Menopauza

Klimakterium (menopauza) jest częścią naturalnego procesu starzenia się. W okresie przejściowym (premenopauza, a następnie perimenopauza) jajniki produkują coraz mniejsze ilości estrogenu i progesteronu. W tym czasie miesiączki stają się bardziej nieregularne. Ostatnie krwawienie miesiączkowe nazywane jest menopauzą. Lekarze wyróżniają także postmenopauzę, czyli okres, w którym kobieta od roku nie ma miesiączki. Zwłaszcza brak estrogenu może już w okresie perimenopauzy wywoływać dolegliwości, takie jak uderzenia gorąca, nadmierne pocenie się i zaburzenia snu. W dłuższej perspektywie brak estrogenów prowadzi do ścieńczenia błony śluzowej pochwy, co u niektórych kobiet może prowadzić do suchości, dyskomfortu i bólu podczas stosunku płciowego, a także sprzyjać nietrzymaniu moczu.

Część kobiet w okresie menopauzy odczuwa również dolegliwości psychiczne, takie jak silne wahania nastroju, zwiększone przygnębienie czy też większa drażliwość. Zmiany te nie wynikają jednak wyłącznie z braku estrogenów. 

W okresie klimakterium celem leczenia hormonalnego jest złagodzenie objawów. Terapia polega na stosowaniu leków zawierających estrogeny lub progestageny (progesteron), aby nieco zrekompensować pojawiający się w organizmie niedobór hormonów. Istnieją preparaty, które działają tylko miejscowo w błonie śluzowej pochwy, np. krem dopochwowy i globulki dopochwowe, a także preparaty działające ogólnoustrojowo na cały organizm (tabletki, plastry na skórę).

Kiedy zaleca się leczenie hormonalne?

Klimakterium to normalny proces związany z wiekiem, a nie choroba. Leczenie hormonalne objawów menopauzalnych polega na decyzji pacjentki, czy objawy są na tyle nasilone, że chce lub potrzebuje leczenia. Należy zatem dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko. Niektóre kobiety mają tak poważne problemy ze snem, że w ciągu dnia nie mogą normalnie funkcjonować, inne mają uderzenia gorąca i pocą się tak bardzo, że utrudnia im to kontakty towarzyskie. Dyskomfort w okolicach pochwy często jest powodem do rozpoczęcia miejscowej terapii hormonalnej. Terapia nie jest konieczna przy takich dolegliwościach, jednkaże może być pomocna.

Z drugiej strony, kobietom, które wchodzą wcześniej w okres menopauzy, lub młodym kobietom, które musiały usunąć jajniki z powodu choroby przed wystąpieniem klimakterium, prawie zawsze zaleca się leczenie hormonami przez pewien czas.

W jaki sposób prowadzona jest terapia?

Zasadniczo stosuje się same estrogeny (ogólnoustrojowo lub miejscowo) lub połączenie estrogenu i progestagenu.

• Środki działające miejscowo: Należą do nich np. kremy i globulki dopochwowe zawierające estrogeny, które działają na błonę śluzową okolic narządów płciowych. Przeciwdziałają suchości i bolesności w okolicach miejsc intymnych oraz zapobiegają niepożądanemu nietrzymaniu moczu i nawracającym zapaleniom układu moczowego.
• Środki działające ogólnoustrojowo: Należą do nich leki stosowane w postaci tabletek lub plastrów, których substancje czynne są wchłaniane przez krew i mogą działać w całym organizmie. Przeciwdziałają one uderzeniom gorąca i poceniu się. 

Dalsza klasyfikacja leków opiera się na zawartych w nich hormonach lub ich kombinacjach. Poniżej znajduje się przegląd różnych preparatów:

Preparaty estrogenowe

Preparaty estrogenowe zawierają wyłącznie estrogen. W tej grupie znajdują się leki przeznaczone zarówno do leczenia miejscowego, jak i systemowego. Badania pokazują, że przyjmowanie samych tabletek estrogenowych zwiększa ryzyko raka trzonu macicy. Dlatego leczenie samymi estrogenami jest zalecane tylko kobietom, którym z jakiegokolwiek powodu usunięto macicę. W przypadku pozostałych pacjentek można rozważyć stosowanie leków zawierających połączenie estrogenu i progesteronu (patrz poniżej).

Warto dodać, że miejscowe leczenie preparatami estrogenowymi może być stosowane przez prawie wszystkie kobiety, ponieważ nie mają one niekorzystnego wpływu na macicę. Miejscowa terapia może być stosowana jako dodatek do środków nawilżających lub lubrykantów. Leki miejscowe w niskich dawkach rzadko wywołują działania niepożądane. Jednak kremy zawierające większe dawki estradiolu należy stosować tylko przez krótki czas.

Z kolei tabletki lub plastry estrogenowe mogą prowadzić do zatrzymania płynów w organizmie. Istnieje również zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań (patrz poniżej).

Preparaty sekwencyjne

Preparaty sekwencyjne zawierające estrogen i progestagen w różnych dawkach stosowane są zazwyczaj przez 10-14 dni. Są one podobne do hormonalnych środków antykoncepcyjnych („pigułek“), ale zawartość hormonów w tabletkach jest mniejsza. Preparaty sekwencyjne łagodzą objawy menopauzalne, ale nie działają zapobiegawczo. Przyjmowanie tych leków prowadzi do utrzymywania się krwawienia miesięcznego, zmniejszając tym samym ryzyko rozrostu błony śluzowej macicy. Zazwyczaj ich przyjmowanie rozpoczyna się na wczesnym etapie menopauzy, gdy kobieta jeszcze miesiączkuje lub w pierwszym roku po ustaniu miesiączki.

Preparaty złożone

Podobnie jak preparaty sekwencyjne, preparaty złożone składają się zarówno z estrogenu, jak i progestagenu. Różnica polega na tym, że preparaty złożone posiadają stałą zawartość hormonów, natomiast w przypadku preparatów sekwencyjnych zmienia się ona w czasie trwania cyklu. Jeśli stężenie progestagenu pozostaje stałe, błona śluzowa macicy staje się bardzo cienka, co w większości przypadków prowadzi do braku miesiączki. W około 10% przypadków preparaty złożone mogą nadal prowadzić do krwawienia z pochwy, a także uczucia napięcia lub bólu piersi. Objawy te występują głównie w pierwszych miesiącach leczenia. Zwykle taką terapię stosuje się, jeśli upłynał rok od menopauzy (ostatniej miesiączki).

Preparaty progestagenowe

Progestageny to zbiorcze określenie różnych hormonów podobnych do progesteronu. Jak już opisano, progestageny odgrywają rolę w regulacji menstruacji.

Menopauza często rozpoczyna się fazą nieregularnych krwawień spowodowanych zaburzoną równowagą stężenia estrogenu i progesteronu. Na tym etapie można przyjmować preparaty progestagenowe w celu regulacji miesiączki. W razie potrzeby progestageny można również stosować, aby zatrzymać krwawienie miesiączkowe.

Leczenie progestagenami nie ma wpływu na inne objawy menopauzy. Po okresie nieregularnych krwawień zwykle stopniowo pojawiają się inne objawy. Aby je złagodzić, progestageny można łączyć z estrogenami.

Preparaty progestagenowe dostępne są w postaci tabletek i wkładek hormonalnych. Wkładka hormonalna zapewnia również ochronę przed niechcianą ciążą w ostatnich płodnych cyklach.

Zalecenia dotyczące leczenia

• Leczenie hormonalne w okresie menopauzy ma jedynie działanie łagodzące objawy. Nasilenie działań niepożądanych wzrasta wraz z czasem trwania terapii, dlatego zaleca się, aby okres leczenia był jak najkrótszy.
• W pierwszym okresie menopauzy, gdy głównym problemem są nieregularne miesiączki, w celu uzyskania regularnego cyklu można przyjmować preparaty zawierające wyłącznie progestagen.
• Przez pierwszy rok do dwóch lat po wystąpieniu objawów niedoboru estrogenów (uderzenia gorąca) zaleca się przyjmowanie preparatów sekwencyjnych, jeśli leczenie hormonalne jest konieczne/pożądane.
• W ciągu roku do dwóch lat po ustaniu miesiączki u kobiet, którym usunięto macicę, można stosować preparaty złożone lub zawierające wyłącznie estrogen.
• Jeśli objawy ograniczają się do dyskomfortu w pochwie, zaleca się leczenie miejscowe. Dotyczy to również kobiet, które nie chcą lub nie mogą przyjmować tabletek. Leczenie miejscowe ma niewielki wpływ na uderzenia gorąca czy inne objawy ogólne, ale wykazuje dobrą skuteczność w przypadku suchości błon śluzowych w okolicy narządów płciowych.
• Leczenie powinno polegać na stosowaniu jak najmniejszych dawek i trwać jak najkrócej (maksymalnie 5 lat).

Zakończenie leczenia

Czas trwania leczenia nie jest określony. Okres, w którym występują dolegliwości różni się w zależności od przypadku. Aby zakończyć leczenie hormonami w terapii objawów menopauzy, powolna redukcja dawek hormonów nie jest konieczna; leczenie można po prostu przerwać. Po zakończeniu terapii można szybko przekonać się, czy objawy powracają i wtedy w razie potrzeby ponownie rozpocząć leczenie. 

Jednak na podstawie wyników bardzo obszernych badań, lekarze zalecają jak najkrótszy całkowity czas trwania terapii, zwykle przez okres krótszy niż 5 lat. O ile przez ten czas korzyści z terapii zwykle przewyższają potencjalne ryzyko, o tyle przy długotrwałej terapii hormonalnej wzrasta ryzyko wystąpienia innych chorób.

Niektóre kobiety (np. te z rakiem piersi, udarem mózgu lub zawałem serca w wywiadzie, zwiększonym ryzykiem zakrzepów krwi itp.) otrzymują specjalne zalecenia dotyczące niektórych leków lub czasu trwania terapii, aby uchronić pacjentkę przed działaniami niepożądanymi/powikłaniami. Stosowanie estrogenów dodatkowo zwiększa ryzyko wystąpienia tych chorób.

Jakie są zalety?

Należy rozważyć korzyści i ryzyko związane z tymczasowym leczeniem hormonalnym. Uderzenia gorąca są najczęstszą dolegliwością i występują w różnym stopniu u około 80% wszystkich kobiet. Objawy mogą być tak poważne, że zakłócają zarówno sen nocny, jak i interakcje społeczne. Leczenie takie jest skuteczne w przypadku uderzeń gorąca i nadmiernej potliwości.

Jak wynika z badań, dolegliwości psychiczne nie są wyłącznie wynikiem zmian hormonalnych w okresie przejściowym; leczenie hormonalne nie ma na nie wyraźnego wpływu.

Po kilku latach brak estrogenów powoduje, że błona śluzowa pochwy staje się bardziej sucha i wrażliwa. Może to powodować ogólny dyskomfort, zwłaszcza podczas stosunku seksualnego i zwiększać ryzyko osłabienia pęcherza oraz zakażeń układu moczowego. Miejscowe leczenie estrogenami za pomocą np. kremu dopochwowego lub czopków dopochwowych może skutecznie złagodzić te dolegliwości.

Osteoporoza a terapia hormonalna

Po okresie klimakterium kobiety tracą wapń z kości nieco szybciej, co w dłuższej perspektywie prowadzi do osteoporozy. Powodem tego stanu jest działanie estrogenu, sprzyjające wchłanianiu wapnia w organizmie i wspomagające tworzenie kości. W przeszłości kobietom ze zwiększonym ryzykiem osteoporozy podawano przez długi czas hormony. Obecne wyniki badań wskazują jednak, że długotrwałe leczenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia innych chorób (np. raka piersi). Długotrwała terapia hormonalna nie jest już zatem zalecana w celu zapobiegania osteoporozie. W tym przypadku ważna jest zbilansowana dieta, w razie potrzeby dodatkowa podaż witaminy D i wapnia, a także regularna aktywność fizyczna.

Terapia estrogenowa może jednak ochronić kobiety z już zwiększonym ryzykiem złamań kości przed ponownymi złamaniami. Zaleca się ją rozważyć, jeśli nie można zastosować innych opcji leczenia osteoporozy lub gdy występuje zwiększone ryzyko złamań.

Choroby układu krążenia a terapia hormonalna

Początkowo sugerowano, że terapia hormonalna może chronić przed chorobami układu krążenia.  Jednak badania dotyczące korzyści i zagrożeń związanych z długotrwałym leczeniem wykazały, że długotrwała terapia hormonalna może zwiększać ryzyko powstawania zakrzepów krwi, zatorów, udaru oraz zawału serca. W związku z tym terapia hormonalna stosowana przez dłuższy czas nie jest odpowiednia w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym.

Czy istnieje ryzyko wystąpienia raka?

Ryzyko raka piersi (raka sutka) zależy od czasu stosowania leczenia. Nawet przy krótkotrwałej terapii ryzyko wydaje się być nieco zwiększone. Jeśli leczenie przyjmuje się ponad 5 lat, ryzyko raka może być zwiększone przez 10 lat lub dłużej po zaprzestaniu terapii.

Kobiety stosujące leczenie hormonalne są prawdopodobnie bardziej narażone na zachorowanie na raka jajnika; mogą też mieć zwiększone ryzyko zgonu z powodu raka płuc.  Jednakże, długotrwała terapia chroni przed rakiem jelita grubego. Niestety, efekt ten stosunkowo szybko ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Dlatego też, odpowiednim postępowaniem jest stosowanie terapii hormonalnej tylko przez kilka lat.

To głównie estrogeny mają negatywny wpływ na błonę śluzową macicy: terapia wyłącznie estrogenowa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka trzonu macicy (raka endometrium). Aby tego uniknąć, kobietom, które posiadają własną macicę, zaleca się terapię łączoną z estrogenami i progestagenem/progesteronem. Natomiast kobiety, u których macica została usunięta, mogą przyjmować same estrogeny.

Czy istnieją inne zagrożenia i działania niepożądane?

Leczenie hormonalne w postaci tabletek, takie jak hormonalne środki antykoncepcyjne, może zwiększać ryzyko zakrzepów krwi. Natomiast leczenie hormonalne za pomocą plastrów lub żeli wydaje się zwiększać to ryzyko tylko nieznacznie. Dlatego lekarze powinni sprawdzać istniejące ryzyko powstania zakrzepów krwi (zakrzepicy) w każdym indywidualnym przypadku przed wprowadzeniem leczenia hormonalnego. Kobiety, które w przeszłości miały incydenty zakrzepicy, nie powinny stosować preparatu hormonalnego. Palenie jest dodatkowym czynnikiem ryzyka zakrzepicy; dlatego zaleca się zaprzestanie palenia zwłaszcza w okresie menopauzy.

Działania niepożądane zależą od stosowanego leku, a także różnią się w zależności od organizmu kobiety. Z reguły leki o działaniu miejscowym posiadają znacznie mniej działań niepożądanych niż te o działaniu ogólnoustrojowym. Przykładami działań niepożądanych, których jeszcze nie wymieniono, to nieregularne krwawienia, napięcie piersi, zwiększony poziom płynów w organizmie, wzrost mięśniaków (łagodnych guzów mięśniowych w macicy), choroby dróg żółciowych. Przypuszcza się, że kobiety po 65. roku życia, które stosują terapię wyłącznie estrogenową, są nieco bardziej niż inne narażone na rozwój demencji lub zaburzeń poznawczych.

Jak długo powinno trwać leczenie i na co należy zwrócić uwagę?

Jeśli stosujesz preparat hormonalny na zmniejszenie objawów menopauzalnych, sama możesz zdecydować, kiedy go odstawić. Możesz przestać go przyjmować od razu, nie jest konieczne stopniowe zmniejszanie dawki (ale czasami jest to lepiej tolerowane). Po zaprzestaniu leczenia szybko zauważysz, czy objawy wracają i być może mimo wszystko będziesz chciała kontynuować terapię.

W przypadku objawów menopauzy zaleca się leczenie przez ograniczony, możliwie najkrótszy czas, zwykle nie dłuższy niż 5 lat.

W trakcie leczenia zasadne jest wykonywanie kontroli ginekologicznej raz w roku. Ponadto zalecany jest udział w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi i w innych badaniach profilaktycznych. Jeśli wystąpi krwawienie z pochwy, należy natychmiast sprawdzić, czy przyczyną nie jest rak endometrium.

Zasadniczo wskazana jest zrównoważona dieta, która nie prowadzi do nadwagi lub niedowagi (zwiększone ryzyko osteoporozy); w razie potrzeby warto przyjmować preparaty zawierające witaminę D i wapń; zaleca się również regularne ćwiczenia fizyczne oraz powstrzymanie się od palenia, zmniejszając przy tym ryzyko zakrzepicy.

Czy istnieje alternatywa dla leczenia hormonalnego?

Obecnie istnieje kilka leków, które są również stosowane w celu złagodzenia objawów menopauzalnych, stosowanych w celu zmniejszenia  ilości epizodów uderzenia gorąca oraz jako profilaktyka osteoporozy. Niektóre leki, które są stosowane w leczeniu depresji lub padaczki również mogą być skuteczne.

Kobiety, które nie chcą przyjmować preparatu hormonalnego o działaniu ogólnym (ogólnoustrojowym), mogą zastosować lek o działaniu miejscowym, np. krem lub globulki dopochwowe. Wpływają one pozytywnie na suchość pochwy oraz na zmiany w układzie moczowym. Nie są one jednak skuteczne w przypadku uderzeń gorąca czy osteoporozy. Istnieją inne leki, które pomagają w walce z osteoporozą, ale nie działają na objawy menopauzy. 

W przypadku większości leków ziołowych posiadamy niewiele danych z badań klinicznych lub nie ma ich wcale. Wykazano na przykład, że izoflawony (tzw. fitoestrogeny) i cimicifuga (pluskwica groniasta) są skuteczne w zwalczaniu objawów menopauzy. Można wypróbować te substancje w celu sprawdzenia ich działania.

Stres związany z objawami menopauzy można zmniejszyć za pomocą terapii poznawczo-behawioralnej i metod opartych na uważności.

Według badań, akupunktura może obniżyć intensywność uderzeń gorąca w podobnym stopniu jak terapia hormonalna. Jest jednak mniejsze prawdopodobieństwo, że zmniejszy częstość uderzeń gorąca.

Joga i regularne ćwiczenia fizyczne prowadzą do poprawy snu i ogólnie lepszego samopoczucia. Z drugiej strony ani joga, ani trening fizyczny, ani przyjmowanie kapsułek z kwasami omega-3 nie są w stanie złagodzić tzw. objawów naczynioruchowych klimakterium, takich jak uderzenia gorąca.

Dodatkowe informacje

• Klimakterium
• Suchość pochwy
• Osteoporoza
• Palenie szkodzi zdrowiu
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Klimakterium – Informacje dla lekarzy

Autorka

• Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden
• Aleksandra Kucharska-Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie (edytor)