Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przerzuty do wątroby

Streszczenie

  • Definicja: Przerzuty guza złośliwego do wątroby. Należy je odróżnić guzyod guzów łagodneagodnych odi raka wątrobowokomórkowego.
  • Częstość występowania: Najczęstsza postać złośliwych guzów wątroby.
  • Objawy: Nie powoduje miejscowych objawów przez długi okres czasu. W przebiegu choroby pojawia się zmęczenie, złe samopoczucie, zły ogólny stan fizyczny, zakrzepica.
  • Obraz kliniczny: Możliwa żółtaczka, powiększona wątroba o nieregularnej strukturze, wodobrzusze, limfadenopatia.
  • Diagnostyka: Próby wątrobowe często przez długi czas są w normie. Ewentualnie podwyższona wartość CEA. Potwierdzenie rozpoznania za pomocą USG; w razie potrzeby TK, RM, biopsja.
  • Leczenie: W zależności od stopnia zaawansowania i histologii raka — terapia lecznicza lub paliatywna, ew. resekcja pojedynczych przerzutów do wątroby.

Informacje ogólne

Definicja

Częstość występowania

  • Przerzuty do wątroby są najczęstszą formą złośliwych guzów wątroby1.
  • Szczególnie często występują przerzuty z pierwotnych guzów przewodu pokarmowego, piersi i płuca.
  • Około połowa wszystkich pacjentów z nowotworem jelita grubego albo maposiada już synchroniczne przerzuty do wątroby w momencie rozpoznania, albo rozwija tak zwane metachroniczne przerzuty do wątroby w przebiegu choroby (>>3 miesiące po rozpoznaniu guza pierwotnego)
    • wczesne przerzuty metachroniczne - nieobecne w momencie rozpoznania guza pierwotnego, ale wykryte w ciągu 12 miesięcy; późne przerzuty metachroniczne - wykryte po 12-tu miesiącach.2

Etiologia i patogeneza

  • Najczęściej są to przerzuty krwiopochodne do wątroby pochodzące z guza pierwotnego do wątroby.
  • Z drugiej strony przerzutyPrzerzuty przekraczające granice narządów lub rozprzestrzeniające się przez układ limfatyczny są rzadkie.

ICD-10

  • C78.7. Wtórny nowotwór złośliwy wątroby
  • K76.9 Choroba wątroby, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Chorobę rozpoznaje się na podstawie badań obrazowych, jeśli znany jest podstawowy nowotwór złośliwy i/lub biopsji wątroby.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Choroba ta często przez długi czas przebiega bezobjawowo.
  • Jednak w miarę postępu choroby przerzuty lub sam guz pierwotny mogą powodować objawy.
  • Należą do nich zmęczenie, osłabienie, złe samopoczucie, zły ogólny stan fizyczny, utrata masy ciała, zakrzepica.
  • Ból (nie jest typowym objawem) ciągły lub okresowy, w nadbrzuszu prawym.

Badanie przedmiotowe

  • Żółtaczka
  • Wątroba powiększona, wyczuwalna i o nieregularnej strukturze
  • Wodobrzusze
  • Przy nieznanym pierwotnym guzie, dodatkowo poszukiwanie guza.
    • stan węzłów chłonnych
    • w razie potrzeby badanie per rectum
    • u kobiet: wyniki badania palpacyjnego piersi.

Badania uzupełniające

  • Wartości parametrów krwi i próby wątrobowe mogą być prawidłowe.
    • Podwyższone próby wątrobowe występują tylko wtedy, gdy przerzuty są już wyraźnezaawansowane.
  • CEA
    • WartośćStężenie antygenu rakowo-płodowego (arcinocarcino-embryonic antigen — CEA) jest często jest podwyższonaszone.
    • Nie służy do diagnostyki, ale jako parametr przebiegu, do monitorowania leczenia.
      • Wartość wzrasta np. po udanym leczeniu guza lub resekcji przerzutów, sugeruje podejrzenie przerzutów do wątroby23.
  • AFP
    • parametrStężenie alfa-fetoproteiny (AFP) parametr diagnostyczny
    • Oznaczenie AFP zwiększa czułość wczesnego wykrywania raka wątrobowokomórkowego
    • Stężenie AFP może wzrastać w przerzutach do wątroby z innych nowotworów.
  • Metoda obrazowania z wyboru: badanie ultrasonograficzne (ewentualnie z podaniem środka kontrastowego przez specjalistę)
    • Z reguły rozpoznawalne są zmiany większe niż 0,5 cm.
    • typowaTypowa cecha przerzutów do wątroby: halo (obwódka o niskiej echogeniczności)
    • ogólny, ale zmiennyZmienny obraz przerzutów w USG
    • ewentualnieEwentualnie liczne ogniska
    • ewentualnieEwentualnie poszukiwanie pierwotnego guza wewnątrz jamy brzusznej.

Diagnostyka specjalistyczna

  • TK i/lub RM (ew. angiografia RM) są wskazane w następujących przypadkach:
    • w przypadku niejasnych wyników USG
    • w przypadku nieoczekiwanie prawidłowych wyników USG
    • w celu określenia stadium (ocena stopnia zaawansowania)
    • planowanej resekcji wątroby.
  • Biopsja pod kontrolą USG
  • Szukanie guza pierwotnego: EGD (ezofagogastroduodenoskopia), kolonoskopia, RM/TK płuc, trzustki, mammografia, mammasonografia.

Badania przedoperacyjne

  • Hb, leukocyty, płytki krwi, Na, K, Cl, Ca, kreatynina, mocznik, amylazy, albumina, AST, ALT, ALP, bilirubina, LDH, TSH
  • EKG, RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej, dwufazowa spiralna TK jamy brzusznej, TK miednicy, RM, ultrasonografia z kontrastem
  • Badanie ultrasonograficzne, TK i RM są decydującymi metodami ocenyw ocenie i kwalifikacji do operacji.
  • Badanie PET w kierunku nowotworu jelita grubego?
    • niezalecaneNiezalecane do pierwotnej diagnostyki rozsiewu w nowotworze jelita grubego
    • W razie potrzeby w przypadku resekcyjnych nawracających przerzutów nowotworu jelita grubego, aby uniknąć niepotrzebnej laparotomii.

Wskazania dla skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia przerzutów do wątroby z wcześniej nieznanego guza pierwotnego
  • Jeśli istnieje podejrzenie nowych przerzutów do wątroby ze znanego guza pierwotnego
  • W przypadku podejrzenia nawrotu /guza leczonegoze operacyjniewskazaniem do leczenia operacyjnego.

Leczenie

Cele leczenia

  • W zależności od stadium i histologii choroby, celem leczeniaterapii jest wyleczenie lub złagodzenie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie zależy od guza pierwotnego.
  • Zasadniczo pojedyncze przerzuty do wątroby mogą być skutecznie usuwane.
  • Odpowiednia diagnostyka przedoperacyjna jest ważna, aby wykluczyć dalsze przerzuty.

Nowotwór jelita grubego

  • W przypadku resekcyjnych objawguzów guza i korzystnych kryteriów prognostycznych: pierwotne wycięcie przerzutów
  • Ocena przez zespół onkologiczny z udziałem chirurga doświadczonego w chirurgiioperacji przerzutów
  • Chirurgiczna resekcja  jest podstawowym sposobem leczenia przerzutów do wątroby
  • W razie potrzeby dwuetapowa resekcja w celu zmniejszenia śmiertelności pooperacyjnej
  • Nie należy przeprowadzać leczenia neoadjuwantowego pierwotnych, resekcyjnych przerzutów do wątroby.
  • Nie należy stosować chemoterapii uzupełniającej po resekcji przerzutów.
  • Jeśli resekcja nie jest możliwa (ogólny stan fizyczny pacjenta lub rozległość przerzutów), można wykonać ablację prądem o częstotliwości radiowej.
  • Tylko w przypadku braku możliwości zastosowania innej opcji leczenia i w ramach badań: selektywna dotętnicza radioembolizacja
  • Tylko w ramach badań klinicznych: termoterapia śródmiąższowa indukowana laserem.

Rak żołądka

  • Resekcja guza pierwotnego i przerzutów nie powinna być wykonywana poza badaniami.
  • Pacjentom z synchronicznie ograniczonymi przerzutami należy zaoferować skierowanie do kliniki (oddziału) mającej doświadczenie w leczeniu takich przypadków.
  • W indywidualnych przypadkach tylko ograniczone przerzuty wykryte śródoperacyjnie mogą być wycinaneresekowane, jeśli przeprowadzono zabieg R0 jest(
    radykalną resekcyjnyzarówno w ocenie chirurga (makroskopowo) jak i patologa (mikroskopowo)

    ZOBACZ: Chirurgia onkologiczna – informacje https://www.zwrotnikraka.pl/chirurgia-onkologiczna/
    operację radykalną zarówno w ocenie chirurga (makroskopowo) jak i patologa (mikroskopowo)

    ZOBACZ: Chirurgia onkologiczna – informacje https://www.zwrotnikraka.pl/chirurgia-onkologiczna/
    operację radykalną zarówno w ocenie chirurga (makroskopowo) jak i patologa (mikroskopowo)

    ZOBACZ: Chirurgia onkologiczna – informacje https://www.zwrotnikraka.pl/chirurgia-onkologiczna/
    radykalny w ocenie chirurga - makroskopowo, jak i histopatologa - mikroskopowo)
    R0 – oznacza operację radykalną zarówno w ocenie chirurga (makroskopowo) jak i patologa (mikroskopowo)

    ZOBACZ: Chirurgia onkologiczna – informacje https://www.zwrotnikraka.pl/chirurgia-onkologiczna/
    .

Czerniak złośliwy

  • U pacjentów z ograniczonymi przerzutami do wątroby należy rozważyć opcję wyciusunięcia, jeśli jest ona możliwa jako resekcja R0.

Rak piersi

  • W przypadku obecności przerzutów do wątroby, w indywidualnych przypadkach może być wskazana resekcja lub ewentualnie inna terapia miejscowa (RFA, TACE, SBRT, SIRT) może być wskazana w indywidualnych przypadkach  .
    • RFA = ablacja prądem o częstotliwości radiowej
    • TACE = przezcewnikowa chemoembolizacja tętnicy
    • SBRT = radioterapia stereotaktyczna
    • SIRT = selektywna radioterapia wewnętrzna
  • Wymogi są następujące:
    • brak rozsianych przerzutów
    • kontrolowane przerzuty pozawątrobowe.

Rak przełyku

  • Jeśli istnieją przedoperacyjne oznaki przerzutów odległych, operacja nie powinna być wykonywana.
    • z reguły chemoterapia paliatywna.

Zewnątrzwydzielniczy rak trzustki

  • W przypadku obecności przerzutów do wątroby, zwykle paliatywna chemoterapia.

Leczenie farmakologiczne

  • W zależności od guza można rozważyć chemoterapię.

Leczenie chirurgiczne

  • Przeciwwskazania:
    • Zzły ogólny stan fizyczny, który nie pozwala na operację.
    • rozległe przerzuty pozawątrobowe
    • względne: nieresekcyjny guz pierwotny.
  • Dzięki nowoczesnym technikom obrazowania diagnostycznego można ocenić operacyjność i wykluczyć przerzuty pozawątrobowe.
  • Resekcje wątroby dzielą się z jednej strony na resekcje atypowe lub klinowe, a z drugiej na resekcje anatomiczne.
  • Z onkologicznego punktu widzenia resekcje anatomiczne prowadzą do lepszych wyników niż resekcje atypowe.
  • Jeśli komórki wątrobytroba funkcjonują prawidłowo, można usunąć do 75% wjaj miątrobyższu. W przypadku obniżonejuposledzonej czynności wątroby, np. u pacjentów z marskością wątroby, nawet mniej rozległa, częściowa resekcja wątroby może prowadzić do niewydolności wątroby i zgonu.
  • Ponieważ wątroba może się regenerować, resekcja umożliwia usunięcie tkanki wątroby do granicy przeżywalności. Wątroba odrasta do zwyczajowego rozmiaru w ciągu kilku tygodni i po kilku miesiącach jest w stanie prawidłowo funkcjonować.

Wskazania do interwencji chirurgicznej

  • W zależności od guza pierwotnego (patrz wyżej)
  • Z reguły pod uwagę brane są brane tylko pojedyncze przerzuty do wątroby, jeśli choroba jest stabilna.
  • Ogólny stan fizyczny zezwalapozwala na operację.

Zabieg chirurgiczny

  • Standardowa procedura w przypadku przerzutów do wątroby o wielkości ponad 1 cm lub leżących głęboko w tkance
    • rozwarstwienie wnęki z identyfikacją przewodu żółciowego, przewodu wątrobowego i jego dwóch gałęzi, tętnic wątrobowych i żył wrotnych z gałęziami
    • następnie podział odpowiedniej głównej gałęzi przewodu wątrobowego, tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej
    • nacięcie torebki wątroby, a następnie resekcja zgodnie z anatomią
    • podział miąższu wątroby
    • drenaż obszaru zabiegu
  • Małe (<1 cm), izolowane, powierzchowne przerzuty do wątroby>
    • w pierwszej kolejności resekcja klinowa

Terapia przedoperacyjna i pooperacyjna

  • Profilaktyka zakażeń i profilaktyka przeciwzakrzepowa
  • Próby wątrobowe 2 razy w tygodniu, do wypisu
  • Gdy wzrasta gorączka
    • Za pomocą ultrasonografii jamy brzusznej należy sprawdzić, czy w pobliżu obszaru resekcji nie ma niedrenowanych jam.
  • Pooperacyjna żółtaczka zwykle ustępuje i zwykle nie jest poważnym powikłaniem.

Dalsza terapia onkologiczna i leczenie paliatywne

  • W przypadku nieresekcyjnych przerzutów można rozważyć radioterapię, chemoterapię i miejscowe zabiegi ablacyjne.
  • Decyzja ta jest podejmowana po ocenie klinicznej przez onkologów prowadzących leczenie.
  • Terapie skojarzone, łączące kriochirurgię, różne rodzaje chemoterapii i interwencje laparoskopowe są badane i mogą być rozważane u niektórych pacjentów.

Opieka paliatywna

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • W zależności od choroby podstawowej.

Powikłania

Rokowanie

  • W zależności od choroby podstawowej
  • Chirurgia przerzutów
    • w niektórych przypadkach terapia prowadząca do wyleczenia23-34
    • rokowanie tym lepsze im mniej przerzutów i mniejszy ich rozmiar.

Nowotwór jelita grubego

  • W przypadku całkowitej resekcji (R0), dobre rokowanie z wyleczeniem w 20–50% przypadków.23
  • Synchroniczne przerzuty, tj. wykrycie przerzutów do wątroby w momencie rozpoznania, uważa się za niekorzystne pod względem rokowania.
  • Metachroniczne przerzuty, tj. wykrycie przerzutów do wątroby w przebiegu choroby, wiążą się z lepszym rokowaniem niż przerzuty synchroniczne, zwłaszcza w przypadku długiego okresu wolnego od choroby (>>6 miesięcy).
  • Wskazania dlaKryteria złego rokowania (wskaźnik Fonga)45:
    • przerzuty guza pierwotnego do węzłów chłonnych guza pierwotnego
    • odstęp wolny od choroby między rozpoznaniem guza pierwotnego a wystąpieniem przerzutów do wątroby <12 miesięcy><12 miesięcy
    • cowięcej najmniejniż 1 przerzut do wątroby
    • wielkość przerzutu >>5 cm
    • zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA >>200 mg/ml).
    • Im wyższy wynik, tym niższe przeżycie długoterminowe. Przy ≥3 punktach chirurgicznąmozliwość resekcjęchirurgicznej resekcji przerzutów do wątroby należy oceniać bardzo ostrożnie. 

Dalsze postępowanie

  • W zależności od choroby podstawowej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje 

Wątroba i pęcherzyk żółciowyWątroba i pęcherzyk żółciowy
Wątroba i pęcherzyk żółciowy 
Badanie USG: Przerzut do wątroby z typowym efektem halo i grzbietowym wzmocnieniem sygnałuBadanie USG: Przerzut do wątroby z typowym efektem halo i grzbietowym wzmocnieniem sygnału
Badanie USG: przerzut do wątroby z typowym efektem halo i grzbietowym wzmocnieniem sygnału (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
Badanie USG: przerzuty raka piersi o niskiej echogeniczności w stłuszczonej wątrobieBadanie USG: przerzuty raka piersi o niskiej echogeniczności w stłuszczonej wątrobie
Badanie USG: przerzuty raka piersi o niskiej echogeniczności w stłuszczonej wątrobie (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
Badanie USG: przerzuty do wątroby raka jajnika z zajęciem naczyńBadanie USG: przerzuty do wątroby raka jajnika z zajęciem naczyń
Badanie USG: przerzuty do wątroby raka jajnika z zajęciem naczyń (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

QuellenPismiennictwo

LiteraturWytyczne

  • Siriwardena AK, Serrablo A, Fretland ÅA, et al. The multi-societal European consensus on the terminology, diagnosis and management of patients with synchronous colorectal cancer and liver metastases: an E-AHPBA consensus in partnership with ESSO, ESCP, ESGAR, and CIRSE. HPB (Oxford). 2023 Sep;25(9):985-999. www. sciencedirect

  • Rekomendacje Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na nowotwory pierwotne i przerzuty do wątroby. (dostęp: 9.04.2025). PTCHO

Referencje

  1. Namasivayam S, Martin DR, Saini S. Imaging of liver metastases: MRI. Cancer Imaging. 2007;7 : 2-9. doi:10.1102/1470-7330.2007.0002. DOI
  2. Siriwardena AK, Serrablo A, Fretland ÅA, et al. The multi-societal European consensus on the terminology, diagnosis and management of patients with synchronous colorectal cancer and liver metastases: an E-AHPBA consensus in partnership with ESSO, ESCP, ESGAR, and CIRSE. HPB (Oxford). 2023 Sep;25(9):985-999. www-sciencedirect-com.translate.goog
  3. Van Cutsem E, Cervantes A et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2016 Aug;27(8):1386-422. PubMed PMID: 27380959.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27380959[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=27380959[uid]" target="_blank">PubMed
  4. Morris EJ, Forman D, Thomas JD, et al. Surgical management and outcomes of colorectal cancer liver metastases. Br J Surg 2010; 97:1110. PubMed
  5. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Ann Surg 1999; 230: 309-21. PubMed
  6. Fong Y, Fortner J, Sun RL et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Ann Surg 1999; 230: 309-21. PubMed
  7. Berri RN, Abdalla EK. Curable metastatic colorectal cancer: recommended paradigms. Curr Oncol Rep 2009; 11:200. PubMed
  8. Adam R, de Haas RJ, Wicherts DA, et al. Is hepatic resection justified after chemotherapy in patients with colorectal liver metastases and lymph node involvement? J Clin Oncol 2008; 26:3672. PubMed
  9. Nagakura S, Shirai Y, Yokoyama N et al. Major hepatic resection reduces the probability of intrahepatic recurrences following resection of colorectal carcinoma liver metastasis. Hepatogastroenterology 2003; 50: 779-83. PubMed
  10. DeMatteo RP, Palese C, Jarnagin WR et al. Anatomical segmental hepatic resection is superior to wedge resection as an oncological operation for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg 2000; 4: 178-84. PubMed

Autor*innenAutorzy

  • Tomasz Tomasik (redaktor)
  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Allgemeinmedizin, Frankfurt(redaktor/recenzent)
  • Dietrich August, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Innere Medizin, Freiburg(redaktor/recenzent)
C787; K769
metastaser; Leverkreft; d77 annan malign tumör i matsmältningsorgan; Levercancer
MalignePrzerzuty Tumorabsiedlungennowotworu inzłośliwego derdo Leberwątroby; LebertumorePrzerzuty raka do watrogy; LeberkrebsPrzerzuty do wątroby; LeberkarzinomeGuzy wątroby; MetastasenGuzy derw Leberwatrobie; IkterusRak wątroby; KachexieŻółtaczka; Kolorektales KarzinomWyniszczenie; MetastasenleberBól brzucha; RaumforderungWodobrzusze; LeberfiliaeRak jelita grubego
Meta w wątrobie
Przerzuty do wątroby
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Przerzuty guza złośliwego do wątroby. Należy je odróżnić guzyod guzów łagodneagodnych odi raka wątrobowokomórkowego. Częstość występowania: Najczęstsza postać złośliwych guzów wątroby.
Gastroenterologia
Przerzuty do wątroby
/link/6949d99f3fa54477865092b7ed59cf95.aspx
/link/6949d99f3fa54477865092b7ed59cf95.aspx
przerzuty-do-watroby
SiteDisease
Przerzuty do wątroby
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#mmtomasi@cyf-kr.edu.pl
pl
pl
pl