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Allgemeine Informationen

Definition

• Synonym: Badeotitis
• Entzündung der Kutis und Subkutis des äußeren Gehörgangs, wobei Trommelfell und Ohrmuschel mitbetroffen sein können.
• Einteilung
  • akut: weniger als 6 Wochen – meist bakteriell
  • chronisch: länger als 3 Monate oder mehr als 4 Otitiden pro Jahr
    • seltener
    • meist Pilzinfektion oder Allergie
  • nekrotisierend (Otitis externa maligna): destruierende Gehörgangsentzündung mit Felsenbeinosteomyelitis, vor allem bei älteren Patient*innen mit Diabetes mellitus oder Immunsuppression
  • Grippe-Otitis: durch Viren oder Superinfektion mit Haemophilus influenzae mit Blutbläschen auf Gehörgang und Trommelfell (Myringitis)

Häufigkeit

• Häufigste Ursache für akute Ohrenschmerzen bei Jugendlichen
• In der Hausarztpraxis weltweit häufige Erkrankung¹
• Jährliche Inzidenz: 4 auf 1.000 Personen²
• Etwa 90 % der Fälle einseitig und akut^2-3
• Chronische Form betrifft 3–5 % der Bevölkerung.⁴

Anatomie und Physiologie

• Der äußere Gehörgang besteht aus einem lateralen knorpeligen und medialen knöchernen Teil von insgesamt ca. 2–3,5 cm Länge und einem Durchmesser von 5–9 mm.
• Der knorpelige Anteil enthält Drüsen, die eine dünne Schicht Zerumen produzieren, das über antimikrobielles Lysozym zum Schutz des Gehörgangs beiträgt. Zerumen hat zudem pH-Wert von 6,9; dies hemmt Bakterienwachstum.^3,5
• Unzureichende Zerumenproduktion prädisponiert zu Infektionen, während verdicktes Zerumen zu Flüssigkeitsretention und Ablagerung von Detritus beiträgt.³
• Der Gehörgang reinigt sich selbst über die laterale Migration des Epithels.

Ätiologie und Pathogenese

Akute Otitis externa

• In > 90 % der Fälle bakteriell bedingt
  • Der häufigste Erreger ist Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus.
• Feuchtigkeit und Wärme im Gehörgang führen dazu, dass Bakterien sich vermehren und Plattenepithel infizieren.^6-7
• Die Erkrankung findet sich gehäuft:
  • bei Schwimmer*innen
  • in feuchter Umgebung
  • bei Menschen mit wenig Ohrenschmalz, aber engen Gehörgängen
  • bei Patient*innen, die Hörgeräte verwenden
  • nach mechanischen Traumata³

Chronische Otitis externa

• Kann sich aus unzureichend behandelter akuter Otitis externa entwickeln, ist aber in der Regel nichtbakteriell.⁴
• Häufige Ursache ist eine allergische Kontaktdermatitis gegenüber metallenen Ohrringen, Chemikalien in Kosmetika und Shampoos oder Kunststoffen eines Hörgeräts.
• Seltenere infektiöse Ursachen sind Pilze der Aspergillus- und Candida-Spezies.
• Generelle Hauterkrankungen wie atopisches Ekzem oder Psoriasis im engen Gehörgang sind mitunter schwer zu behandeln.
• Juckreiz prädisponiert für Manipulationen im Gehörgang, Exkoriationen und dadurch ausgelöste akute Inflammationen.
• Chronische Entzündung kann zu zunehmender Fibrosierung mit Stenose des Gehörgangs und nachfolgender Schwerhörigkeit und rezidivierenden Otitiden führen.

Prädisponierende Faktoren

• Schwimmer*innen sind 5 x häufiger betroffen.
• Hohe Luftfeuchtigkeit und Umgebungstemperatur
• Seborrhö, Ekzem und Psoriasis im Bereich des Gehörgangs
• Verletzung des Epithels im Gehörgang, z. B. durch Benutzung von Wattestäbchen, Hörgeräte oder Sich-Kratzen im Gehörgang
• Verengte Gehörgänge, u. a. bei Exostosen oder starker Gehörgangsbehaarung
• Bestehende Kontaktallergie gegenüber verschiedenen Externa (z. B. Kosmetika, Haarwaschmittel, Nickel)
• Immunsuppression

ICD-10

• H60 Otitis externa
  • H60.3 Sonstige infektiöse Otitis externa
  • H60.5 Akute Otitis externa, nichtinfektiös
  • H60.8 Sonstige Otitis externa inkl. chronische Otitis externa

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Diagnose mit typischer Anamnese und klinischen Befunden⁸
• Otoskopie zur Beurteilung des Gehörgangs und des Trommelfells

Differenzialdiagnosen

• Akute Otitis media mit Perforation
• Furunkel im Gehörgang
• Nekrotisierende Otitis externa

Anamnese

Akute Otitis externa

• Leitsymptom starke Ohrenschmerzen
  • Durch Mitbeteiligung des schmerzempfindlichen Periosts, das im Bereich des knöchernen Gehörgangs der dünnen Dermis bei fehlender Subkutis direkt anliegt.
• Schmerzen von wechselnder Intensität, bisweilen sehr stark
• Die Krankheit entwickelt sich typischerweise mit akutem Verlauf über 1–3 Tage.
• Weitere Symptome umfassen:
  • Otorrhö
  • Juckreiz
  • Rötung und Schwellung des Gehörgangs, die zu Schallleitungsschwerhörigkeit führen kann.

Chronische Otitis externa

• Typische Symptome sind Juckreiz und obstruktionsbedingte Schallleitungsschwerhörigkeit.
• Otalgie tritt nur selten auf.
• Häufig dermatologische Grunderkrankungen mit Beteiligung des Gehörgangs, wie atopische Dermatitis oder Psoriasis

Klinische Untersuchung

Akute Otitis externa

• Meistens obstruierter, geröteter äußerer Gehörgang mit fein- bis mittellamellärer Schuppung
  • Das klinische Bild ist in diesem Fall nicht von Psoriasis vulgaris unterscheidbar.
• Gelegentlich Rötung der Ohrmuschel und Entzündung des periaurikulären Bereiches
• Starke Druckschmerzempfindlichkeit des Tragus und Schwellung der Ohrmuschel
  • positiver Tragusdruckschmerz V. a. Otitis externa
  • fehlender Tragusdruckschmerz V. a. Otitis media
• Schmerzen bei Zug an Ohrläppchen
• Haut im Gehörgang rot und geschwollen – oft so sehr, dass sie freien Blick auf das Trommelfell behindert.
  • Detritus vorsichtig entfernen oder absaugen.
  • Die Aussage über Intaktheit des Trommelfells ist wichtig für die Wahl der topischen Therapie.
• Otorrhö
• Lokale Lymphknoten können schmerzhaft geschwollen sein.

Chronische Otitis externa

• Bei mehr als Hälfte der Patient*innen sind beide Ohren betroffen.
• Zwei Formen herrschen vor:
  • seborrhoische Form
    • Mangel an Zerumen mit trockener, schuppiger, geröteter oder glänzender Gehörgangshaut
  • ekzematöse Form
    • feuchte, erythematöse Gehörgangshaut

Ergänzende Untersuchungen in Hausarztpraxis

• Zur Diagnosestellung sind keine weiteren Untersuchungen oder Tests erforderlich.
• Mikrobiologische Untersuchungen auf Bakterien und Pilze sind indiziert bei therapierefraktärem Verlauf oder systemischer Ausbreitung.
• Bei nicht einsehbarem Trommelfell sollten orientierende Hörtestungen oder audiologische Untersuchungen eine Beteiligung des Innenohres ausschließen.

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Überweisung an HNO-Praxis 
  • bei fehlender Kompetenz zur sorgsamen Reinigung des äußeren Gehörgangs
    • bei fehlender HNO-ärztlicher Versorgung im ländlichen Raum auch durch Allgemeinmediziner*in oder Pädiater*in möglich
  • bei ausbleibender Besserung nach 2–3 Tagen Therapie
• Einweisung ins Krankenhaus
  • bei systemischer Ausbreitung zur parenteralen Antibiotikatherapie
  • bei Otitis externa maligna

Therapie

Therapieziele

• Symptomlinderung von Schmerzen und Pruritus
• Sanierung des Infekts

Allgemeines zur Therapie

Akute Otitis externa

• Die Therapie umfasst Gehörgangsreinigung, topische antiseptische und antimikrobielle Therapie sowie adäquate Schmerztherapie.
• Bei Verdacht auf bakterielle Ätiologie lokale Applikation von Kortikosteroiden und Antibiotika
  • Bei der Auswahl der topischen Therapie mögliche Trommelfellperforation beachten.
    • bei Trommelfellperforation Verzicht auf ototoxische Substanzen, wie z. B. Aminoglykoside
• Systemische Antibiotika bei Otitis externa ohne Komplikationen sind nicht indiziert.⁸
  • Bei Auftreten von Allgemeinsymptomen oder Nachweis von Problemkeimen eine systemische antibiotische Therapie im Einzelfall erwägen.

Chronische Otitis externa

• Ziel: Gehörgangshaut in den ursprünglichen Zustand versetzen und Produktion von Zerumen fördern.
• Gehörgang trockenhalten und Reizstoffe wie Shampoo fernhalten.
• Behandlung zugrunde liegender dermatologischer oder autoimmuner Erkrankungen
• Topische Therapie zur Unterdrückung der chronischen Entzündung
  • Abstrich zum Ausschluss einer bakteriellen Genese oder Pilzinfektion
  • lokale Abschwellung durch Applikation von Streifen mit Alkohol oder kortikoidhaltiger Lösung
  • bei akuten Exazerbationen Anwendung von topischen Antibiotika oder Antimykotika
  • ggf. topische Tacrolimusgabe
• Orale Steroidtherapie bei therapierefraktären Patient*innen
• Gehörgangsplastik zur operativen Erweiterung des Gehörgangs ist nur bei Gehörgangsstenosen indiziert.

Empfehlungen für Patient*innen

• Nicht stochern, kratzen oder versuchen, den Gehörgang selbst zu reinigen.
• Vermeiden von Feuchtigkeit in dem betroffenen Ohr
  • Verzicht auf Schwimmen, bis die Erkrankung abgeheilt ist.
• Ohrenstöpsel so lange vermeiden, wie die Krankheit andauert.
  • Ggf. Lärmschutzkopfhörer verwenden.
• Korrekte Applikation der Ohrentropfen

Allgemeinmaßnahmen

• Säuberung des Gehörgangs und antientzündliche (z. B. essigsäurehaltige Ohrentropfen), ggf. antibiotische Lokaltherapie (Ciprofloxacin-Ohrentropfen ggf. mit Glukokortikoid kombiniert oder Salbenstreifeneinlage)

Gehörgangsreinigung

• Reinigung sollte mittels Sauger oder Häkchen unter mikroskopischer Sicht erfolgen.
  • Nach Ausschluss eines Trommelfelldefektes kann der Gehörgang alternativ mit Aqua destillata oder physiologischer Kochsalzlösung gespült werden.
• Entfernung von Zerumen und Exsudat aus dem Gehörgang, da das Exsudat Toxine enthalten kann, die den Entzündungsprozess unterhalten und die Wirksamkeit topischer Medikamente einschränken.

Medikamentöse Therapie

• Absenkung des pH-Wertes durch z. B. 2-prozentige Essigsäure führt zur Hemmung des Bakterienwachstums.
  • Zulassung: ab 3. Lebensjahr
  • Dosierung: Erwachsene 2–3 Sprühstöße, Kinder 1–2 Sprühstöße pro Ohr
  • Anwendung bei Trommelfellperforation: nein
• Systemische antibiotische Therapie
  • schwere Formen (z. B. Ausbreitungstendenz, Fieber)
    • Erwachsene: Piperacilin/Tazobactam i. v., alternativ oral Ciprofloxacin oder Levofloxacin in hoher Dosierung
    • Kinder: primär parenterale Betalaktame (Piperacillin/Tazobactam oder Ceftazidim, ggf. + Clindamycin)
  • Besonderheiten
    • im Falle einer Behandlung mit Ciprofloxacin oder Ceftazidim und möglicher Staphylococcus-aureus-Beteiligung zusätzlich Clindamycin
    • falls ein Trommelfelldefekt nicht auszuschließen ist, keine Aminoglykoside

Ohrentropfen

• Empfehlungen zur Anwendung
  • Patient*innen sollten sich auf Gegenseite legen, Tropfen in Gehörgang applizieren und danach 3–5 min auf der Seite liegen bleiben.
  • Sanftes Hin- und Herbewegen des Ohres hilft, die Tropfen an den Bestimmungsort zu bringen.
• Unabhängig vom topischen Agens haben 65–90 % der Patient*innen nach 7–10 Tagen eine klinische Verbesserung.⁸
  • keine signifikanten Unterschiede bezüglich des klinischen Ergebnisses zwischen topischen Antiseptika und Antibiotika sowie für Mono- und Kombinationspräparate mit oder ohne zusätzliches Steroid¹
    • Additive Gabe topischer Steroide kann zu Reduktion der Rötung und Sekretion führen.
• Im folgenden Abschnitt finden Sie eine Übersicht der in Deutschland zugelassenen Ohrentropfen zur topischen Anwendung bei Otitis externa gemäß Wiegand et al.

Antibiotikahaltige Ohrentropfen

• Ciprofloxacin 2 mg/ml
  • Zulassung: präparateabhängig ab 1. oder 2. Lebensjahr
  • Dosierung: präparateabhängig 0,25 ml 2 x/d für 7 Tage oder 0,5 ml 2 x/d für 7 Tage
  • Anwendung bei Trommelfellperforation: präparateabhängig
• Ciprofloxacin 3 mg/ml
  • Zulassung: ab 1. Lebensjahr
  • Dosierung: 3 Tropfen 2 x/d (Kinder) bzw. 4 Tropfen 2 x/d (Erwachsene)
  • Anwendung bei Trommelfellperforation: ja
• 7.500 IE Polymyxin-B + 3.500 IE Neomycin + 0,02 mg Gramicidin pro ml
  • Zulassung: keine Angaben zu Altersgrenze
  • Dosierung: 2–3 Tropfen 3–5 x/d über 5–7 Tage
  • Anwendung bei Trommelfellperforation: nein

Antibiotika- und steroidhaltige Ohrentropfen

• 3 mg Ciprofloxacin + 1 mg Dexamethason pro ml
  • Zulassung: ab 1. Lebensjahr
  • Dosierung: 4 Tropfen 2 x/d über 7 Tage
  • Anwendung bei Trommelfellperforation: ja
• 3 mg Ciprofloxacin + 0,25 mg Fluocinolon pro ml
  • Zulassung: ab 6 Monate
  • Dosierung: 6–8 Tropfen, 2 x/d über 7 Tage
  • Anwendung bei Trommelfellperforation: ja

Steroidhaltige Ohrentropfen

• Fluocinolon 0,25 mg/ml
  • Zulassung: ab 18. Lebensjahr
  • Dosierung: 0,4 ml 2 x/d über 7 Tage
  • Anwendung bei Trommelfellperforation: nein

Steroidhaltige und analgetische Ohrentropfen

• 0,224 mg Dexamethason + 5,08 mg Cinchocain + 540 mg Butan-1,3-diol
  • Zulassung: keine Angaben zu Altersgrenze
  • Dosierung: 2–4 Tropfen 3–4x/d über max. 10 Tage
  • Anwendung bei Trommelfellperforation: nur kurzfristig unter otologischer Überwachung

Analgetische Ohrentropfen

• 50 mg Phenazon + 10 mg Procain pro ml
  • Zulassung: ab 3. Lebensjahr bzw. unter 3. Lebensjahr nur unter ärztlicher Kontrolle
  • Dosierung
    • 3.–14. Lebensjahr: 2–3 Tropfen 3–4 x/d
    • ab 15. Lebensjahr: 5 Tropfen 3–4 x/d
• Anwendung bei Trommelfellperforation: nein

Salbenstreifeneinlage

• Einlage eines medikamentengetränkten Gazestreifens in Gehörgang (sog. Gehörgangsstreifen) scheint die lokale Wirksamkeit der topischen Therapie zu verbessern und ein entzündliches Ödem zu reduzieren.

Austrocknende Farbstoffe

• Früher zur lokalen antiseptischen und austrocknenden Behandlung oft eingesetzte Farbstoffe, wie Gentianaviolett oder Brillantsäuregrün, wegen toxischer Eigenschaften nicht mehr zugelassen

Schmerztherapie

• Adäquate Analgesie mit z. B. Ibuprofen oder Paracetamol
  • Da so ein Fortschreiten der Erkrankung maskiert werden kann, sollte eine klinische Kontrolle zur Beurteilung des Therapieansprechens nach 48 Stunden erfolgen.

Systemische Antibiotikagabe

• Indikationen
  • Vorliegen eines schlecht kontrollierten Diabetes mellitus
  • Immunsuppression
  • Ausdehnung der Entzündung über den Gehörgang hinaus
• Falls die Entscheidung gegen eine stationäre Einweisung zur parenteralen Antibiotikagabe gefällt wird, orale Hochdosis-Therapie mit Fluorchinolonen
  
  • Ciprofloxacin: 750 mg 1–0–1
  • Levofloxacin: 500 mg 1–0–1
  • Cave: Einsatz nur noch bei schweren Infektionen empfohlen, für die keine anderen Medikamente zur Verfügung stehen!
  • Behandlung sofort beenden bei ersten Anzeichen einer schwerwiegenden Nebenwirkung wie:
    • Tendinitis und Sehnenruptur
    • Muskelschmerzen, Muskelschwäche
    • Gelenkschmerzen, Gelenkschwellungen
    • periphere Neuropathie und vom zentralen Nervensystem ausgehende Beeinträchtigungen
  • weitere Nebenwirkungen u. a. Herzklappeninsuffizienzen und Aortenaneurysmen

Antimykotische Therapie

• Bei nachgewiesener Pilzinfektion Einlage von antimykotikagetränkten Streifen, die Ciclopirox, Nystatin, Clotrimazol oder Miconazol enthalten.
• Bei Trommelfelldefekt systemische antimykotische Therapie nach Resistogramm, z. B. mit Fluconazol oder Itraconazol

Prävention

• Nicht stochern, kratzen oder Gehörgang mit Wattestäbchen reinigen
• Gehörgang trocken halten bzw. nach Eindringen von Wasser Gehörgang mit Fön trocknen¹
• Ggf. präventive Anwendung von essigsäurehaltigen Ohrentropfen nach dem Schwimmen
• Bei gestörter Selbstreinigung des Gehörgangs vor Badeurlauben professionelle Gehörgangsreinigung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In den meisten Fällen tritt durch die Therapie schnell Besserung ein, doch verbleibt bei vielen Patient*innen für einige Zeit der Pruritus.
  • Die Symptomdauer nach Therapiebeginn beträgt im Durchschnitt 6 Tage.¹
• Rezidive sind keine Seltenheit.
  • In diesen Fällen präventive Maßnahmen ergreifen.
• Die Infektion kann das Trommelfell erfassen und gleichzeitige Myringitis verursachen.
• Bei ausbleibendem Therapieerfolg und anhaltenden oder zunehmenden Schmerzen, insbesondere bei immunsupprimierten Patient*innen: Ausschluss einer malignen Otitis externa durch HNO-Ärzt*in.

Komplikationen

• Otitis externa maligna
• Chronische Otitis externa
  • Bei Kindern kann dies Anzeichen einer zugrunde liegenden chronischen Otitis media sein.

Prognose

• Einzelne Episoden haben jeweils gute Prognose, aber die Erkrankung ist oft rezidivierend.
• Von chronischer Otitis externa sind nur wenige Menschen betroffen. In seltenen Fällen kann es zu Gehörgangsstenose führen.

Verlaufskontrolle

• Sofern innerhalb von 2–3 Tagen keine Besserung eintritt, ist die Diagnose zu reevaluieren.⁸
  • Überweisung zu Spezialist*in in diesem Fall sinnvoll

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Entzündung oder Ekzem im Gehörgang

Illustrationen