  • przedwczesna menopauza: meznopauza u kobiet przed 40. rokiem życia¹
• Menopauza dzieli się na 4 fazy:
  • I. Okres przedmenopauzalny (premenopauza)
    • miesiączki w odstępach 3–5 tygodni, w miarę upływu czasu coraz bardziej nieregularne.
  • II. Perimenopauza
    • wczesna faza: odchylenia o więcej niż 7 dni od poprzednich cykli
    • późna faza: brak miesiączki przez ponad 60 dni.
  • III. Menopauza
    • ostatnia miesiączka.
  • IV. Postmenopauza
    • brak miesiączki przez co najmniej 1 rok.

Epidemiologia

• Mediana wieku menopauzy w Europie wynosi 50–53 lata.²
• Mianem menopauzy przedwczesnej (zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników (ZPWCJ) lub pierwotnej niewydolności jajników (PNJ) określa się menopauzę przed 40. rokiem życia; występuje u około 1% populacji kobiet. Przed 30. rokiem życia przedwczesne wygaszanie czynności jajników dotyczy 1/1000 kobiet, a przed 20. rokiem życia 1/10 000.³

Etiologia i patogeneza

• Fizjologicznie stan ten można tłumaczyć po części wyczerpywaniem się zasobu pęcherzyków pierwotnych i wygasaniem produkcji estrogenów w jajnikach, a częściowo prawdopodobnie zmianami neuroendokrynnymi związanymi z wiekiem.
• Przyczyny objawów naczynioruchowych, takich jak uderzenia gorąca, poty i zaburzenia snu nocnego, są związane ze stężeniem estrogenów, chociaż mechanizm nie jest do końca znany.
• Objawy ze strony układu moczowo–płciowego są spowodowane obniżonym poziomem estrogenów.
• Zabieg usunięcia obu jajników skutkuje natychmiastowym wystąpieniem menopauzy.
• Objawy menopauzy może też wywołać leczenie analogami hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH).

Czynniki predysponujące

Od czego zależy wiek wystąpienia menopauzy?

• Czynniki genetyczne.
• Palenie tytoniu: u kobiet palących menopauza rozpoczyna się średnio 2 lata wcześniej.
• Masa ciała: niska masa ciała prowadzi do wcześniejszej menopauzy.
• Diety wegetariańskie są związane z wcześniejszą menopauzą.
• Wątpliwy wpływ na wiek menopauzy mają następujące czynniki: wiek pierwszej miesiączki, liczba ciąż, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, alkohol i niska masa urodzeniowa.

Czynniki predysponujące do wystąpienia objawów

• Menopauza przed 45. rokiem życia.
• Stan po usunięciu jajnika.
• Palenie tytoniu.
• Nadwaga (wpływ na uderzenia gorąca).
• Niedowaga (wpływ na nocną potliwość).

Czynniki społeczno–kulturowe

• Na częstość występowania i czas trwania wszystkich objawów menopauzalnych ma wpływ szereg innych czynników, np.:
  • wpływy kulturowe, pochodzenie etniczne, społeczne rozumienie menopauzy
  • sieć społeczna, rodzina, relacje w związkach
  • ogólny stan fizyczny, ogólne samopoczucie
  • status społeczny i ekonomiczny.

ICD–10

• N95 Menopauza i inne schorzenia okresu okołomenopauzalnego.
  • N95.0 Krwawienie pomenopauzalne.
  • N95.1 Stany związane z menopauzą i klimakterium u kobiet.
  • N95.2 Pomenopauzalne zanikowe zapalenie pochwy.
  • N95.3 Stany związane ze sztuczną menopauzą.
  • N95.8 Inne określone schorzenia związane z menopauzą i okresem okołomenopauzalnym.
  • N95.9 Schorzenia związane z menopauzą i okresem okołomenopauzalnym, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Trwały brak miesiączki, ustąpienie ewentualnych dolegliwości okołomiesiączkowych.
• Menopauzę można definitywnie rozpoznać, jeżeli miesiączka nie występuje przez okres 12 miesięcy.
• Typowe zmiany to podwyższony poziom FSH i LH przy niskich wartościach estradiolu. Badania mogą być przydatne w przypadku wystąpienia objawów menopauzalnych u stosunkowo młodych kobiet lub takich, u których przed menopauzą przeprowadzono zabieg histerektomii.

Diagnostyka różnicowa

• Wtórny brak miesiączki.
• Ciąża.
• Niedoczynność tarczycy.

Wywiad lekarski

• Nieprawidłowe krwawienia
  • Zmienne cykle krwawienia po rozpoczęciu procesu wygasania czynności pęcherzyków jajnikowych, często w wieku około 40 lat.
  • Obfite, przedłużające się, nieregularne krwawienia występują na skutek długotrwałej ekspozycji na estrogeny bez owulacji i produkcji progesteronu, co powoduje rozrost (hiperplazję) endometrium.
• Uderzenia gorąca i zwiększona potliwość (objawy naczynioruchowe)
  • Występują u 80% kobiet w okresie około– i pomenopauzalnym.
  • W ciężkich przypadkach objawy te zakłócają sen nocny i mogą prowadzić do unikania kontaktów społecznych.
  • Uderzenia gorąca występują pomimo prawidłowej temperatury ciała.
  • Objawy naczynioruchowe bardzo często stają się odczuwalne przed menopauzą i trwają średnio około 7 lat.⁴
• Kołatania serca.
• Zanik błon śluzowych układu moczowo–płciowego
  • Dolegliwości z powodu zmian zanikowych pojawiają się dopiero kilka lat po menopauzie i zwykle z czasem stają się coraz bardziej nasilone.
  • Suchość i bolesność pochwy, dyspareunia.
  • Wysiłkowe nietrzymanie moczu.
  • Dysuria i nawracające zapalenia pęcherza moczowego.
• Objawy psychiczne
  
  • spadek libido
  • obniżenie nastroju, depresja
  • bezsenność
  • labilność emocjonalna
  • drażliwość i agresja
  • zmniejszona koncentracja.
• Uczucie obrzęku i sztywnienia rąk.

Zmiany długofalowe

• Osteoporoza.
• Zwiększone ryzyko chorób sercowo–naczyniowych.
• Zmiany skórne.
• Nasilające się zmiany zanikowe błony śluzowej.

Badania w praktyce lekarza rodzinnego

• W większości przypadków nie są konieczne. Rozpoznanie można zazwyczaj postawić na podstawie wywiadu.
• Peri– i postmenopauzę u kobiet po 45. roku życia należy diagnozować na podstawie objawów klinicznych.
• Poziom FSH należy oznaczać tylko u kobiet:
• w wieku 40–45 lat z objawami menopauzalnymi (np. uderzenia gorąca, zaburzenia cyklu)
• w wieku poniżej 40. roku życia z oznakami przedwczesnej niewydolności jajników
• badanie nie jest dostępne w warunkach POZ.
• Przed rozpoczęciem hormonalnej terapii zastępczej należy ocenić czynniki ryzyka sercowo–naczyniowego.

Badanie fizykalne w gabinecie ginekologicznym

• Zmiany zanikowe w postaci ścieńczenia błony śluzowej, ewentualnie z wybroczynami w okolicy pochwy i pochwowej części szyjki macicy.
• Badanie cytologiczne oraz badanie palpacyjne piersi w ramach badań przesiewowych.
• Przesiewowe badanie mammograficzne lub USG piersi u młodszych pacjentek z przedwczesną menopauzą.
• Ewentualnie badania laboratoryjne: podwyższony poziom FSH i LH (FSH>LH), niski poziom estradiolu.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przedwczesna menopauza (przed 40. rokiem życia).
• Krwawienie po menopauzie.
• Wystąpienie krwawienia po upływie ponad 4 miesięcy od rozpoczęcia leczenia złożonymi preparatami estrogenowo–progestagenowymi w stałej dawce.
• Obfite i bolesne krwawienia w okresie przed– lub okołomenopauzalnym.
• Powiększenie lub obniżenie macicy.
• Dolegliwości bólowe w dolnej części jamy brzusznej.
• Podejrzenie guzów przydatków.

Leczenie

Cel leczenia

• Łagodzenie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• W większości przypadków leczenie nie jest konieczne, menopauza to proces fizjologiczny, a nie choroba.
• W hormonalnej terapii zastępczej stosuje się preparaty niskodawkowe.
• W zaburzeniach krwawienia
  • patrz artykuł dysfunkcyjne krwawienie maciczne.
• Hormonalna terapia zastępcza w przypadku dolegliwości menopauzalnych⁵
  • Stosuje się estrogeny o dużo mniejszej sile działania (estradiol jako terapia ogólnoustrojowa lub estriol/niska dawka estradiolu miejscowo) niż w doustnych środkach antykoncepcyjnych.
  • Złożone preparaty dwuskładnikowe zawierające estrogen i progestagen w przypadku zachowanej macicy.
  • W okresie okołomenopauzalnym w przypadku nasilonych krwawień lub skróconych odstępów między miesiączkami można stosować jedynie progestagen.
  • Potwierdzona skuteczność w łagodzeniu objawów menopauzalnych: np. zmniejszenie częstości występowania uderzeń gorąca o 75%.⁶
  • Więcej informacji na temat tolerancji i bezpieczeństwa przedstawiono poniżej.
• Antykoncepcja
  • Antykoncepcja jest zalecana przez okres do 1 roku po menopauzie.
  • W jednym z badań wykazano, że w okresie okołomenopauzalnym owulacje występują w 25% cykli trwających powyżej 60 dni.⁷
  • Owulacja może wystąpić również w cyklach, w których stwierdza się podwyższony poziom FSH.
• Czas trwania leczenia
  • Czas trwania leczenia zależy od jego celu.
  • W przypadku dolegliwości menopauzalnych leczenie powinno być jak najkrótsze, a w każdym razie nie dłuższe niż 5 lat.
  • U około połowy leczonych, objawy naczynioruchowe powracają po odstawieniu estrogenu, nawet przy powolnym obniżaniu dawki.
    • Objawy naczynioruchowe utrzymują się średnio około 7 lat.⁴

Objawy naczynioruchowe

• Kobietom z nasilonymi objawami naczynioruchowymi należy zaproponować hormonalną terapię zastępczą (HTZ) po poinformowaniu ich o związanych z tym korzyściach i ryzyku.
  
  • Korzyści i ryzyko należy rozpatrywać zarówno z perspektywy krótkoterminowej, tj. do 5 lat, jak i długoterminowej.
  • Leczenie należy prowadzić przy użyciu najniższej skutecznej dawki i przez jak najkrótszy czas.
  • U kobiet niepoddanych histerektomii można rozważyć złożone preparaty dwuskładnikowe zawierające estrogen i progestagen z odpowiednią zawartością progestagenu, a u kobiet poddanych histerektomii – terapię wyłącznie estrogenową.
• Inne możliwości
  • terapia poznawczo–behawioralna
  • izoflawony.
• Jako preparaty pierwszego wyboru nie są wskazane:
  • Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Paroksetyna została zatwierdzona przez FDA jako jedyny z leków niehormonalnych do łagodzenia objawów menopauzy; aktualnie w Polsce nie jest zarejestrowana w tym wskazaniu.⁸
  • Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI).
  • Klonidyna.
  • Gabapentyna.

Dysfunkcje seksualne

• U kobiet z utratą libido w okresie około– i pomenopauzalnym można po przeprowadzeniu oceny psychoseksualnej rozważyć terapię testosteronem (stosowanie pozarejstracyjne, off label), jeśli hormonalna terapia zastępcza nie jest skuteczna. 

Zanik błony śluzowej układu moczowo–płciowego

• Kobietom z objawowym zanikiem błony śluzowej układu moczowo–płciowego należy zaproponować stosowanie środków nawilżających, lubrykantów w monoterapii lub w połączeniu z estrogenami stosowanymi dopochwowo. Leczenie może być stosowane tak długo, jak to konieczne.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

• Przed rozpoczęciem terapii ogólnoustrojowej estrogenem (z progestagenem lub bez) pacjentki należy poinformować, że może ona prowadzić do wystąpienia lub nasilenia nietrzymania moczu.
• Pacjentkom po menopauzie z nietrzymaniem moczu należy zaproponować ćwiczenia mięśni dna miednicy i terapię estrogenami dopochwowymi.

Nadreaktywność pęcherza moczowego

• Ogólnoustrojowa hormonalna terapia zastępcza może nasilić już występujące nietrzymanie moczu. W przypadku zespołu pęcherza nadreaktywnego (overactive bladder – OAB) można zaproponować estrogenoterapię dopochwową.
• Jeśli w przypadku objawów parcia na pęcherz moczowy wykluczono choroby urologiczne, można zaproponować estrogenoterapię miejscową. Leczenie może zmniejszyć częstotliwość mikcji i złagodzić objawy parcia na pęcherz moczowy.

Nawracające zakażenia układu moczowego

• W nawracającym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet po menopauzie należy przed rozpoczęciem długotrwałej profilaktyki antybiotykowej zastosować estrogenoterapię dopochwową.

Zalecenia dla pacjentek

• Niektóre kobiety zgłaszają nasilenie objawów po spożyciu silnie przyprawionych pokarmów oraz napojów alkoholowych lub gorących (nie zostało to jeszcze naukowo potwierdzone).
• Zwiększona aktywność fizyczna prawdopodobnie zmniejsza ryzyko osteoporozy lub złamań po menopauzie, jednak dostępnych jest niewiele udokumentowanych danych na ten temat.⁹
• Zwiększona aktywność fizyczna i ćwiczenia nie mają wpływu na występowanie uderzeń gorąca.^10-11

Farmakoterapia

• Staranna ocena korzyści i ryzyka.
• Komitet ds. Oceny Ryzyka w ramach Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii (PRAC) Europejskiej Agencji Leków (EMA), zaleca stosowanie następujących środków ostrożności podczas stosowania hormonalnej terapii zastępczej (stan z maja 2020 r.):
  • stosowanie najniższej skutecznej dawki
  • skrócenie do minimum okresu leczenia.
• Wskazania
  • Objawy menopauzalne wymagające leczenia (np. uderzenia gorąca i suchość pochwy): zaleca się krótkotrwałe leczenie przez okres poniżej 5 lat.
  • Przedwczesna niewydolność jajników
    • W przypadku braku przeciwwskazań należy stosować hormonalną terapię zastępczą lub doustny środek antykoncepcyjny (preparat złożony) co najmniej do osiągnięcia naturalnego wieku menopauzalnego.

Strategie leczenia

• Kobiety z zachowaną macicą powinny oprócz estrogenów przyjmować progestagen (złożoną terapię estrogenowo–progestagenową, EPT), aby zmniejszyć ryzyko nowotworu błony śluzowej trzonu macicy.
• Estrogeny podawane w sposób ciągły wraz z progestagenem podawanym w sposób sekwencyjny przez 10–14 dni (sekwencyjna złożona EPT).
  
  • W efekcie u kobiet występują regularne krwawienia i zmniejsza się ryzyko rozrostu endometrium (Ia).¹²
  • Zalecana na wczesnym etapie menopauzy, gdy miesiączki nadal występują, lub w pierwszym roku po menopauzie.
• Złożone preparaty estrogenowo–progestagenowe w stałej dawce (ciągła złożona EPT)
  
  • Prowadzi do braku miesiączki u 90% pacjentek po 3–4 miesiącach leczenia.
  • Zalecane, jeśli upłynął ponad 1 rok od ostatniej miesiączki.
• Progestagen w monoterapii podawany sekwencyjnie
  • Można stosować w celu regulacji miesiączki i łagodzenia objawów we wczesnej menopauzie przy utrzymującej się produkcji endogennych estrogenów.
• Kobiety poddane histerektomii
  • Kobietom po usunięciu macicy, można zalecić estrogeny w monoterapii.
• W przypadkach wymagających miejscowego działania na błonę śluzową
  • W przypadku objawów ze strony układu moczowo–płciowego estrogeny można stosować miejscowo.¹³
• Tibolon
  • Wykazuje słabe działanie estrogenne, progestagenne i androgenne.
  • Jest skuteczny w przypadku dolegliwości menopauzalnych oraz jako profilaktyka osteoporozy.
  • Nie stymuluje endometrium, dzięki czemu u większości pacjentek nie występują krwawienia.
  • Niewystarczająca ilość badań dotyczących długoterminowych pozytywnych i negatywnych efektów działania.
• Leki nie zalecane jako terapia pierwszego wyboru z powodu braku wysokiej jakości dowodów skuteczności przy znacznym potencjale działań niepożądanych (w Polsce stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, off label):
  • gabapentyna, np. 2400 mg na dobę
  • klonidyna w tabletkach 25 mikrogramów, 2 x 1–3 tabletki na dobę
  • leki przeciwdepresyjne (SSRI lub SNRI)
  • W tym wskazaniu najlepiej przebadano escitalopram¹⁴ i wenlafaksynę.^15-18
  • Ostrzega się przed stosowaniem fluoksetyny i paroksetyny u kobiet leczonych tamoksyfenem z powodu raka piersi. Preparaty te wpływają na metabolizm i zmniejszają działanie tamoksyfenu.¹⁹

Leczenie hormonami w niskich dawkach: hormonalna terapia zastępcza (HTZ)

• Zalety
  • Zmniejsza uderzenia gorąca i potliwość.⁶
  • Zapobiega atrofii pochwy.
  • Długotrwałe leczenie estrogenami w skojarzeniu z progesteronem zmniejsza ryzyko złamań związanych z osteoporozą oraz rozpoznania nowotworu jelita grubego w trakcie leczenia. Efekt ten jednak stosunkowo szybko znika po zaprzestaniu stosowania HTZ.²⁰
  • Nowotwór jelita grubego
    • EPT (terapia estrogenowo–progestagenowa) obniża ryzyko tego nowotworu.
    • ET (terapia estrogenowa) nie obniża tego ryzyka.
  • Estrogen podawany w monoterapii zmniejsza częstość występowania złamań związanych z osteoporozą.²¹
    • Wszystkie krajowe organy ds. produktów leczniczych w Europie odradzają rutynowe stosowanie estrogenów w leczeniu kobiet po menopauzie, jeśli wskazaniem jest wyłącznie osteoporoza.
    • Stosowanie HTZ w profilaktyce chorób przewlekłych zasadniczo nie jest zalecane.²²
• Wady i ryzyko związane ze stosowaniem HTZ
  • Utrzymujące się krwawienia w leczeniu sekwencyjnym.
  • Długotrwała terapia estrogenowo–progestagenowa (EPT) zwiększa ryzyko^23-24:
    • udaru
    • zakrzepicy żył głębokich
    • zatorowości płucnej
    • chorób dróg żółciowych (zapalenia dróg żółciowych i kamicy żółciowej)
    • nietrzymania moczu (terapia doustna)²¹
    • inwazyjnego raka piersi
      • Ryzyko wystąpienia raka piersi (estrogen/progestagen) zależy od czasu trwania leczenia.^25-26
      • Analizy wskazują na zwiększone ryzyko również przy krótkotrwałym stosowaniu.²⁷
      • W badaniach wykazano zwiększone ryzyko raka piersi związane z leczeniem hormonalnym od pierwszego roku leczenia. Największy wzrost ryzyka występuje w przypadku preparatów dwuskładnikowych (EPT), mniejszy w przypadku estrogenów w monoterapii (ET), a w przypadku leczenia dopochwowego ryzyko nie wzrasta.²⁸
      • Szkodliwe działanie utrzymuje się nawet po przerwaniu terapii, chyba że terapię zakończono po mniej niż 5 latach.
      • Jeśli HTZ podawano przez ponad 5 lat, ryzyko może być zwiększone przez co najmniej 10 lat po odstawieniu leku.
      • Wskaźnik NNH (number needed to harm – liczba osób, które muszą otrzymać leczenie, zanim 1 osoba doświadczy działania niepożądanego) w leczeniu trwającym 5 lat od 50. roku życia: 
      • 1 dodatkowy przypadek raka piersi na 50 pacjentek przyjmujących terapię skojarzoną
      • 1 dodatkowy przypadek raka piersi na 70 pacjentek przyjmujących estrogeny w sposób ciągły oraz progestagen podawany sekwencyjnie
      • 1 dodatkowy przypadek raka piersi na 200 pacjentek przyjmujących wyłącznie estrogeny.
    • nowotworu jajnika²⁹
      • Wykazano związek między HTZ a zwiększonym ryzykiem występowania nowotworu jajnika.²⁹
      • Jeśli związek ten ma charakter przyczynowy, to, zgodnie z wynikami badań, stosowanie HTZ przez 5 lat od wieku około 50 lat prowadzi do 1 dodatkowego przypadku nowotworu jajnika na 1000 leczonych pacjentek i 1 dodatkowego zgonu na 1700 leczonych pacjentek.
      • Nie jest jasne, jakie są w tym kontekście różnice między ET a EPT.
  • Wyłącznie terapia estrogenowa (ET)
    • Zwiększa ryzyko udaru, zakrzepicy żył głębokich, zatoru płucnego, chorób dróg żółciowych i nietrzymania moczu.^21,23
  • Dwukrotnie wyższe ryzyko wystąpienia chorób dróg żółciowych przy stosowaniu HTZ w porównaniu do braku leczenia.³⁰
  • Może powodować nasilony wzrost mięśniaków macicy, zwłaszcza w złożonej terapii estrogenowo–progestagenowej. Jednak mięśniaki, które pojawiają się w trakcie HTZ, rzadko stają się objawowe.
  • Zasadniczo nie chroni przed zaburzeniami sercowo-naczyniowymi.³¹
  • Niemal podwaja ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a także zwiększa ryzyko udaru i zatoru płucnego.³¹
    • Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo–zatorowej jest większe przy stosowaniu doustnym niż przy stosowaniu przezskórnym do 50 mcg na dobę.
    • Ryzyko udaru mózgu jest zwiększone tylko przy stosowaniu doustnym, a nie przy stosowaniu przezskórnym.
  • Wyniki badań dotyczących wpływu HTZ na występowanie raka płuca są sprzeczne.³² Nie ustalono także wpływu HTZ na przeżywalność kobiet chorych na raka płuca. Według aktualnych danych, HTZ prawdopodobnie nie wywiera wpływu na rozwój raka płuca.⁸
  • Ryzyko otępienia
    • Brak danych pozwalających na rzetelną ocenę, czy HTZ zwiększa lub zmniejsza ryzyko wystąpienia otępienia.
    • Terapia estrogenowa może zwiększać ryzyko wystąpienia otępienia i łagodnych zaburzeń poznawczych u kobiet po menopauzie w wieku 65 lat i starszych.^33-34
• Palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie tętnicze, przypadki zawału mięśnia sercowego w rodzinie oraz cukrzyca nie są bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia estrogenami, ale podczas HTZ należy optymalnie kontrolować czynniki ryzyka sercowo–naczyniowego.
• Śmiertelność
  • Nie stwierdzono wzrostu śmiertelności ogólnej w porównaniu z placebo w HTZ trwającej 5–7 lat i okresie obserwacji wynoszącym 18 lat.³⁵

Nowotwór błony śluzowej trzonu macicy

• Zachowana macica 
  • Podawanie samych estrogenów jest przeciwwskazane u kobiet z zachowaną macicą, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia nowotworu błony śluzowej trzonu macicy  8–10 krotnie.
• Skojarzona terapia EPT
  • Uznawana za bezpieczną, jeżeli trwa krócej niż 5 lat.
  • Powinna obejmować co najmniej 10, a najlepiej 14 dni stosowania progestagenu na każdy miesiąc leczenia.
• Po leczeniu nowotworu błony śluzowej trzonu macicy
  • Ryzyko związane z HTZ nie zostało wystarczająco zbadane.
  • HTZ można rozważyć w przypadku dolegliwości menopauzalnych powodujących znaczne obniżenie jakości życia i niepowodzeniu niehormonalnych metod leczenia.
  • Po histerektomii można podawać ogólnoustrojowo estrogeny w monoterapii.

Postępowanie kliniczne

W zaburzeniach krwawienia

• Należy wykonać diagnostykę z oceną endometrium w celu wykluczenia przyczyny nowotworowej.
• Patrz również dysfunkcyjne krwawienie maciczne.
• Alternatywne opcje postępowania w nieregularnych krwawieniach:
  • progestagen przez 10–14 dni w miesiącu, aż do ustania krwawienia
  • hormonalna wkładka domaciczna.³⁶

W uderzeniach gorąca

• Estrogeny
  • Skuteczne w walce z uderzeniami gorąca.
  • Wydaje się, że nie ma różnicy między różnymi rodzajami estrogenów (skoniugowane estrogeny wyizolowane z moczu ciężarnych klaczy, doustny 17–beta–estradiol i przezskórny 17–beta–estradiol).³⁷
  • Dodatkowe leczenie progestagenem nie wpływa na efekt działania estrogenów w zakresie dolegliwości naczynioruchowych.
  • Po odstawieniu estrogenów uderzenia gorąca często powracają, nawet przy powolnym zmniejszaniu dawkowania.
• Tibolon
  • Skuteczny w walce z uderzeniami gorąca
    • mniej skuteczny niż HTZ
    • mniej nieuregulowanych krwawień niż w przypadku stosowania HTZ
    • niewystarczające dowody dotyczące długoterminowych działań niepożądanych.
• Leki przeciwdepresyjne, klonidyna, gabapentyna
  
  • Nie są lekami pierwszego wyboru (patrz wyżej).
  • Ewentualnie w przypadkach, gdy estrogeny są przeciwwskazane lub wystąpiły działania niepożądane podczas ich stosowania.
• Progestagen (bez estrogenu)
  • Możliwa alternatywna opcja, zwłaszcza w okresie perimenopauzy.³⁸
  • Hormonalna wkładka domaciczna uwalniająca lewonorgestrel, wskazana szczególnie w przypadku nieprawidłowych krwawień macicznych.
  • Brak skuteczności kremu z progesteronem.

W dolegliwościach układu moczowo–płciowego

• Leczenie miejscowe
  • Niskodawkowe preparaty estrogenowe w postaci kremów, czopków, pierścieni hormonalnych lub tabletek dopochwowych są skuteczne w zapobieganiu i/lub leczeniu atrofii pochwy oraz poprawiają nawilżenie i łagodzą bolesność/świąd i dyspareunię.^24,39
  • Jeśli atrofia pochwy jest jedynym objawem, należy leczyć ją środkami nawilżającymi, ewentualnie w skojarzeniu z miejscową dopochwową ET.
  • Nie ma dowodów na długotrwałe działania niepożądane leczenia miejscowego.
  • Kremy zawierające wyższe dawki estradiolu można stosować tylko przez krótki czas.
• Nietrzymanie moczu
  • Ogólnoustrojowa HTZ
    • Ogólnoustrojowa HTZ doustna lub przezskórna może mieć negatywny wpływ na trzymanie moczu, dlatego nie powinna być zalecana w leczeniu nietrzymania moczu.⁴⁰
  • Miejscowe estrogeny
    • Mogą mieć korzystny wpływ na nietrzymanie moczu u kobiet po menopauzie.
• Nawracające zakażenia układu moczowego
  • Ogólnoustrojowa HTZ nie jest odpowiednia do profilaktyki ani leczenia nawracających zakażeń układu moczowego.
  • Leczenie dopochwowe estrogenami jest skuteczne (poziom dowodów: IIa) i może być zalecane w przypadku nawracających zakażeń układu moczowego.

Profilaktyka utraty tkanki kostnej

• Patrz osteoporoza.
• HTZ znacząco zmniejsza częstość występowania złamań.
  • HTZ może być stosowana w profilaktyce złamań u kobiet ze średnim ryzykiem złamań, u których występują objawy wypadowe.⁴¹
• Podstawowym leczeniem we wszystkich przypadkach jest odpowiednia podaż wapnia i witaminy D.
  • podawanie witaminy D 1000–2000 j.m. na dobę lub wystarczająca ekspozycja na światło słoneczne⁴²
  • podaż wapnia 1000 mg na dobę.

Ryzyko związane z chorobami współwystępującymi

W raku piersi i innych rodzajach raka

• Rak piersi
  • HTZ jest przeciwwskazana (przeciwwskazanie względne).
  • U chorych na raka piersi HTZ zwiększa ryzyko nawrotu choroby.⁴⁰
• Nowotwory błony śluzowej trzonu macicy, nowotwory jajnika lub nowotwory w jelicie grubym
  • Ryzyko stosowania HTZ po leczeniu tych rodzajów raka nie zostało wystarczająco zbadane.
  • Rak endometrium jest przeciwwskazaniem do stosowania HTZ.⁴³

Zakrzepica w wywiadzie

• Hormonalna terapia zastępcza jest przeciwwskazana.
• Wykazano, że doustna HTZ zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej [iloraz szans (odds ratio – OR) wynosi 2,5]; podawanie przezskórne do 50 mcg na dobę nie prowadzi do zwiększenia tego ryzyka.⁴⁴
  • W pierwszym roku stosowania HTZ występuje największe ryzyko (OR wynosi 4,5).⁴⁴

W chorobach sercowo–naczyniowych

• U kobiet bez choroby sercowo-naczyniowej w wywiadzie
  
  • HTZ może prowadzić do wystąpienia zwiększonego ryzyka udaru i choroby zakrzepowo–zatorowej.⁴⁵
  • Estrogen nie zapewniał ochrony przed zawałem serca ani zgonem wieńcowym przez 7 lat podawania (Women’s Health Initiative, WHI).⁴⁶
  • Podczas stosowania HTZ należy uważnie kontrolować czynniki ryzyka chorób sercowo–naczyniowych.
• U kobiet z rozpoznaniem choroby wieńcowej
  • Leczenie hormonalne prawdopodobnie prowadzi do nieznacznie zwiększonego ryzyka zakrzepicy wieńcowej; istnieje niewiele danych dotyczących długoterminowego stosowania.⁴⁷
  • Po okresie obserwacji wynoszącym 6,8 roku u kobiet z nasiloną chorobą naczyń wieńcowych częstość występowania epizodów sercowo–naczyniowych była taka sama w grupie placebo i w grupie HTZ (w tej grupie początkowo była jednak podwyższona).⁴⁸
  • Choroba wieńcowa w wywiadzie stanowi przeciwwskazanie do stosowania HTZ.⁴³
• Ryzyko zakrzepicy żylnej⁴⁸
  • Leczenie hormonalne prowadzi do 2–4 krotnego zwiększenia ryzyka zakrzepicy żylnej.
  • HTZ jest przeciwwskazana u kobiet z wysokim ryzykiem zakrzepicy oraz z zakrzepicą w wywiadzie indywidualnym i rodzinnym.⁴³

Inne metody leczenia

• Terapia poznawczo–behawioralna (cognitive behaviour therapy – CBT) i mindfulness
  • Według metaanalizy Cochrane, CBT i praktyki oparte na mindfulness zmniejszają subiektywnie odczuwany dyskomfort związany z uderzeniami gorąca i towarzyszącymi im objawami klimakterium u kobiet przechodzących naturalną menopauzę, jak również u pacjentek chorujących na raka piersi, które przechodzą menopauzę indukowaną leczeniem.⁴⁹
• Preparaty roślinne
  • W przypadku większości preparatów istnieje niewiele wiarygodnych danych opartych na badaniach klinicznych lub w ogóle brak jest takich danych.⁵⁰
  • Wstępne doniesienia o skuteczności izoflawonów (fitoestrogenów) wymagają potwierdzenia w dobrze zaprojektowanych badaniach. Można rozważyć próbę terapii fitoterapeutykami o nieznacznych działaniach niepożądanych.
• Akupunktura
  • Metaanaliza Cochrane⁵¹
    • zmniejszenie częstości występowania uderzeń gorąca w porównaniu z grupą bez interwencji, ale nie w porównaniu z akupunkturą pozorowaną (placebo); gorsze wyniki niż HTZ.
  • W randomizowanych, kontrolowanych, ale niezaślepionych badaniach przeprowadzonych w gabinetach duńskich lekarzy rodzinnych (2019 r.) akupunktura stosowana przez 6 tygodni zmniejszała liczbę uderzeń gorąca, nocnych potów, zaburzeń snu i wahań nastroju w porównaniu z pojedynczym zabiegiem akupunktury.⁵²
• Wydaje się, że joga, trening fizyczny czy suplementacja kwasami omega–3 nie łagodzą naczynioruchowych objawów menopauzy.^53-55
• Joga i regularne ćwiczenia fizyczne prowadziły jednak do poprawy snu nocnego i ogólnie lepszego samopoczucia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Cykle bezowulacyjne często występują w latach poprzedzających menopauzę i powodują nieregularną długość cyklu, a czasem obfite krwawienia miesięczne.
• Z czasem cykle trwają coraz dłużej, miesiączki nie pojawiają się, aż w końcu całkowicie ustają.
• U niektórych kobiet miesiączkowanie zatrzymuje się również w sposób nagły.
• Objawy naczynioruchowe bardzo często zaczynają się w okresie premenopauzy lub perimenopauzy i trwają średnio 7 lat.⁴

Powikłania

Osteoporoza

• Tempo utraty składników mineralnych kości wzrasta wraz ze spadkiem poziomu estrogenów, osiągając szczyt w pierwszych latach po menopauzie.
  • Kobiety palące doświadczają szybszej demineralizacji i wcześniejszej osteoporozy niż niepalące.
• Estradiol hamuje aktywność osteoklastów.
• Kobiety o niskiej masie ciała mają niższy poziom estrogenów (tkanka tłuszczowa przekształca androgeny w estrogeny) i dlatego są bardziej podatne na osteoporozę.
• Zwiększona skłonność do złamań:
  • złamania kompresyjne trzonów kręgów
  • złamania urazowe (kości promieniowej i szyjki kości udowej)
  • złamania samoistne.
• Terapia estrogenowa zapobiega ubytkom tkanki kostnej w pierwszych latach po menopauzie; nie jest jednak pewne, jaki wpływ mają estrogeny podawane po upływie długiego czasu po menopauzie.
• Odpowiednia podaż wapnia i witaminy D oraz aktywność fizyczna przeciwdziałają osteoporozie.

Nietrzymanie moczu

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu może rozwinąć się lub pogorszyć w przebiegu zaniku błony śluzowej układu moczowo–płciowego.
• HTZ często prowadzi do nasilenia nietrzymania moczu.
• Leczeniem z wyboru jest trening mięśni dna miednicy i dopochwowa terapia estrogenowa.

Dalsze postępowanie

• Kobiety stosujące terapię hormonalną powinny raz w roku udać się na wizytę kontrolną połączoną z omówieniem dalszych potrzeb w zakresie leczenia.
• Badania ginekologiczne w ramach opieki profilaktycznej lub w razie potrzeby:
  • cytologia i mammografia jak w programie badań przesiewowych
  • w przypadku krwawienia z dróg rodnych wskazana jest diagnostyka z oceną endometrium.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O fizjologicznej przyczynie dolegliwości.
• O zaletach i wadach terapii hormonalnej.
• O możliwym wpływie na inne narządy.
• O dalszym postępowaniu w przypadku ewentualnego leczenia.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Menopauza.
• Pytania i odpowiedzi dotyczące leczenia hormonalnego w okresie menopauzy.