Informacje ogólne

Definicja

• Złośliwe masy/guzy, które stanowią przerzuty pozawątrobowych nowotworów złośliwych.
• Powszechne guzy pierwotne:
  • nowotwór jelita grubego
  • rak przełyku
  • rak żołądka
  • rak trzustki
  • rak piersi
  • rak płuca
  • czerniak złośliwy
  • nowotwory układu moczowo-płciowego.

Częstość występowania

• Przerzuty do wątroby są najczęstszą formą złośliwych guzów wątroby¹.
• Szczególnie często występują przerzuty z pierwotnych guzów przewodu pokarmowego, piersi i płuca.
• Około połowa wszystkich pacjentów z nowotworem jelita grubego albo posiada już synchroniczne przerzuty do wątroby w momencie rozpoznania, albo rozwija tak zwane metachroniczne przerzuty do wątroby w przebiegu choroby (>3 miesiące po rozpoznaniu guza pierwotnego)
  • wczesne przerzuty metachroniczne - nieobecne w momencie rozpoznania guza pierwotnego, ale wykryte w ciągu 12 miesięcy; późne przerzuty metachroniczne - wykryte po 12-tu miesiącach.²

Etiologia i patogeneza

• Najczęściej są to przerzuty krwiopochodne do wątroby pochodzące z guza pierwotnego.
• Przerzuty przekraczające granice narządów lub rozprzestrzeniające się przez układ limfatyczny są rzadkie.

ICD-10

• C78.7. Wtórny nowotwór złośliwy wątroby
• K76.9 Choroba wątroby, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Chorobę rozpoznaje się na podstawie badań obrazowych, jeśli znany jest podstawowy nowotwór złośliwy i/lub biopsji wątroby.

Diagnostyka różnicowa

• Rak wątrobowokomórkowy
• Rak przewodów żółciowych
• Gruczolak wątroby
• Ogniskowo-guzkowa i guzkowa hiperplazja regeneracyjna wątroby
• Naczyniak
• Torbielowata wątroba

Wywiad lekarski

• Choroba ta często przez długi czas przebiega bezobjawowo.
• Jednak w miarę postępu choroby przerzuty lub sam guz pierwotny mogą powodować objawy.
• Należą do nich zmęczenie, osłabienie, złe samopoczucie, zły ogólny stan fizyczny, utrata masy ciała, zakrzepica.
• Ból (nie jest typowym objawem) ciągły lub okresowy, w nadbrzuszu prawym.

Badanie przedmiotowe

• Żółtaczka
• Wątroba powiększona, wyczuwalna i o nieregularnej strukturze
• Wodobrzusze
• Przy nieznanym pierwotnym guzie, dodatkowo poszukiwanie guza.
  • zmiany skórne (czerniak złośliwy)
• stan węzłów chłonnych
• w razie potrzeby badanie per rectum
• u kobiet: wyniki badania palpacyjnego piersi.

Badania uzupełniające

• Wartości parametrów krwi i próby wątrobowe mogą być prawidłowe.
  • Podwyższone próby wątrobowe występują tylko wtedy, gdy przerzuty są już zaawansowane.
• CEA
  • Stężenie antygenu rakowo-płodowego (carcino-embryonic antigen — CEA) często jest podwyższone.
    • Klasycznie w nowotworze jelita grubego, ale wzrost jest również możliwy przy nowotworze żoładka, pęcherza moczowego, jajnika,  raku piersi, raku płuca lub raku trzustki.
  • Nie służy do diagnostyki, ale jako parametr przebiegu, do monitorowania leczenia.
    • Wartość wzrasta np. po udanym leczeniu guza lub resekcji przerzutów, sugeruje podejrzenie przerzutów do wątroby³.
• AFP
  • Stężenie alfa-fetoproteiny (AFP) parametr diagnostyczny
  • Oznaczenie AFP zwiększa czułość wczesnego wykrywania raka wątrobowokomórkowego
  • Stężenie AFP może wzrastać w przerzutach do wątroby z innych nowotworów.
• Metoda obrazowania z wyboru: badanie ultrasonograficzne (ewentualnie z podaniem środka kontrastowego przez specjalistę)
  • Z reguły rozpoznawalne są zmiany większe niż 0,5 cm
  • Typowa cecha przerzutów do wątroby: halo (obwódka o niskiej echogeniczności)
  • Zmienny obraz przerzutów w USG
  • Ewentualnie liczne ogniska
  • Ewentualnie poszukiwanie pierwotnego guza wewnątrz jamy brzusznej.

Diagnostyka specjalistyczna

• TK i/lub RM (ew. angiografia RM) są wskazane w następujących przypadkach:
• w przypadku niejasnych wyników USG
• w przypadku nieoczekiwanie prawidłowych wyników USG
• w celu określenia stadium (ocena stopnia zaawansowania)
• planowanej resekcji wątroby.
• Biopsja pod kontrolą USG
• Szukanie guza pierwotnego: EGD (ezofagogastroduodenoskopia), kolonoskopia, RM/TK płuc, trzustki, mammografia, mammasonografia.

Badania przedoperacyjne

• Hb, leukocyty, płytki krwi, Na, K, Cl, Ca, kreatynina, mocznik, amylazy, albumina, AST, ALT, ALP, bilirubina, LDH, TSH
• EKG, RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej, dwufazowa spiralna TK jamy brzusznej, TK miednicy, RM, ultrasonografia z kontrastem
• Badanie ultrasonograficzne, TK i RM są decydującymi metodami w ocenie i kwalifikacji do operacji.
• Badanie PET w kierunku nowotworu jelita grubego?
  • Niezalecane do pierwotnej diagnostyki rozsiewu w nowotworze jelita grubego
  • W razie potrzeby w przypadku resekcyjnych nawracających przerzutów nowotworu jelita grubego, aby uniknąć niepotrzebnej laparotomii.

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia przerzutów do wątroby z wcześniej nieznanego guza pierwotnego
• Jeśli istnieje podejrzenie nowych przerzutów do wątroby ze znanego guza pierwotnego
• W przypadku podejrzenia nawrotu/guza ze wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Leczenie

Cele leczenia

• W zależności od stadium i histologii, celem terapii jest wyleczenie lub złagodzenie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zależy od guza pierwotnego.
• Zasadniczo pojedyncze przerzuty do wątroby mogą być skutecznie usuwane.
• Odpowiednia diagnostyka przedoperacyjna jest ważna, aby wykluczyć dalsze przerzuty.

Nowotwór jelita grubego

• W przypadku resekcyjnych guzów i korzystnych kryteriów prognostycznych: pierwotne wycięcie przerzutów
• Ocena przez zespół onkologiczny z udziałem chirurga doświadczonego w operacji przerzutów
• Chirurgiczna resekcja  jest podstawowym sposobem leczenia przerzutów do wątroby
• W razie potrzeby dwuetapowa resekcja w celu zmniejszenia śmiertelności pooperacyjnej
• Nie należy przeprowadzać leczenia neoadjuwantowego pierwotnych, resekcyjnych przerzutów do wątroby.
• Nie należy stosować chemoterapii uzupełniającej po resekcji przerzutów.
• Jeśli resekcja nie jest możliwa (ogólny stan fizyczny pacjenta lub rozległość przerzutów), można wykonać ablację prądem o częstotliwości radiowej.
• Tylko w przypadku braku możliwości zastosowania innej opcji leczenia i w ramach badań: selektywna dotętnicza radioembolizacja
• Tylko w ramach badań klinicznych: termoterapia śródmiąższowa indukowana laserem.

Rak żołądka

• Resekcja guza pierwotnego i przerzutów nie powinna być wykonywana poza badaniami.
• Pacjentom z synchronicznie ograniczonymi przerzutami należy zaoferować skierowanie do kliniki (oddziału) mającej doświadczenie w leczeniu takich przypadków.
• W indywidualnych przypadkach tylko ograniczone przerzuty wykryte śródoperacyjnie mogą być resekowane, jeśli przeprowadzono zabieg R0 (
  radykalną zarówno w ocenie chirurga (makroskopowo) jak i patologa (mikroskopowo)
  
  ZOBACZ: Chirurgia onkologiczna – informacje https://www.zwrotnikraka.pl/chirurgia-onkologiczna/
  operację radykalną zarówno w ocenie chirurga (makroskopowo) jak i patologa (mikroskopowo)
  
  ZOBACZ: Chirurgia onkologiczna – informacje https://www.zwrotnikraka.pl/chirurgia-onkologiczna/
  operację radykalną zarówno w ocenie chirurga (makroskopowo) jak i patologa (mikroskopowo)
  
  ZOBACZ: Chirurgia onkologiczna – informacje https://www.zwrotnikraka.pl/chirurgia-onkologiczna/
  radykalny w ocenie chirurga - makroskopowo, jak i histopatologa - mikroskopowo)
  R0 – oznacza operację radykalną zarówno w ocenie chirurga (makroskopowo) jak i patologa (mikroskopowo)
  
  ZOBACZ: Chirurgia onkologiczna – informacje https://www.zwrotnikraka.pl/chirurgia-onkologiczna/
  .

Czerniak złośliwy

• U pacjentów z ograniczonymi przerzutami do wątroby należy rozważyć opcję usunięcia, jeśli jest ona możliwa jako resekcja R0.

Rak piersi

• W przypadku obecności przerzutów do wątroby, w indywidualnych przypadkach może być wskazana resekcja lub ewentualnie inna terapia miejscowa (RFA, TACE, SBRT, SIRT)  .
  • RFA = ablacja prądem o częstotliwości radiowej
  • TACE = przezcewnikowa chemoembolizacja tętnicy
  • SBRT = radioterapia stereotaktyczna
  • SIRT = selektywna radioterapia wewnętrzna
• Wymogi są następujące:
  • brak rozsianych przerzutów
  • kontrolowane przerzuty pozawątrobowe.

Rak przełyku

• Jeśli istnieją przedoperacyjne oznaki przerzutów odległych, operacja nie powinna być wykonywana.
  • z reguły chemoterapia paliatywna.

Zewnątrzwydzielniczy rak trzustki

• W przypadku obecności przerzutów do wątroby, zwykle paliatywna chemoterapia.

Leczenie farmakologiczne

• W zależności od guza można rozważyć chemoterapię.

Leczenie chirurgiczne

• Przeciwwskazania:
  • zły ogólny stan fizyczny, który nie pozwala na operację.
  • rozległe przerzuty pozawątrobowe
  • względne: nieresekcyjny guz pierwotny.
• Dzięki nowoczesnym technikom obrazowania diagnostycznego można ocenić operacyjność i wykluczyć przerzuty pozawątrobowe.
• Resekcje wątroby dzielą się z jednej strony na resekcje atypowe lub klinowe, a z drugiej na resekcje anatomiczne.
• Z onkologicznego punktu widzenia resekcje anatomiczne prowadzą do lepszych wyników niż resekcje atypowe.
• Jeśli wątroba funkcjonują prawidłowo, można usunąć do 75% jaj miąższu. W przypadku uposledzonej czynności wątroby, np. u pacjentów z marskością wątroby, nawet mniej rozległa, częściowa resekcja wątroby może prowadzić do niewydolności i zgonu.
• Ponieważ wątroba może się regenerować, resekcja umożliwia usunięcie tkanki wątroby do granicy przeżywalności. Wątroba odrasta do zwyczajowego rozmiaru w ciągu kilku tygodni i po kilku miesiącach jest w stanie prawidłowo funkcjonować.

Wskazania do interwencji chirurgicznej

• W zależności od guza pierwotnego (patrz wyżej)
• Z reguły pod uwagę brane są tylko pojedyncze przerzuty do wątroby, jeśli choroba jest stabilna.
• Ogólny stan fizyczny pozwala na operację.

Zabieg chirurgiczny

• Standardowa procedura w przypadku przerzutów do wątroby o wielkości ponad 1 cm lub leżących głęboko w tkance
  • rozwarstwienie wnęki z identyfikacją przewodu żółciowego, przewodu wątrobowego i jego dwóch gałęzi, tętnic wątrobowych i żył wrotnych z gałęziami
  • następnie podział odpowiedniej głównej gałęzi przewodu wątrobowego, tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej
  • nacięcie torebki wątroby, a następnie resekcja zgodnie z anatomią
  • podział miąższu wątroby
  • drenaż obszaru zabiegu

Terapia przedoperacyjna i pooperacyjna

• Profilaktyka zakażeń i profilaktyka przeciwzakrzepowa
• Próby wątrobowe 2 razy w tygodniu, do wypisu
• Gdy wzrasta gorączka
  • Za pomocą ultrasonografii jamy brzusznej należy sprawdzić, czy w pobliżu obszaru resekcji nie ma niedrenowanych jam.
• Pooperacyjna żółtaczka zwykle ustępuje i zwykle nie jest poważnym powikłaniem.

Dalsza terapia onkologiczna i leczenie paliatywne

• W przypadku nieresekcyjnych przerzutów można rozważyć radioterapię, chemoterapię i miejscowe zabiegi ablacyjne.
• Decyzja ta jest podejmowana po ocenie klinicznej przez onkologów prowadzących leczenie.
• Terapie skojarzone, łączące kriochirurgię, różne rodzaje chemoterapii i interwencje laparoskopowe są badane i mogą być rozważane u niektórych pacjentów.

Opieka paliatywna

• Ból
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Złośliwa niedrożność przewodu pokarmowego
• Suchość błony śluzowej jamy ustnej
• Niedożywienie i odwodnienie
• Dolegliwości oddechowe
• Depresja
• Lęk
• Majaczenie

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W zależności od choroby podstawowej.

Powikłania

• Wodobrzusze
• Krwotoki żołądkowo-jelitowe
• Zapalenie dróg żółciowych
• Ropień wątroby
• Cholestaza
• Zakrzepica

Rokowanie

• W zależności od choroby podstawowej
• Chirurgia przerzutów
  • w niektórych przypadkach terapia prowadząca do wyleczenia^3-4
  • rokowanie tym lepsze im mniej przerzutów i mniejszy ich rozmiar.

Nowotwór jelita grubego

• W przypadku całkowitej resekcji (R0), dobre rokowanie z wyleczeniem w 20–50% przypadków.³
• Synchroniczne przerzuty, tj. wykrycie przerzutów do wątroby w momencie rozpoznania, uważa się za niekorzystne pod względem rokowania.
• Metachroniczne przerzuty, tj. wykrycie przerzutów do wątroby w przebiegu choroby, wiążą się z lepszym rokowaniem niż przerzuty synchroniczne, zwłaszcza w przypadku długiego okresu wolnego od choroby (>6 miesięcy).
• Kryteria złego rokowania (wskaźnik Fonga)⁵:
• przerzuty guza pierwotnego do węzłów chłonnych
• odstęp wolny od choroby między rozpoznaniem guza pierwotnego a wystąpieniem przerzutów do wątroby <12 miesięcy
• więcej niż 1 przerzut do wątroby
• wielkość przerzutu >5 cm
• zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA >200 mg/ml).
• Im wyższy wynik, tym niższe przeżycie długoterminowe. Przy ≥3 punktach mozliwość chirurgicznej resekcji przerzutów do wątroby należy oceniać bardzo ostrożnie. 

Dalsze postępowanie

• W zależności od choroby podstawowej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Rak okrężnicy i odbytnicy
• Rak żołądka
• Nowotwór piersi

Ilustracje

Wątroba i pęcherzyk żółciowy

Badanie USG: przerzut do wątroby z typowym efektem halo i grzbietowym wzmocnieniem sygnału (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Badanie USG: przerzuty raka piersi o niskiej echogeniczności w stłuszczonej wątrobie (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Badanie USG: przerzuty do wątroby raka jajnika z zajęciem naczyń (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)