Informacje ogólne

Definicja

• Złośliwy guz przełyku.
• Guzy nabłonkowe stanowią ponad 95% wszystkich nowotworów przełyku, ok. 40% to rak płaskonabłonkowy, a ok. 60% to gruczolakorak (w części dystalnej).
• Najczęstszym objawem jest dysfagia, lrztuszenie się a następnie utrata masy ciała i ból. Dysfagia nie występuje, dopóki przejście przez przełyk nie zostanie zmniejszone o 50–75%.
• W momencie postawienia rozpoznania w wielu przypadkach guz rozprzestrzenił się już poza przełyk.

Podział na stadia zaawansowania według klasyfikacji TNM

• T – guz pierwotny
  • TX – brak możliwości oceny guza pierwotnego
  • T0 – brak dowodów na istnienie guza pierwotnego
  • T1 – naciekanie blaszki właściwej lub błony podśluzowej
  • T2 – naciekanie mięśniówki właściwej
  • T3 – naciekanie przydanki
  • T4 – naciekanie sąsiednich struktur.
• N – regionalne węzły chłonne
  • NX – brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych
  • N0 – brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
  • N1 – przerzuty w 1-2 węzłach chłonnych
  • N2 – przerzuty w 3-6 węzłach chłonnych
  • N3 – przerzuty w ≥7 węzłach chłonnych.
• M – przerzuty odległe
  • M0 – brak przerzutów odległych
  • M1 – obecne przerzuty odległe
• pTNM: Klasyfikacja patologiczna (kategorie pT i pN odpowiadają kategoriom T i N).
  • pM1 – przerzuty odległe potwierdzone mikroskopowo
  • pN0 – regionalna limfadenektomia i badanie histologiczne zwykle 7 lub więcej węzłów chłonnych.

Częstość występowania¹

• Rak przełyku stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych.
• Zapadalność
  • ok. 4–5/100 000
  • Mężczyźni chorują ok. 5 razy częściej niż kobiety.
• Gruczolakoraki
  • Częstość występowania gruczolakoraków (prawdopodobnie wywodzących się z przełyku Barretta) znacznie wzrasta w całym zachodnim świecie, a gruczolakoraki są obecnie najczęstszym typem guza w krajach uprzemysłowionych.
• Rak płaskonabłonkowy
  
  • W niektórych krajach, takich jak Iran, RPA i Chiny, współczynnik chorobowości jest wysoki i wynosi około 200 przypadków na 100 000 osób.
• W Polsce w 2019 rku rozpowszechnienie raka przełyku szacowano na 7,9/100 000 osób.²

Etiologia i patogeneza

• Guzy nabłonkowe można podzielić na raki płaskonabłonkowe i gruczolakoraki.
• Gruczolakoraki
  • Zwykle powstają w wyniku zmian metaplastycznych, przełyku Barretta, dystalnie do przełyku.
  • Są prawdopodobnie powiązane z chorobą refluksową przełyku.
  • Przyczyną zwiększonej zapadalności w krajach zachodnich są prawdopodobnie czynniki ryzyka, takie jak refluks żołądkowo-przełykowy i nadwaga.
• Rak płaskonabłonkowy
  
  • Prawie wszystkie guzy powyżej dolnej jednej trzeciej przełyku to rak płaskonabłonkowy.
  • Czynniki etiologiczne to palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i inne.

Czynniki predysponujące

• palenie tytoniu (papierosów, także fajki wodnej).
• Nadużywanie alkoholu (zwłaszcza wysokoprocentowego).
• Nadwaga.
• Nowotwory głowy i szyi.
• Zakażenie HPV.
• Wstępnie uszkodzony przełyk
  • choroba refluksowa
  • przełyk Barretta
  • achalazja
  • radioterapia okolicy szyjno-piersiowej
  • oparzenia kwasami i zasadami.
• Przyjmuje się, że tytoń i alkohol odpowiadają za nawet 90% zachorowań.

ICD-10

• D00 Rak in situ jamy ustnej, przełyku i żołądka
• C15 Nowotwór złośliwy przełyku
  • C15.0 Szyjna część przełyku
  • C15.1 Piersiowa część przełyku
  • C15.2 Brzuszna część przełyku
  • C15.3 Górna trzecia część przełyku
  • C15.4 Środkowa trzecia część przełyku
  • C15.5 Dolna trzecia część przełyku
  • C15.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie przełyku
  • C15.9 Przełyk, umiejscowienie nieokreślone
• C16 Nowotwór złośliwy żołądka
  • C16.0 Wpust

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Najbardziej typowym objawem są narastające trudności z przełykaniem.
• Rozpoznanie stawia się na podstawie oceny histologicznej materiału pobranego podczas endoskopii.

Diagnostyka różnicowa

• Blizny i zwężenia spowodowane erozyjnym zapaleniem przełyku.
• Uchyłek przełyku.
• Achalazja.
• Rozlany skurcz przełyku (przełyk korkociągowaty).

Wywiad lekarski

• Zaawansowany wiek, w przypadku gruczolakoraka często nieco niższy wiek (od 50 lat) niż w przypadku raka płaskonabłonkowego (od 60 lat). Średni wiek w momencie rozpoznania wynosi ok. 70 lat.
• Pojawienie się dysfagii! (subiektywnego wrażenie utrudnionego połykania lub problemu w przechodzeniu pokarmu/płynu do żołądka). Początkowo jednak nie występuje ból podczas jedzenia pokarmów stałych. Często pacjenci mieli niewielkie lub umiarkowne dolegliwości przez kilka miesięcy przed konsultacją z lekarzem.
• Długotrwałe objawy refluksu są powszechne w gruczolakorakach.
• Utrata masy ciała, osłabienie apetytu, pogorszenie ogólnego stanu fizycznego.
• Odruchy wymiotne.
• Późne objawy
  • ból w klatce piersiowej i chrypka (porażenie nerwu krtaniowego) jako oznaka procesu naciekającego śródpiersie
  • ból w klatce piersiowej lub plecach podczas połykania, "nieświeży" oddech i zmiany kształtu palców (tzw. palce pałeczkowate)
  • tworzenie się przetoki między przełykiem a tchawicą lub drzewem oskrzelowym, powodujące kaszel po przełknięciu, zapalenie płuc i wysięk opłucnowy
  • zespół Hornera (zwężenie źrenic, opadanie powiek, brak pocenia się po tej samej stronie twarzy i szyi), nadobojczykowa limfadenopatia, uporczywy ból w klatce piersiowej niezależny od połykania, czkawka.
• Możliwe okresowe zmniejszanie się objawów.

Badanie przedmiotowe

• Brak szczególnych ustaleń.
• Utrata masy ciała i pogorszenie stanu ogólnego.
• Możliwa limfadenopatia szyjna.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Brak szczególnych ustaleń.
• Badania ogólne, takie jak krew w stolcu, Hb i OB, poziom żelaza, parametry wydolności nerek.
• Próby wątrobowe w odniesieniu do podejrzenia przerzutów.
• Pacjenci w wieku powyżej 40-50 lat z nowo rozpoznaną dysfagią powinni jak najszybciej zostać skierowani na gastroskopię.
• W przypadku innych objawów ostrzegawczych lub podejrzeń klinicznych pacjenci powinni być również kierowani na gastroskopię.

Diagnostyka specjalistyczna

• Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją.
  • Konieczne jest wykonanie kilku biopsji, ponieważ wiele próbek tkanek wykazuje jedynie zmiany zapalne.
  • W przypadku przełyku Barretta/dysplazji ważne jest przestrzeganie określonego protokołu biopsji.
• TK klatki piersiowej i górnej części jamy brzusznej
  • efektywna metoda określania rozmiaru i rozprzestrzeniania się guza (ocena stopnia zaawansowania).
• USG przezprzełykowe
  • Stosowane do określania stopnia zaawansowania, zwłaszcza we wczesnej fazie nowotworu: klasyfikacja T i N (lokalne węzły chłonne).
  • Utrudnione w przypadku guzów zwężających przełyk i zaawansowanych.
  • Ocena w dużym stopniu zależy od lekarza przeprowadzającego badanie.
  • Przy doświadczonym badającym jest to najlepsza metoda z dokładnością około 75–90%.

Uzupełniająca diagnostyka obrazowa

• Rezonans magnetyczny.
  • RM ma wysoką czułość w wykrywaniu przerzutów.
• PET/CT (klatki piersiowej, brzucha, miednicy)
  • Badanie to może być stosowane w razie potrzeby jako uzupełnienie badania MR w celu wykrycia przerzutów.
• Bronchoskopia z ewentualnym USG.
  • Do oceny wrastania/ucisku na drogi oddechowe
• Laparoskopia
  • Może być wykonywana w przypadku gruczolakoraka połączenia przełykowo-żołądkowego w celu wykluczenia przerzutów do wątroby i/lub otrzewnej w zaawansowanych stadiach.

Dalsze badania przedoperacyjne

• Przedoperacyjne badania krwi.
• Spirometria.
• Kardiologiczna/anestezjologiczna ocena profilu ryzyka.

Wskazania do skierowania do specjalisty

Objawy ostrzegawcze

• W przypadku pojawienia się nowych trudności z przełykaniem należy zawsze skierować pacjenta na gastroskopię.
• Następujące objawy mogą skłonić do skierowania na gastroskopię:
  • niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • duża, niewyjaśniona utrata masy ciała
  • pojawienie się wczesnego uczucia sytości przez co najmniej 3 tygodnie
  • krwawienie z przewodu pokarmowego
  • pojawienie się wymiotów przez co najmniej 3 tygodnie.
• Wszystkie objawy należy sklasyfikować jako podejrzenie raka przełyku i należy je wyjaśnić za pomocą gastroskopii.

Leczenie

Cele leczenia

• Terapia lecznicza, albo
• Opieka paliatywna.

Ogólne informacje o leczeniu

• Decyzja o leczeniu powinna zostać podjęta w ramach interdyscyplinarnego konsylium onkologicznego.
• Resekcja chirurgiczna lub endoskopowa jest jedynym potencjalnie leczniczym sposobem postępowania.
• Około 1 na 4 pacjentów kwalifikuje się do resekcji.
• W zależności od stadium i biologii guza dostępne są następujące opcje:
  • resekcja endoskopowa
  • resekcja chirurgiczna
  • chemioterapia neoadiuwantowa
  • radiochemioterapia neoadiuwantowa
  • chemioterapia pooperacyjna.

Leczenie farmakologiczne

• Neoadiuwantowa przedoperacyjna chemioterapia lub radiochemioterapia może poprawić możliwości operacji guza.³
  • w przypadku stwierdzenia resztkowego guza w resekcji: leczenie uzupełniające niwolumabem (przeciwciało monoklonalne dla receptora PD-1 - programowanej śmierci komórki 1).
• Możliwe kombinacje cytostatyków:
  • 5-FU + cisplatyna
  • karboplatyna + paklitaksel
  • oksaliplatyna + kwas folinowy + 5-FU.
• Alternatywna opcja dla pacjentów, u których nie można stosować pełnej dawki chemioterapii⁴
  • oksaliplatyna–kapecytabina w obniżonej dawce.
    
• Pembrolizumab zalecany w przypadku zaawansowanego, nieleczonego raka płaskonabłonkowego.⁴
• Terapia ukierunkowana molekularnie
  • w przypadku zaawansowanych guzów z nadekspresją receptora HER2: trastuzumab + cisplatyna + fluoropirymidyna (5-FU lub kapecytabina).

Radioterapia

• W zaawansowanych stadiach jako uzupełnienie chemioterapii.
• Neoadiuwantowa i/lub paliatywna (nie stosowana celem leczenia radykalnego).
• Jako napromienianie zewnętrzne i/lub (paliatywnie) jako brachyterapia.
• Zmniejsza ból i objawy niedrożności.
• Promieniowanie wiąże się z krótko- i długoterminowymi skutkami ubocznymi, w tym podrażnieniem żołądka, zwężeniami lub perforacjami.
• Tendencja do większych korzyści w zakresie przeżycia w przypadku neoadiuwantowej radiochemioterapii w porównaniu z samą chemioterapią⁵
  • W szczególności młodsi pacjenci wydają się odnosić z niej korzyści.

Leczenie chirurgiczne

Informacje ogólne

• Resekcja guza jest obiecująca u około 1/4 pacjentów. W pozostałych przypadkach leczenie polega głównie na założeniu stentu i/lub skojarzonej radioterapii i chemioterapii.
• Efekty
  • Operacja raka przełyku wymaga dużych nakładów i wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań.
  • Długotrwałe przeżycie z całkowitym wyleczeniem uzyskuje się tylko u kilku procent pacjentów.
  • Niemniej jednak, śmiertelność zmniejsza się dzięki operacji, a 5-letni wskaźnik przeżycia wzrasta ze średnio 4% do 20%.
• Technika resekcji
  
  • endoskopowa resekcja we wczesnych stadiach
  • operacja: w zależności od lokalizacji i rozległości guza można rozważyć ograniczoną lub rozległą resekcję:
    • całkowite wycięcie przełyku
    • szyjna resekcja przełyku
    • przezklatkowe subtotalne wycięcie przełyku
    • przezprzełykowe brzuszno-szyjne subtotalne wycięcie przełyku
    • przezprzełykowa rozszerzona gastrektomia z dystalnym wycięciem przełyku
    • całkowite wycięcie przełyku z żołądkiem.
• Wskazanie do operacji paliatywnej
  • Paliatywna resekcja guza wiąże się z wysokim ryzykiem zachorowalności i śmiertelności, dlatego jest rzadko wykonywana.
  • Dla większości pacjentów leczenie dysfagii w celu poprawy jakości życia jest głównym celem leczenia.
    • endoskopowa implantacja samorozprężalnego stentu metalowego
  • Średni czas przeżycia wynosi 2-3 miesiące
• Do zabiegu chirurgicznego pacjent powinien być przygotowany; chory niedożywiony wymaga wsparcie żywieniowego (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne).

Leczenie pooperacyjne

• Sondę żołądkową (możliwie jak najcieńszą) za zespoleniem pozostawia się na miejscu do momentu osiągnięcia wystarczającego wygojenia zespolenia (zwykle 5 dni po operacji).
• Podczas torakotomii zakładany jest dren do klatki piersiowej.
• Pooperacyjne żywienie dojelitowe przez zgłębnik jelitowy, w razie potrzeby z suplementacją pozajelitową.

Opieka paliatywna

Choroba nieoperacyjna

• Leczenie endoskopowe (np. stent samorozprężalny).
• W razie potrzeby paliatywna chemoterapia lub radio(chemo)terapia.
  • w zależności od wyników diagnostyki molekularnej (HER2, PD-L1 CPS) uzupełniona paliatywną immunoterapią trastuzumabem lub inhibitorem immunologicznego punktu kontrolnego
• W razie potrzeby termoablacyjna terapia wewnątrzświatłowa, ewentualnie w połączeniu z brachyterapią lub napromienianiem zewnętrznym.
• Sondę żywieniową najlepiej założyć przez PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia). Zabieg należy wykonać, zanim zespolenie stanie się zbyt wąskie, aby przejść przez nie gastroskopem.

Dodatkowe informacje na temat opieki paliatywnej

• Ból. 
• Nudności i wymioty.
• Zaparcia.
• Złośliwa niedrożność żołądka i jelit.
• Dolegliwości w obrębie jamy ustnej.
• Kacheksja i odwodnienie.
• Duszność.
• Depresja.
• Lęk.
• Majaczenie.

Zapobieganie

• Regularne monitorowanie pacjentów z przełykiem Barretta.
• Odstawienie nikotyny.
• Umiarkowane spożywanie alkoholu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zwykle postępujący.

Powikłania

• Niedrożność przełyku.
• Ciężka dysfagia.
• Silny ból.
• Przerzuty do płuc, wątroby, kości.

Rokowanie

• Objawowy rak przełyku jest zwykle zaawansowany (naciekanie mięśniówki właściwej i nie tylko).
• Wskaźnik przeżycia zależy od stadium choroby.
• 85% chorych umiera w ciągu 2 lat od postawienia rozpoznania.
• Względny wskaźnik 5-letniego przeżycia wszystkich pacjentów <10%.
• Określenie potencjalnego mechanizmu sarkopenii u chorych na raka przełyku (np. niedobory żywieniowe, zmniejszona aktywność fizyczna, chemioterapia, czynniki zapalne) i wdrożenie odpowiednich interwencji jest ważne dla poprawy rokowania.⁶

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Rak przełyku.

Leczenie paliatywne w zaawansowanej chorobie nowotworowej

• Czym jest opieka paliatywna?
• Leczenie lęku.
• Nudności i wymioty.
• Zaparcia.
• Dolegliwości jamy ustnej.
• Trudności z oddychaniem w raku płuc.
• Depresja.
• Majaczenie.

Ilustracje

Rak płaskonabłonkowy przełyku (dzięki uprzejmości Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Gruczolak zwężający przełyk (dzięki uprzejmości Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Piśmiennictwo

Wytyczne

• Obermannová R, Alsina M, Cervantes A, et al. ESMO Guidelines Committee. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022; 33(10): 992-1004. Pubmed.

Piśmiennictwo

1. Starling N, Fong C. Oesophageal cancer. BMJ Best Practice; last reviewed: 14 Jan 2022, last updated: 18 Jan 2022 bestpractice.bmj.com
2. Biuletyn Informacji Publicznej AOTMiT. Keytruda (pembrolizumab) w leczeniu raka przełyku i gruczolakoraka połączenia przełykowo-żołądkowego. cms.medibas.pl
3. Kidane B, Coughlin S, Vogt K, Malthaner R. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD001556. DOI: 10.1002/14651858.CD001556.pub3. DOI
4. Obermannová R, Alsina M, Cervantes A, Leong T, Lordick F, Nilsson M, van Grieken NCT, Vogel A, Smyth EC; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Oct;33(10):992-1004. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Ronellenfitsch U, Schwarzbach M, Hofheinz R et al. Perioperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for resectable adenocarcinoma of the stomach, gastroesophageal junction, and lower esophagus. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5:CD008107. PMID: 23728671 PubMed
6. Li S, Xie K, Xiao X, Xu P, et al. Correlation between sarcopenia and esophageal cancer: a narrative review. World J Surg Oncol. 2024 Jan 24;22(1):27. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg