Definicja: Menopauzą określa się ostatnią miesiączkę, po której przez okres 12 miesięcy nie wystąpiło już żadne krwawienie. Menopauza (klimakterium) obejmuje zarówno okres okołomenopauzalny, jak i czas po menopauzie.
Epidemiologia: W momencie wystąpienia menopauzy kobiety w Europie mają średnio nieco ponad 50 lat.
Objawy: Typowe objawy to nieprawidłowe krwawienia, uderzenia gorąca i zwiększona potliwość, ewentualnie objawy psychiczne, z czasem także wtórne objawy zaniku błony śluzowej układu moczowo–płciowego.
Badanie fizykalne: Badanie może wykazać zanik błony śluzowej pochwy.
Diagnostyka: Dodatkowe badania na ogół nie są konieczne.
Leczenie: U większości kobiet nie ma konieczności podejmowania leczenia, ewentualnie można zastosować krótkookresową niskodawkową terapię hormonalną. W przypadku nietolerancji, przeciwwskazań lub na życzenie pacjentki można zastosować inne metody leczenia.
Informacje ogólne
Definicja
Menopauza (klimakterium) obejmuje zarówno okres okołomenopauzalny, jak i czas po menopauzie.
Mianem menopauzy określa się ostatnią miesiączkę, po której przez okres 12 miesięcy nie wystąpiło już żadne krwawienie.
wczesna menopauza: menopauza u kobiet przed 45. rokiem życia1
przedwczesna menopauza: meznopauza u kobiet przed 40. rokiem życia1
Menopauza dzieli się na 4 fazy:
I. Okres przedmenopauzalny (premenopauza)
miesiączki w odstępach 3–5 tygodni, w miarę upływu czasu coraz bardziej nieregularne.
II. Perimenopauza
wczesna faza: odchylenia o więcej niż 7 dni od poprzednich cykli
późna faza: brak miesiączki przez ponad 60 dni.
III. Menopauza
ostatnia miesiączka.
IV. Postmenopauza
brak miesiączki przez co najmniej 1 rok.
Epidemiologia
Mediana wieku menopauzy w Europie wynosi 50–53 lata.12
Mianem menopauzy przedwczesnej (zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników (ZPWCJ) lub pierwotnej niewydolności jajników (PNJ) określa się menopauzę przed 40. rokiem życia; występuje u około 1% populacji kobiet. Przed 30. rokiem życia przedwczesne wygaszanie czynności jajników dotyczy 1/1000 kobiet, a przed 20. rokiem życia 1/10 000.2
W szkockim badaniu populacyjnym 84% kobiet doświadczyło co najmniej 1 z klasycznych objawów menopauzalnych, przy czym 45% określiło co najmniej jeden z tych objawów jako obciążający.3
Etiologia i patogeneza
Fizjologicznie stan ten można tłumaczyć po części wyczerpywaniem się zasobu pęcherzyków pierwotnych i wygasaniem produkcji estrogenów w jajnikach, a częściowo prawdopodobnie zmianami neuroendokrynnymi związanymi z wiekiem.
Przyczyny objawów naczynioruchowych, takich jak uderzenia gorąca, poty i zaburzenia snu nocnego, są związane ze stężeniem estrogenów, chociaż mechanizm nie jest do końca znany.
Objawy ze strony układu moczowo–płciowego są spowodowane obniżonym poziomem estrogenów.
Zabieg usunięcia obu jajników skutkuje natychmiastowym wystąpieniem menopauzy.
Objawy menopauzy może też wywołać leczenie analogami hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH).
Czynniki predysponujące
Od czego zależy wiek wystąpienia menopauzy?
Czynniki genetyczne.
Palenie tytoniu: u kobiet palących menopauza rozpoczyna się średnio 2 lata wcześniej.
Masa ciała: niska masa ciała prowadzi do wcześniejszej menopauzy.
Diety wegetariańskie są związane z wcześniejszą menopauzą.
Wątpliwy wpływ na wiek menopauzy mają następujące czynniki: wiek pierwszej miesiączki, liczba ciąż, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, alkohol i niska masa urodzeniowa.
Na częstość występowania i czas trwania wszystkich objawów menopauzalnych ma wpływ szereg innych czynników, np.:
wpływy kulturowe, pochodzenie etniczne, społeczne rozumienie menopauzy
sieć społeczna, rodzina, relacje w związkach
ogólny stan fizyczny, ogólne samopoczucie
status społeczny i ekonomiczny.
ICD–10
N95 Menopauza i inne schorzenia okresu okołomenopauzalnego.
N95.0 Krwawienie pomenopauzalne.
N95.1 Stany związane z menopauzą i klimakterium u kobiet.
N95.2 Pomenopauzalne zanikowe zapalenie pochwy.
N95.3 Stany związane ze sztuczną menopauzą.
N95.8 Inne określone schorzenia związane z menopauzą i okresem okołomenopauzalnym.
N95.9 Schorzenia związane z menopauzą i okresem okołomenopauzalnym, nieokreślone.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Trwały brak miesiączki, ustąpienie ewentualnych dolegliwości okołomiesiączkowych.
Menopauzę można definitywnie rozpoznać, jeżeli miesiączka nie występuje przez okres 12 miesięcy.
Typowe zmiany to podwyższony poziom FSH i LH przy niskich wartościach estradiolu. Badania mogą być przydatne w przypadku wystąpienia objawów menopauzalnych u stosunkowo młodych kobiet lub takich, u których przed menopauzą przeprowadzono zabieg histerektomii.
ZespółNiedoczynność oporności jajnika (jajniki nie odpowiadają na gonadotropiny pomimo obecności pęcherzyków jajnikowych)tarczycy.4
Wywiad lekarski
Nieprawidłowe krwawienia
Zmienne cykle krwawienia po rozpoczęciu procesu wygasania czynności pęcherzyków jajnikowych, często w wieku około 40 lat.
Obfite, przedłużające się, nieregularne krwawienia występują na skutek długotrwałej ekspozycji na estrogeny bez owulacji i produkcji progesteronu, co powoduje rozrost (hiperplazję) endometrium.
Uderzenia gorąca i zwiększona potliwość (objawy naczynioruchowe)
Występują u 80% kobiet w okresie około– i pomenopauzalnym.
W ciężkich przypadkach objawy te zakłócają sen nocny i mogą prowadzić do unikania kontaktów społecznych.
Uderzenia gorąca występują pominopomimo prawidłowej temperatury ciała.
Objawy naczynioruchowe bardzo często stają się odczuwalne przed menopauzą i trwają średnio około 7 lat.54
Kołatania serca.
Zanik błon śluzowych układu moczowo–płciowego
Dolegliwości z powodu zmian zanikowych pojawiają się dopiero kilka lat po menopauzie i zwykle z czasem stają się coraz bardziej nasilone.
Hormonalna terapia zastępcza w przypadku dolegliwości menopauzalnych65
Stosuje się estrogeny o dużo mniejszej sile działania (estradiol jako terapia ogólnoustrojowa lub estriol/niska dawka estradiolu miejscowo) niż w doustnych środkach antykoncepcyjnych.
Złożone preparaty dwuskładnikowe zawierające estrogen i progestagen w przypadku zachowanej macicy.
W okresie okołomenopauzalnym w przypadku nasilonych krwawień lub skróconych odstępów między miesiączkami można stosować jedynie progestagen.
Potwierdzona skuteczność w łagodzeniu objawów menopauzalnych: np. zmniejszenie częstości występowania uderzeń gorąca o 75%.76
Więcej informacji na temat tolerancji i bezpieczeństwa przedstawiono poniżej.
Antykoncepcja
Antykoncepcja jest zalecana przez okres do 1 roku po menopauzie.
W jednym z badań wykazano, że w okresie okołomenopauzalnym owulacje występują w 25% cykli trwających powyżej 60 dni.87
Owulacja może wystąpić również w cyklach, w których stwierdza się podwyższony poziom FSH.
Czas trwania leczenia
Czas trwania leczenia zależy od jego celu.
W przypadku dolegliwości menopauzalnych leczenie powinno być jak najkrótsze, a w każdym razie nie dłuższe niż 5 lat.
U około połowy leczonych, objawy naczynioruchowe powracają po odstawieniu estrogenu, nawet przy powolnym obniżaniu dawki.
Objawy naczynioruchowe utrzymują się średnio około 7 lat.54
Objawy naczynioruchowe
Kobietom z nasilonymi objawami naczynioruchowymi należy zaproponować hormonalną terapię zastępczą (HTZ) po poinformowaniu ich o związanych z tym korzyściach i ryzyku.
Korzyści i ryzyko należy rozpatrywać zarówno z perspektywy krótkoterminowej, tj. do 5 lat, jak i długoterminowej.
Leczenie należy prowadzić przy użyciu najniższej skutecznej dawki i przez jak najkrótszy czas.
U kobiet niepoddanych histerektomii można rozważyć złożone preparaty dwuskładnikowe zawierające estrogen i progestagen z odpowiednią zawartością progestagenu, a u kobiet poddanych histerektomii – terapię wyłącznie estrogenową.
Inne możliwości
terapia poznawczo–behawioralna
izoflawony.
Jako preparaty pierwszego wyboru nie są wskazane:
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Paroksetyna została zatwierdzona przez FDA jako jedyny z leków niehormonalnych do łagodzenia objawów menopauzy; aktualnie w Polsce nie jest zarejestrowana w tym wskazaniu.98
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI).
U kobiet z utratą libido w okresie około– i pomenopauzalnym można po przeprowadzeniu oceny psychoseksualnej rozważyć terapię testosteronem (stosowanie pozarejstracyjne, off label), jeśli hormonalna terapia zastępcza nie jest skuteczna.
Zanik błony śluzowej układu moczowo–płciowego
Kobietom z objawowym zanikiem błony śluzowej układu moczowo–płciowego należy zaproponować stosowanie środków nawilżających, lubrykantów w monoterapii lub w połączeniu z estrogenami stosowanymi dopochwowo. Leczenie może być stosowane tak długo, jak to konieczne.
Przed rozpoczęciem terapii ogólnoustrojowej estrogenem (z progestagenem lub bez) pacjentki należy poinformować, że może ona prowadzić do wystąpienia lub nasilenia nietrzymania moczu.
Pacjentkom po menopauzie z nietrzymaniem moczu należy zaproponować ćwiczenia mięśni dna miednicy i terapię estrogenami dopochwowymi.
Ogólnoustrojowa hormonalna terapia zastępcza może nasilić już występujące nietrzymanie moczu. W przypadku zespołu pęcherza nadreaktywnego (overactive bladder – OAB) można zaproponować estrogenoterapię dopochwową.
Jeśli w przypadku objawów parcia na pęcherz moczowy wykluczono choroby urologiczne, można zaproponować estrogenoterapię miejscową. Leczenie może zmniejszyć częstotliwość mikcji i złagodzić objawy parcia na pęcherz moczowy.
W nawracającym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet po menopauzie należy przed rozpoczęciem długotrwałej profilaktyki antybiotykowej zastosować estrogenoterapię dopochwową.
Zalecenia dla pacjentek
Niektóre kobiety zgłaszają nasilenie objawów po spożyciu silnie przyprawionych pokarmów oraz napojów alkoholowych lub gorących (nie zostało to jeszcze naukowo potwierdzone).
Zwiększona aktywność fizyczna prawdopodobnie zmniejsza ryzyko osteoporozy lub złamań po menopauzie, jednak dostępnych jest niewiele udokumentowanych danych na ten temat.109
Zwiększona aktywność fizyczna i ćwiczenia nie mają wpływu na występowanie uderzeń gorąca.10-11
Farmakoterapia
Staranna ocena korzyści i ryzyka.
Komitet ds. Oceny Ryzyka w ramach Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii (PRAC) Europejskiej Agencji Leków (EMA), zaleca stosowanie następujących środków ostrożności podczas stosowania hormonalnej terapii zastępczej (stan z maja 2020 r.):
stosowanie najniższej skutecznej dawki
skrócenie do minimum okresu leczenia.
Wskazania
Objawy menopauzalne wymagające leczenia (np. uderzenia gorąca i suchość pochwy): zaleca się krótkotrwałe leczenie przez okres poniżej 5 lat.
W przypadku braku przeciwwskazań należy stosować hormonalną terapię zastępczą lub doustny środek antykoncepcyjny (preparat złożony) co najmniej do osiągnięcia naturalnego wieku menopauzalnego.
Strategie leczenia
Kobiety z zachowaną macicą powinny oprócz estrogenów przyjmować progestagen (złożoną terapię estrogenowo–progestagenową, EPT), aby zmniejszyć ryzyko nowotworu błony śluzowej trzonu macicy.
Estrogeny podawane w sposób ciągły wraz z progestagenem podawanym w sposób sekwencyjny przez 10–14 dni (sekwencyjna złożona EPT).
W efekcie u kobiet występują regularne krwawienia i zmniejsza się ryzyko rozrostu endometrium (Ia).1112
Zalecana na wczesnym etapie menopauzy, gdy miesiączki nadal występują, lub w pierwszym roku po menopauzie.
Złożone preparaty estrogenowo–progestagenowe w stałej dawce (ciągła złożona EPT)
Prowadzi do braku miesiączki u 90% pacjentek po 3–4 miesiącach leczenia.
Zalecane, jeśli upłynął ponad 1 rok od ostatniej miesiączki.
Progestagen w monoterapii podawany sekwencyjnie
Można stosować w celu regulacji miesiączki i łagodzenia objawów we wczesnej menopauzie przy utrzymującej się produkcji endogennych estrogenów.
Kobiety poddane histerektomii
Kobietom po usunięciu macicy, można zalecić estrogeny w monoterapii.
W przypadkach wymagających miejscowego działania na błonę śluzową
W przypadku objawów ze strony układu moczowo–płciowego estrogeny można stosować miejscowo.1213
Wykazuje słabe działanie estrogenne, progestagenne i androgenne.
Jest skuteczny w przypadku dolegliwości menopauzalnych oraz jako profilaktyka osteoporozy.
Nie stymuluje endometrium, dzięki czemu u większości pacjentek nie występują krwawienia.
Niewystarczająca ilość badań dotyczących długoterminowych pozytywnych i negatywnych efektów działania.
Leki nie zalecane jako terapia pierwszego wyboru z powodu braku wysokiej jakości dowodów skuteczności przy znacznym potencjale działań niepożądanych (w Polsce stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, off label):
Ostrzega się przed stosowaniem fluoksetyny i paroksetyny u kobiet leczonych tamoksyfenem z powodu raka piersi. Preparaty te wpływają na metabolizm i zmniejszają działanie tamoksyfenu.1819
Leczenie hormonami w niskich dawkach: hormonalna terapia zastępcza (HTZ)
Długotrwałe leczenie estrogenami w skojarzeniu z progesteronem zmniejsza ryzyko złamań związanych z osteoporozą oraz rozpoznania nowotworu jelita grubego w trakcie leczenia. Efekt ten jednak stosunkowo szybko znika po zaprzestaniu stosowania HTZ.1920
Nowotwór jelita grubego
EPT (terapia estrogenowo–progestagenowa) obniża ryzyko tego nowotworu.
ET (terapia estrogenowa) nie obniża tego ryzyka.
Estrogen podawany w monoterapii zmniejsza częstość występowania złamań związanych z osteoporozą.2021
Wszystkie krajowe organy ds. produktów leczniczych w Europie odradzają rutynowe stosowanie estrogenów w leczeniu kobiet po menopauzie, jeśli wskazaniem jest wyłącznie osteoporoza.
Stosowanie HTZ w profilaktyce chorób przewlekłych zasadniczo nie jest zalecane.2122
Wady i ryzyko związane ze stosowaniem HTZ
Utrzymujące się krwawienia w leczeniu sekwencyjnym.
Ryzyko wystąpienia raka piersi (estrogen/progestagen) zależy od czasu trwania leczenia.25-26
Analizy wskazują na zwiększone ryzyko również przy krótkotrwałym stosowaniu.2227
W badaniach wykazano zwiększone ryzyko raka piersi związane z leczeniem hormonalnym od pierwszego roku leczenia. Największy wzrost ryzyka występuje w przypadku preparatów dwuskładnikowych (EPT), mniejszy w przypadku estrogenów w monoterapii (ET), a w przypadku leczenia dopochwowego ryzyko nie wzrasta.2328
Szkodliwe działanie utrzymuje się nawet po przerwaniu terapii, chyba że terapię zakończono po mniej niż 5 latach.
Jeśli HTZ podawano przez ponad 5 lat, ryzyko może być zwiększone przez co najmniej 10 lat po odstawieniu leku.
Wskaźnik NNH (number needed to harm – liczba osób, które muszą otrzymać leczenie, zanim 1 osoba doświadczy działania niepożądanego) w leczeniu trwającym 5 lat od 50. roku życia:
Wykazano związek między HTZ a zwiększonym ryzykiem występowania nowotworu jajnika.2429
Jeśli związek ten ma charakter przyczynowy, to, zgodnie z wynikami badań, stosowanie HTZ przez 5 lat od wieku około 50 lat prowadzi do 1 dodatkowego przypadku nowotworu jajnika na 1000 leczonych pacjentek i 1 dodatkowego zgonu na 1700 leczonych pacjentek.
Nie jest jasne, jakie są w tym kontekście różnice między ET a EPT.
Dwukrotnie wyższe ryzyko wystąpienia chorób dróg żółciowych przy stosowaniu HTZ w porównaniu do braku leczenia.2630
Może powodować nasilony wzrost mięśniaków macicy, zwłaszcza w złożonej terapii estrogenowo–progestagenowej. Jednak mięśniaki, które pojawiają się w trakcie HTZ, rzadko stają się objawowe.
Zasadniczo nie chroni przed zaburzeniami sercowo-naczyniowymi.2731
Niemal podwaja ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a także zwiększa ryzyko udaru i zatoru płucnego.2731
Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo–zatorowej jest większe przy stosowaniu doustnym niż przy stosowaniu przezskórnym do 50 mcg na dobę.
Ryzyko udaru mózgu jest zwiększone tylko przy stosowaniu doustnym, a nie przy stosowaniu przezskórnym.
Wyniki badań dotyczących wpływu HTZ na występowanie raka płucasą sprzeczne.2832 Nie ustalono także wpływu HTZ na przeżywalność kobiet chorych na raka płuca. Według aktualnych danych, HTZ prawdopodobnie nie wywiera wpływu na rozwój raka płuca.98
Brak danych pozwalających na rzetelną ocenę, czy HTZ zwiększa lub zmniejsza ryzyko wystąpienia otępienia.
Terapia estrogenowa może zwiększać ryzyko wystąpienia otępienia i łagodnych zaburzeń poznawczych u kobiet po menopauzie w wieku 65 lat i starszych.33-34
Podawanie samych estrogenów jest przeciwwskazane u kobiet z zachowaną macicą, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia nowotworu błony śluzowej trzonu macicy 8–10 krotnie.
Skojarzona terapia EPT
Uznawana za bezpieczną, jeżeli trwa krócej niż 5 lat.
Powinna obejmować co najmniej 10, a najlepiej 14 dni stosowania progestagenu na każdy miesiąc leczenia.
Po leczeniu nowotworu błony śluzowej trzonu macicy
Ryzyko związane z HTZ nie zostało wystarczająco zbadane.
HTZ można rozważyć w przypadku dolegliwości menopauzalnych powodujących znaczne obniżenie jakości życia i niepowodzeniu niehormonalnych metod leczenia.
Po histerektomii można podawać ogólnoustrojowo estrogeny w monoterapii.
Postępowanie kliniczne
W zaburzeniach krwawienia
Należy wykonać diagnostykę z oceną endometrium w celu wykluczenia przyczyny nowotworowej.
Wydaje się, że nie ma różnicy między różnymi rodzajami estrogenów (skoniugowane estrogeny wyizolowane z moczu ciężarnych klaczy, doustny 17–beta–estradiol i przezskórny 17–beta–estradiol).3137
Dodatkowe leczenie progestagenem nie wpływa na efekt działania estrogenów w zakresie dolegliwości naczynioruchowych.
Po odstawieniu estrogenów uderzenia gorąca często powracają, nawet przy powolnym zmniejszaniu dawkowania.
Ewentualnie w przypadkach, gdy estrogeny są przeciwwskazane lub wystąpiły działania niepożądane podczas ich stosowania.
Progestagen (bez estrogenu)
Możliwa alternatywna opcja, zwłaszcza w okresie perimenopauzy.3238
Hormonalna wkładka domaciczna uwalniająca lewonorgestrel, wskazana szczególnie w przypadku nieprawidłowych krwawień macicznych.
Brak skuteczności kremu z progesteronem.
W dolegliwościach układu moczowo–płciowego
Leczenie miejscowe
Niskodawkowe preparaty estrogenowe w postaci kremów, czopków, pierścieni hormonalnych lub tabletek dopochwowych są skuteczne w zapobieganiu i/lub leczeniu atrofii pochwy oraz poprawiają nawilżenie i łagodzą bolesność/świąd i dyspareunię.24,39
Jeśli atrofia pochwy jest jedynym objawem, należy leczyć ją środkami nawilżającymi, ewentualnie w skojarzeniu z miejscową dopochwową ET.
Nie ma dowodów na długotrwałe działania niepożądane leczenia miejscowego.
Kremy zawierające wyższe dawki estradiolu można stosować tylko przez krótki czas.
Ogólnoustrojowa HTZ doustna lub przezskórna może mieć negatywny wpływ na trzymanie moczu, dlatego nie powinna być zalecana w leczeniu nietrzymania moczu.3340
Miejscowe estrogeny
Mogą mieć korzystny wpływ na nietrzymanie moczu u kobiet po menopauzie.
Nawracające zakażenia układu moczowego
Ogólnoustrojowa HTZ nie jest odpowiednia do profilaktyki ani leczenia nawracających zakażeń układu moczowego.
Leczenie dopochwowe estrogenami jest skuteczne (poziom dowodów: IIa) i może być zalecane w przypadku nawracających zakażeń układu moczowego.
Ryzyko stosowania HTZ po leczeniu tych rodzajów raka nie zostało wystarczająco zbadane.
Rak endometrium jest przeciwwskazaniem do stosowania HTZ.3643
Zakrzepica w wywiadzie
Hormonalna terapia zastępcza jest przeciwwskazana.
Wykazano, że doustna HTZ zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej [iloraz szans (odds ratio – OR) wynosi 2,5]; podawanie przezskórne do 50 mcg na dobę nie prowadzi do zwiększenia tego ryzyka.3744
W pierwszym roku stosowania HTZ występuje największe ryzyko (OR wynosi 4,5).3744
W chorobach sercowo–naczyniowych
U kobiet bez choroby sercowo-naczyniowej w wywiadzie
HTZ może prowadzić do wystąpienia zwiększonego ryzyka udaru i choroby zakrzepowo–zatorowej.3845
Estrogen nie zapewniał ochrony przed zawałem serca ani zgonem wieńcowym przez 7 lat podawania (Women’s Health Initiative, WHI).3946
Podczas stosowania HTZ należy uważnie kontrolować czynniki ryzyka chorób sercowo–naczyniowych.
U kobiet z rozpoznaniem choroby wieńcowej
Leczenie hormonalne prawdopodobnie prowadzi do nieznacznie zwiększonego ryzyka zakrzepicy wieńcowej; istnieje niewiele danych dotyczących długoterminowego stosowania.4047
Po okresie obserwacji wynoszącym 6,8 roku u kobiet z nasiloną chorobą naczyń wieńcowych częstość występowania epizodów sercowo–naczyniowych była taka sama w grupie placebo i w grupie HTZ (w tej grupie początkowo była jednak podwyższona).4148
Choroba wieńcowa w wywiadzie stanowi przeciwwskazanie do stosowania HTZ.3643
Leczenie hormonalne prowadzi do 2–4 krotnego zwiększenia ryzyka zakrzepicy żylnej.
HTZ jest przeciwwskazana u kobiet z wysokim ryzykiem zakrzepicy oraz z zakrzepicą w wywiadzie indywidualnym i rodzinnym.3643
Inne terapiemetody leczenia
Terapia poznawczo–behawioralna (cognitive behaviour therapy – CBT) i mindfulness
Według metaanalizy Cochrane, CBT i praktyki oparte na mindfulness zmniejszają subiektywnie odczuwany dyskomfort związany z uderzeniami gorąca i towarzyszącymi im objawami klimakterium u kobiet przechodzących naturalną menopauzę, jak również u pacjentek chorujących na raka piersi, które przechodzą menopauzę indukowaną leczeniem.4249
Preparaty roślinne
W przypadku większości preparatów istnieje niewiele wiarygodnych danych opartych na badaniach klinicznych lub w ogóle brak jest takich danych.4350
Wstępne doniesienia o skuteczności izoflawonów (fitoestrogenów) wymagają potwierdzenia w dobrze zaprojektowanych badaniach. Można rozważyć próbę terapii fitoterapeutykami o nieznacznych działaniach niepożądanych.
zmniejszenie częstości występowania uderzeń gorąca w porównaniu z grupą bez interwencji, ale nie w porównaniu z akupunkturą pozorowaną (placebo); gorsze wyniki niż HTZ.
W randomizowanych, kontrolowanych, ale niezaślepionych badaniach przeprowadzonych w gabinetach duńskich lekarzy rodzinnych (2019 r.) akupunktura stosowana przez 6 tygodni zmniejszała liczbę uderzeń gorąca, nocnych potów, zaburzeń snu i wahań nastroju w porównaniu z pojedynczym zabiegiem akupunktury.4552
Wydaje się, że joga, trening fizyczny czy suplementacja kwasami omega–3 nie łagodzą naczynioruchowych objawów menopauzy.4653-4855
Joga i regularne ćwiczenia fizyczne prowadziły jednak do poprawy snu nocnego i ogólnie lepszego samopoczucia.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Cykle bezowulacyjne często występują w latach poprzedzających menopauzę i powodują nieregularną długość cyklu, a czasem obfite krwawienia miesięczne.
Z czasem cykle trwają coraz dłużej, miesiączki nie pojawiają się, aż w końcu całkowicie ustają.
U niektórych kobiet miesiączkowanie zatrzymuje się również w sposób nagły.
Objawy naczynioruchowe bardzo często zaczynają się w okresie premenopauzy lub perimenopauzy i trwają średnio 7 lat.54
Tempo utraty składników mineralnych kości wzrasta wraz ze spadkiem poziomu estrogenów, osiągając szczyt w pierwszych latach po menopauzie.
Kobiety palące doświadczają szybszej demineralizacji i wcześniejszej osteoporozy niż niepalące.
Estradiol hamuje aktywność osteoklastów.
Kobiety o niskiej masie ciała mają niższy poziom estrogenów (tkanka tłuszczowa przekształca androgeny w estrogeny) i dlatego są bardziej podatne na osteoporozę.
Zwiększona skłonność do złamań:
złamania kompresyjne trzonów kręgów
złamania urazowe (kości promieniowej i szyjki kości udowej)
złamania samoistne.
Terapia estrogenowa zapobiega ubytkom tkanki kostnej w pierwszych latach po menopauzie; nie jest jednak pewne, jaki wpływ mają estrogeny podawane po upływie długiego czasu po menopauzie.
Fournier A, Fabre A, Mesrine S et al. Use of different postmenopausalhormone therapies and risk of histology-and hormone receptor-defined invasive breast cancer. J Clin Oncol. 2008; 26: 1260-8. cms-pl.bonnierhealthcare.no
Palacios S., Henderson V.W., Siseles N., Tan D., Villaseca P. Age of menopause and impact of climacteric symptoms by geographical region, Climacteric. 2010 Oct, 13(5): 419-28, doi: 10.3109/13697137.2010.507886, www.ncbi.nlm.nih.gov
Tkaczuk – Włach J. et al. Zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników, Przegląd Menopauzalny 2011, 2: 163-8, www.termedia.pl
Porter M., Penney G., Russell D., Russell E.,Templeton A. A population based survey of women's experience of the menopause, Br J Obstet Gynaecol 1996, 103: 1025-8, PubMed
Dewhurst C.J., de Koos E.B., Ferreira H.P., The resistant ovary syndrome, Br J Obstet Gynaecol 1975, 82: 341-5, PubMed
Avis N.E., Crawford S.L., Greendale G., et al. Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition, JAMA Intern Med. 2015, doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063, DOI
Manson J.E., Martin K.A. Postmenopausal hormone-replacement therapy, N Engl J Med 2001, 345: 34-40, PubMed
MacLennan A.H., Broadbent J.L., Lester S., Moore V. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes, The Cochrane Library, 21.01.2009, CD002978, Cochrane (DOI)
O'Connor K.A., Ferrel R., Brindle E., et al. Progesterone and ovulation across stages of the transition to menopause. Menopause 2009, 16: 1178-87, PubMed
Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: 2015 position statement of The North American Menopause Society. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society, 2015, 22 (11), DOI: 10.1097/ GME.0 000 000 000 000 546, Tlumaczenie polskie: Babczyk D. Niehormonalne metody postępowania w przypadku objawów naczynioruchowych związanych z menopauzą, Stanowisko NAMS 2015, www.mp.pl
Kemmler W., Häberle L., von Stengel S. Effects of exercise on fracture reduction in older adults : A systematic review and meta-analysis, Osteoporos Int. 10.01.2013, Epub ahead of print, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Daley A., Stokes-Lampard H., Thomas A., MacArthur C. Exercise for vasomotor menopausal symptoms, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD006108. DOI: 10.1002/14651858.CD006108.pub4, DOI
Daley A., Thomas A., Roalfe A., et al. The effectiveness of exercise as treatment for vasomotor menopausal symptoms: randomised controlled trial, BJOG. 2014, PMID: 25516405, PubMed
Furness S., Roberts H., Marjoribanks J., et al. Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia, Cochrane Database Syst Rev 15.08.2012, 8:CD000402, Cochrane (DOI)
Suckling J.A., Kennedy R., Lethaby A., Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. The Cochrane Library, Nov, 2010, CD001500.pub2, Cochrane (DOI)
Shams T., Firwana B., Habib F., et al. SSRIs for Hot Flashes: A systematic review and meta-analysis of randomized trials, J Gen Intern Med, 26.07.2013, PMID: 23888328, PubMed
Pinkerton J.V., Constantine G., Hwang E., Cheng R.F.; for the Study 3353 Investigators. Desvenlafaxine compared with placebo for treatment of menopausal vasomotor symptoms: a 12-week, multicenter, parallel-group, randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy trial, Menopause. 2013, 20: 28-37, PubMed
Pinkerton J.V., Archer D.F., Guico-Pabia C.J., Hwang E., Cheng RF. Maintenance of the efficacy of desvenlafaxine in menopausal vasomotor symptoms: a 1-year randomized controlled trial, Menopause 2013, 20: 38-46, PubMed
Archer D.F., Pinkerton J.V., Guico-Pabia C.J., Hwang E., Cheng R.F.; for the Study 3353 Investigators. Cardiovascular, cerebrovascular, and hepatic safety of desvenlafaxine for 1 year in women with vasomotor symptoms associated with menopause, Menopause 2013, 20: 47-56, PubMed
Joffe H., Guthrie K.A., LaCroix A.Z., et al. Low-dose estradiol and the serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor venlafaxin for vasomotor symptoms. A randomized clinical trial, JAMA Internal Medicine| 2014, doi:10.1001/jamainternmed,2014, 1891, DOI
Caraci F., Crupi R., Drago F., Spina E. Metabolic drug interactions between antidepressants and anticancer drugs: focus on selective serotonin reuptake inhibitors and hypericum extract, Curr Drug Metab 2011, 12: 570-7, PubMed
Heiss G. et al. Health risks and benefits 3 years after stopping randomized treatment with estrogen and progestin, JAMA 2008, 9: 1036-45, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Gartlehner G., Patel S.V., Feltner C., et al. Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force, JAMA 2017 Dec 12, 318(22): 2234-49, pmid:29234813, PubMed
Manson J.E., Chlebowski R.T., Stefanick M.L., et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials, JAMA 2013, 310: 1353-68, doi:10.1001/jama.2013.278040, DOI
Nelson H.D., Walker M., Zakher B., Mitchell J. Menopausal hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions: A systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendations, Ann Intern Med 2012, 157: 1-10, Annals of Internal Medicine
Marjoribanks J., Farquhar C., Roberts H., et al. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 7: CD004143, Cochrane (DOI)
Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52705 women with breast cancer and 108411 women without breast cancer, Lancet 1997, 350:1047-59, PubMed
Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study, Lancet 2003, 362: 419 - 27, PubMed
Chlebowski R.T., Manson J.E., Anderson G.L., et al. Estrogen plus progestin and breast cvancer incidence and mortality in the Women`s Health Initiative observational study, J Natl Cancer Inst 2013, 105: 526-35, PubMed
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence, Lancet 2019, pmid:31474332, www.ncbi.nlm.nih.gov
Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Menopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant meta-analysis of 52 epidemiological studies,,Lancet 2015, doi:10.1016/S0140-6736(14)62458-2, DOI
Nelson H.D., Walker M., Zakher B., Mitchell J. Menopausal hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions: A systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendations, Ann Intern Med 2012, 157: 1-10, Annals of Internal Medicine
Liu B., Beral V., Balkwill A. et al. Gallbladder disease and use of transdermal versus oral hormone replacement therapy in postmenopausal women: prospective cohort study, BMJ 2008, 337: a386, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Boardman H.M.P., Hartley L., Eisinga A., et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women, Cochrane Database of Syst Rev 2015, 3: CD002229, doi:10.1002/14651858.CD002229.pub4, DOI
Chlebowski R.T., Schwartz A.G., Wakelee H., et al. Oestrogen plus progestin and lung cancer in postmenopausal women (Women's health initiative trial): a post-hoc analysis of a randomised controlled trial, Lancet 2009, 374: 1243-51, PubMed
Shumaker S.A., Legault C., Kuller L., et al. Conjugated equine estrogens and incidence of probable dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women. Women's Health Initiative Memory Study, JAMA 2004, 291: 2947-58, jamanetwork.com
Espeland M.A, Rapp S.R., Shumaker S.A., et al. Conjugated equine estrogens and global cognitive function in postmenopausal women. Women's Health Initiative Memory Study, JAMA 2004, 291: 2959-68, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Manson J.E., Aragaki A.K., Rossouw J.E., et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality, JAMA 2017, 318: 927-38, pmid:28898378, PubMed
Gupta J., Kai J., Middleton L., et al. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia, N Engl J Med 2013, 368: 128-37, New England Journal of Medicine
Nelson H.D. Commonly used types of postmenopausal estrogen for treatment of hot flashes. Scientific review, JAMA 2004, 291: 1610-20, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bachmann G., Bouchard C., Hoppe D., et al. Efficacy and safety of low-dose regimens of conjugated estrogens cream administered vaginally, Menopause 2009, 16: 719-27, PubMed
Holmberg L., Iversen O.E., Rudenstam C.M., et al. HABITS Study Group. Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors, J Natl Cancer Inst 2008, 100: 475-82, PubMed
Piotr Głuszko et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Poland. Update 2022, Endokrynol. Pol. 2023, 74 (1). doi: 10.5603/EP.a2023.0012, journals.viamedica.pl
Płudowski P. et al. Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland, Nutrients 2023, 15, 695, doi:https://doi.org/10.3390/nu15030695, www.mdpi.com
The 2022 hormone therapy position statement of the North American Menopause Society. Menopause, 2022, 29 (7): 767-94, Tłumaczenie polskie: Mościcka Z. Stanowisko NAMS dotyczące terapii hormonalnej, www.mp.pl
Canonico M., Plu-Bureau G., Lowe G.D.O., Scarabin P-Y. Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism in postmenopausal women: systematic review and meta-analysis, BMJ 2008, 336: 1227-31, PubMed
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial, JAMA, 2002, 288: 321-33, PubMed
Hsia J., Langer R.D., Manson J.E., et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. The Women's Health Initiative, Arch Intern Med 2006, 166(3): 357-65, PubMed
Waters D.D., Alderman E.L., Hsia J., et al. Effects of hormone replacement therapy and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women. A randomized controlled trial, JAMA 2002, 288: 2432-40, PubMed
Grady D., Herrington D., Bittner V., et al, for the HERS Research Group. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: heart and estrogen/progestin replacement study follow-up (HERS II), JAMA 2002, 288: 49-57, PubMed
van Driel C.M., Stuursma A., Schroevers M.J., Mourits M.J., de Bock G.H. Mindfulness, cognitive behavioural and behaviour-based therapy for natural and treatment-induced menopausal symptoms: a systematic review and meta-analysis, BJOG, 2019, 126(3): 330-9, doi:10.1111/1471-0528.15153, DOI
Lethaby A., Marjoribanks J., Kronenberg F., Roberts H., Eden J., Brown J. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12, Art. No.: CD001395, DOI: 10.1002/14651858.CD001395.pub4, DOI
Dodin S., Blanchet C., Marc I. et al. Acupuncture for menopausal hot flushes, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD007410. DOI: 10.1002/14651858.CD007410.pub2, www.cochranelibrary.com
Lund K.S., Siersma V., Brodersen J., Waldorff F.B. Efficacy of a standardised acupuncture approach for women with bothersome menopausal symptoms: a pragmatic randomised study in primary care (the ACOM study), BMJ Open 2019, 9: e023637. pmid:30782712, www.ncbi.nlm.nih.gov
Sternfeld B. et al. Efficacy of exercise for menopausal symptoms: A randomized controlled trial, Menopause 2014, 21: 330, doi: 10.1097/GME.0b013e31829e4089, DOI
Newton K.M., et al. Efficacy of yoga for vasomotor symptoms: A randomized controlled trial, Menopause 2014, 21:339, doi: 10.1097/GME.0b013e31829e4baa, DOI
Cohen L.S., et al. Efficacy of omega-3 for vasomotor symptoms treatment: A randomized controlled trial, Menopause 2014, 21: 347, doi: 10.1097/GME.0b013e31829e40b8, DOI
Daley A., Stokes-Lampard H., Thomas A., MacArthur C. Exercise for vasomotor menopausal symptoms, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD006108. DOI: 10.1002/14651858.CD006108.pub4, DOI
Daley A., Thomas A., Roalfe A., et al. The effectiveness of exercise as treatment for vasomotor menopausal symptoms: randomised controlled trial, BJOG. 2014, PMID: 25516405, PubMed
Marjoribanks J., Farquhar C., Roberts H., et al. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 7: CD004143, Cochrane (DOI)
Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52705 women with breast cancer and 108411 women without breast cancer, Lancet 1997, 350:1047-59, PubMed
Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study, Lancet 2003, 362: 419 - 27, PubMed
Shumaker S.A., Legault C., Kuller L., et al. Conjugated equine estrogens and incidence of probable dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women. Women's Health Initiative Memory Study, JAMA 2004, 291: 2947-58, jamanetwork.com
Espeland M.A, Rapp S.R., Shumaker S.A., et al. Conjugated equine estrogens and global cognitive function in postmenopausal women. Women's Health Initiative Memory Study, JAMA 2004, 291: 2959-68, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Marjoribanks J., Farquhar C., Roberts H., Lethaby A. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. The Cochrane Library, 11.077.2012, CD004143.pub4, Cochrane (DOI)
Bachmann G., Bouchard C., Hoppe D., et al. Efficacy and safety of low-dose regimens of conjugated estrogens cream administered vaginally, Menopause 2009, 16: 719-27, PubMed
Definicja: Menopauzą określa się ostatnią miesiączkę, po której przez okres 12 miesięcy nie wystąpiło już żadne krwawienie. Menopauza (klimakterium) obejmuje zarówno okres okołomenopauzalny, jak i czas po menopauzie. Epidemiologia: W momencie wystąpienia menopauzy kobiety w Europie mają średnio nieco ponad 50 lat.