Informacje ogólne
Definicja
- Synonim: ucho pływaka.
- Zapalenie zewnętrznego przewodu słuchowego, przewodu pomiędzy otworem słuchowym zewnętrznym a błoną bębenkową, które może obejmować błonę bębenkową i małżowinę uszną.
- Klasyfikacja
- Ostre: trwające <6 tygodni – głównie bakteryjne.
- Przewlekłe: trwające >3 miesiące lub występowanie >4 zapalenia ucha na rok.
- Rzadsze.
- Najczęściej grzybicze zakażenie lub alergia.
- Martwicze (złośliwe zapalenia ucha zewnętrznego): destrukcyjne zapalenie przewodu słuchowego z zapaleniem kości skroniowej, szczególnie u starszych pacjentów z cukrzycą lub immunosupresją.
- Zapalenie ucha zewnętrznego związane z grypą: wywołane przez wirusy lub nadkażenie Haemophilus influenzae, z krwawymi pęcherzami w przewodzie słuchowym i błonie bębenkowej (zapalenie błony bębenkowej).
Epidemiologia
- Najczęstsza przyczyna ostrego bólu ucha u młodzieży.
- Choroba często występująca w praktykach lekarza rodzinnego na całym świecie.1
- Roczna zapadalność: 4 przypadki na 1000 osób.2
- Około 90% przypadków jednostronnych i ostrych.
- Postać przewlekła dotyczy 3–5% populacji.3
Anatomia i fizjologia
- Przewód słuchowy zewnętrzny składa się z części chrzęstnej bocznej i kostnej przyśrodkowej o łącznej długości 2–3,5 cm i średnicy 5–9 mm.
- Część chrzęstna zawiera gruczoły, które produkują cienką warstwę woskowiny, pomagającej chronić przewód słuchowy; antybakteryjne działanie wywiera lizozym. Woskowina ma również wartość pH 6,9, co hamuje rozwój bakterii.4-5
- Niewystarczająca produkcja woskowiny predysponuje do infekcji, podczas gdy jej nadprodukcja przyczynia się do zatrzymywania płynów i odkładania się pozostałości martwej tkanki.4
- Przewód słuchowy oczyszcza się samoistnie, poprzez migracje pokrywająceg go nabłonka.
Etiologia i patogeneza
Ostre zapalenie ucha zewnętrznego
- Bakteryjne w ponad 90% przypadków
- najczęstszymi patogenami są Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus.
- Wilgoć i ciepło w przewodzie słuchowym predysponują do namnażanie się bakterii i zakażenia.6-7
- Choroba występuje najczęściej:
- u pływaków
- w wilgotnym środowisku
- u osób z małą ilością woskowiny i wąskimi kanałami słuchowymi
- u pacjentów używających aparatów słuchowych
- po urazie mechanicznym.4
Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego
- Może rozwinąć się z powodu nieodpowiednio leczonego ostrego zapalenia ucha zewnętrznego, ale zwykle jest niebakteryjne.3
- Częstą przyczyną jest alergiczne kontaktowe zapalenie skóry na metalowe kolczyki, substancje chemiczne zawarte w kosmetykach i szamponach lub tworzywa sztuczne aparatu słuchowego.
- Rzadziej spotykaną przyczyną zakaźną są grzyby z gatunku Aspergillus i Candida.
- Zapalne choroby skóry, takie jak wyprysk atopowy lub łuszczyca w wąskim kanale słuchowym są czasami trudne do leczenia.
- Świąd predysponuje do manipulacji w kanale słuchowym, przeczosów i tym samym powstawania ostrych stanów zapalnych.
- Przewlekłe zapalenie może prowadzić do narastającego włóknienia ze zwężeniem kanału słuchowego i późniejszym ubytkiem słuchu oraz nawracającym zapaleniem ucha.
Czynniki predysponujące
- U pływaków występuje 5 razy częściej.
- Wysoka wilgotność i temperatura otoczenia.
- Łojotok, wyprysk i łuszczyca w okolicy przewodu słuchowego.
- Uszkodzenie nabłonka w przewodzie słuchowym, np. poprzez używanie wacików, aparatów słuchowych lub drapanie przewodu słuchowego.
- Zwężone kanały słuchowe, np. w przypadku wyrośli kostnych lub silnego owłosienia kanału słuchowego.
- Istniejąca alergia kontaktowa na różne substancje zewnętrzne (np. kosmetyki, szampony do włosów, nikiel).
- Immunosupresja.
ICD-10
- H60 Zapalenie ucha zewnętrznego.
- H60.1 Rozlane zapalenie ucha zewnętrznego.
- H60.2 Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego.
- H60.3 Inne zakaźne zapalenie ucha zewnętrznego.
- H60.5 Ostre, niezakaźne zapalenie ucha zewnętrznego.
- H60.8 Inne zapalenie ucha zewnętrznego, w tym przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie kliniczne z typowym wywiadem lekarskim i wynikami badania fizykalnego.8
- Badanie otoskopowe w celu oceny przewodu słuchowego i błony bębenkowej.
Diagnostyka różnicowa
- Ostre zapalenie ucha środkowego z perforacją.
- Czyrak przewodu słuchowego.
- Martwicze zapalenie ucha zewnętrznego.
Wywiad
Ostre zapalenie ucha zewnętrznego
- Główny objaw: silny ból ucha (otalgia)
- ze względu na zajęcie wrażliwej na ból okostnej, która leży bezpośrednio przy cienkiej skórze właściwej w okolicy kostnego kanału słuchowego przy braku tkanki podskórnej.
- Ból o różnym nasileniu, czasem bardzo silny.
- Choroba rozwija się zwykle w ciągu 1–3 dni.
- Inne objawy:
- wyciek z ucha
- świąd
- zaczerwienienie i obrzęk przewodu słuchowego, co może prowadzić do głuchoty przewodzeniowej.
Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego
- Typowe objawy to świąd i przewodzeniowy ubytek słuchu.
- Otalgia występuje rzadko.
- Częste choroby dermatologiczne z zajęciem kanału słuchowego, takie jak atopowe zapalenie skóry lub łuszczyca.
Badanie fizykalne
Ostre zapalenie ucha zewnętrznego
- Przeważnie zatkany, zaczerwieniony przewód słuchowy zewnętrzny z drobnym lub średnim złuszczaniem
- obraz kliniczny w tym przypadku jest nie do odróżnienia od łuszczycy pospolitej.
- Sporadyczne zaczerwienienie małżowiny usznej i zapalenie okolicy okołousznej.
- Silna tkliwość przy ucisku chrząstki ucha i obrzęk małżowiny usznej
- ból przy ucisku chrząstki ucha: zapalenie ucha zewnętrznego
- brak bólu przy ucisku chrząstki ucha: zapalenie ucha środkowego.
- Ból przy pociąganiu za płatek ucha.
- Skóra w przewodzie słuchowym czerwona i obrzęknięta – często tak bardzo, że zasłania widok na błonę bębenkową
- należy ostrożnie usunąć lub odessać pozostałości martwej tkanki
- stwierdzenie braku uszkodzenia błony bębenkowej jest ważne dla wyboru terapii miejscowej.
- Wyciek z ucha.
- Lokalne powiększenie węzłów chłonnych.
Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego
- U ponad połowy pacjentów choroba dotyczy obu uszu.
- Dominują dwie formy:
- postać łojotokowa
- brak woskowiny z suchą, łuszczącą się, zaczerwienioną lub błyszczącą skórą przewodu słuchowego
- postać wypryskowa
- wilgotna, rumieniowa skóra przewodu słuchowego
- postać łojotokowa
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
- Do postawienia rozpoznania nie są wymagane żadne dodatkowe badania ani testy.
- Badania mikrobiologiczne na obecność bakterii i grzybów są wskazane w przypadkach opornego przebiegu lub rozsiewu ogólnoustrojowego (nie są dostępne w POZ).
- Jeśli błona bębenkowa nie jest widoczna, orientacyjne badania słuchu lub badania audiologiczne powinny wykluczyć zajęcie ucha wewnętrznego.
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- Skierowanie do Poradni Laryngologicznej
- W przypadku braku poprawy po 2–3 dniach terapii.
- W przypadku nagromadzenia wydzieliny w celu oczyszczenia przewodu słuchowego zewnętrznego.
- Jeśli na terenach wiejskich nie ma laryngologa, może to zrobić również lekarz rodzinny/ogólny lub pediatra.
- Skierowanie do szpitala
- w przypadku rozsiewu ogólnoustrojowego w celu antybiotykoterapii pozajelitowej
- w przypadku złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego.
Leczenie
Cele leczenia
- Łagodzenie bólu i świądu.
- Wyleczenie zakażenia.
Ogólne informacje o leczeniu
Ostre zapalenie ucha zewnętrznego
- Leczenie obejmuje oczyszczenie kanału słuchowego, miejscową terapię antyseptyczną i antybakteryjną oraz odpowiednią terapię przeciwbólową.
- W przypadku podejrzenia etiologii bakteryjnej, należy zastosować miejscowo glikokortykosteroidy i antybiotyki.
- Przy wyborze leczenia miejscowego należy wziąć pod uwagę możliwość perforacji błony bębenkowej.
- W przypadku perforacji błony bębenkowej należy powstrzymać się od stosowania substancji ototoksycznych, takich jak aminoglikozydy.
- W Polsce nie zaleca się leków miejscowych w przypadku perforacji błony bębenkowej.
- Przy wyborze leczenia miejscowego należy wziąć pod uwagę możliwość perforacji błony bębenkowej.
- Antybiotyki systemowe nie są wskazane w przypadku zapalenia ucha zewnętrznego bez powikłań.8
- W przypadku wystąpienia objawów ogólnych lub wykrycia bakterii opornych na antybiotyki dostępne w leczeniu miejscowym, w indywidualnych przypadkach należy rozważyć antybiotykoterapię ogólną.
Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego
- Cel: przywrócenie skóry przewodu słuchowego do pierwotnego stanu i wspomaganie produkcji woskowiny.
- Należy dbać o to, by kanał słuchowy był suchy i nie narażony na substancje drażniące, takie jak np. szampon.
- Leczenie przyczynowe chorób dermatologicznych lub autoimmunologicznych.
- Leczenie miejscowe w celu stłumienia przewlekłego zapalenia
- wymaz w celu wykluczenia podłoża bakteryjnego lub grzybiczego (badanie nie jest dostępne w POZ)
- miejscowa eliminacja obrzęku poprzez zastosowanie preparatu zawierającego glikokortykosteroidy
- w ostrych przebiegach stosowanie miejscowo antybiotyków lub leków przeciwgrzybiczych
- w razie potrzeby miejscowe podawanie takrolimusu.
- Doustne leczenie glikokortykosteroidami u pacjentów opornych na leczenie.
- Operacja plastyczna w celu chirurgicznego poszerzenia przewodu słuchowego jest wskazana tylko w przypadkach zwężenia przewodu słuchowego.
Zalecenia dla pacjentów
- Nie należy podrażniać, drapać ani samodzielnie czyścić kanału słuchowy.
- Należy unikać przedostawania się wilgoci do chorego ucha
- należy wstrzymać się od pływania do czasu wyleczenia choroby.
- Należy unikać zatyczek do uszu tak długo, jak długo utrzymuje się choroba
- w razie potrzeby można użyć słuchawek chroniących przed hałasem.
- Prawidłowe stosowanie kropli do uszu.
Postępowanie ogólne
- Oczyszczenie kanału słuchowego i stosowanie środków przeciwzapalnych (np. kropli do uszu zawierających kwas octowy), w razie potrzeby antybiotykoterapia miejscowa (krople do uszu z ciprofloksacyną, w razie potrzeby w połączeniu z glikokortykosteroidem).
Czyszczenie kanału słuchowego
- Czyszczenie powinno być wykonywane poprzez odsysanie lub za pomocą haczyka pod kontrolą mikroskopową (nie jest dostępne w POZ).
- Po wykluczeniu uszkodzenia błony bębenkowej, można alternatywnie przepłukać przewód słuchowy wodą destylowaną lub roztworem soli fizjologicznej.
- Usunięcie woskowiny i wysięku z przewodu słuchowego, ponieważ wysięk może zawierać toksyny, które podtrzymują proces zapalny i zmniejszają skuteczność leków miejscowych.
Farmakoterapia9
- Miejscowe obniżenie wartości pH np. 2% kwasem octowym prowadzi do zahamowania wzrostu bakterii
- rejestracja: od 3. roku życia
- dawkowanie: dorośli 2–3 rozpylenia, dzieci 1–2 rozpylenia na ucho
- nie należy stosować w przypadku perforacji błony bębenkowej.
- Antybiotykoterapia miejscowa - w postaci kropel do uszu, w przypadku zapalenia niepowikłanego, ograniczonego
- Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa - w postaci ostrej, powikłanej: jeżeli wymagane jest podawanie antybiotyków drogą pozajelitową, należy skierować pacjenta do szpitala.
Antybiotykoterapia miejscowa
- Zalecenia dotyczące stosowania:
- przed podaniem kropli, ogrzanie ich do temperatury zbliżonej do temperatury ciała.
- pacjenci powinni położyć się na przeciwległym boku, zaaplikować krople do kanału słuchowego, a następnie leżeć na boku przez 3–5 minut.
- delikatne poruszanie małżowiną w przód i w tył powoduje lepszy transport kropli w przewodzie słuchowym zewnętrznym
- Niezależnie od środka stosowanego miejscowo, u 65–90% pacjentów poprawa kliniczna następuje po 7–10 dniach8
- brak istotnych różnic w wynikach klinicznych pomiędzy miejscowymi środkami antyseptycznymi i antybiotykami oraz preparatami mono– i skojarzonymi z lub bez dodatkowego glikokortykosteroidu.1
- dodatkowe podawanie miejscowych glikokortykosteroidów może prowadzić do zmniejszenia zaczerwienienia i ilości wydzieliny
- W Polsce nie zaleca się leczenia miejscowego, jeżeli doszło do perforacji błony bębenkowej.
Krople do uszu zawierające antybiotyki
- Ciprofloksacyna 2 mg/ml
- rejestracja: w zależności od preparatu: od 1. lub 2. roku życia
- dawkowanie: w zależności od preparatu: 0,25 ml 2 x dziennie przez 7 dni lub 0,5 ml 2 x dziennie przez 7 dni.
- Gentamycyna 3mg/ml
- 0,25 ml co 1-4 godziny przezmaksymalnie 7 dni
- ryzyko ototoksyczności wzrasta w przypadku stosowania powyżej 7 dni
- 7 500 j.m. polimyksyny–B + 3 500 j.m. neomycyny + 0,02 mg gramicydyny na ml
- rejestracja: brak informacji na temat limitu wieku
- dawkowanie: 2–3 krople 3–5 x dziennie przez 5–7 dni.
Krople do uszu z antybiotykami i sterydami
- 3 mg ciprofloksacyny + 0,25 mg fluocynolonu na ml
- rejestracja: od 6. miesiąca życia
- dawkowanie: 6–8 kropli lub zawartość jednorazowego pojemnika 2 razy dziennie przez 7 dni.
- 2500 j.m. neomycyny + 25 j.m. gramicydyny + 1 mg fludrokortyzonu na ml
- rejestracja: od 2. roku życia
- dawkowanie: 2–4 kropli 2–4 x dziennie.
Krople do uszu o działaniu przeciwbólowym
- 200 mg salicylanu choliny na 1 g
- rejestracja: od 18. roku życia
- dawkowanie: 3–4 krople 2–4 x dziennie.
- Nie należy stosować w przypadku perforacji błony bębenkowej
Wkład douszny z kroplami
- Wprowadzenie do kanału słuchowego setonu (tzw. paski douszne) wydaje się poprawiać skuteczność terapii miejscowej i zmniejszać obrzęk zapalny.
Wysuszające barwniki
- Barwniki często stosowane w przeszłości do miejscowego leczenia antyseptycznego i wysuszającego, takie jak fiolet gencjany czy zieleń brylantowa, nie są obecnie zalecane, ze względu na właściwości toksyczne.
Leczenie bólu
- Odpowiednia analgezja np. ibuprofenem lub paracetamolem. W niektórych przypadkach może być niezbędne włączenie silniejszych leków przeciwzapalnych jak ketoprofen lub słabych leków opioidowych jak tramadol lub tramadol w połączeniu z paracetamolem.
- ponieważ może to maskować progresję choroby, po 48 godzinach należy przeprowadzić kontrolę kliniczną w celu oceny odpowiedzi na leczenie.
Ogólnoustrojowe podawanie antybiotyków
- Wskazania:
- źle kontrolowana cukrzyca.
- immunosupresja.
- rozszerzenie zapalenia poza kanał słuchowy.
- Leczenie:
- leczenie I rzutu: p.o. cyprofloksacyna: 500-750mg co 12 godzin
- leczenie II rzutu: i.v. aminoglikozyd + ß-laktam/fluorochinolon/karbapenem
- uwaga: stosowanie zalecane tylko w przypadku ciężkich zakażeń bakteriami opornymi na leki stosowane miejscowo.
- należy równolegle prowadzić leczenie miejscowe i ogólnoustrojowe
- czas trwania leczenia wynosi zwykle 4-8 tygodni
- należy natychmiast przerwać leczenie przy pierwszych objawach poważnych działań niepożądanych, takich jak:
Leczenie przeciwgrzybicze
- W przypadku potwierdzenia zakażenia grzybiczego, założenie pasków przeciwgrzybiczych zawierających cyklopiroks, nystatynę, klotrimazol lub mikonazol.
- W przypadku uszkodzenia błony bębenkowej ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze wg antybiogramu, np. flukonazolem lub itrakonazolem.
Zapobieganie
- Nie należy podrażniać kanału słuchowego, drapać ani czyścić patyczkami/wacikami.
- Należy utrzymywać przewód słuchowy w stanie suchym lub osuszyć go suszarką do włosów po dostaniu się wody.1
- W razie potrzeby: profilaktyczne stosowanie kropli do uszu z kwasem octowym po pływaniu.
- W przypadku zaburzonego samooczyszczania się przewodu słuchowego, profesjonalne czyszczenie przewodu słuchowego przed urlopem z planowanymi kąpielami w morzu, basenie lub jeziorze.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- W większości przypadków leczenie prowadzi do szybkiej poprawy, ale u wielu pacjentów pomimo ustąpienia objawów, może utrzymywać się świąd.
- Czas trwania objawów po rozpoczęciu leczenia wynosi średnio 6 dni.1
- Częste są nawroty.
- W takich przypadkach należy podjąć działania zapobiegawcze (patrz wyżej).
- Zakażenie może spowodować jednoczesne zapalenie błony bębenkowej.
- W przypadku braku skutecznej terapii i utrzymującego się lub nasilającego bólu, zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością: wykluczenie złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego przez lekarza laryngologa.
Powikłania
- Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego.
- Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego
- u dzieci może być objawem przewlekłego zapalenia ucha środkowego.
Rokowanie
- Poszczególne epizody mają dobre rokowanie, ale choroba często nawraca.
- Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego dotyczy tylko niewielkiej liczby osób
- w rzadkich przypadkach może prowadzić do zwężenia przewodu słuchowego.
Dalsze postępowanie
- Jeśli w ciągu 2–3 dni nie nastąpi poprawa, należy ponownie ocenić pacjenta i ewentualnie zweryfikować diagnozę8
- w tym przypadku uzasadnione jest skierowanie do specjalisty.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Zapalenie ucha zewnętrznego
Źródła
Piśmiennictwo
- Kaushik V., Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD004740. DOI: 10.1002/14651858.CD004740.pub2, DOI
- Osguthorpe J.D., Nielsen D.R. Otitis externa: Review and clinical update. Am Fam Physician 2006, 74: 1510-6, PubMed
- Sood S., Strachan D.R., Tsikoudas A., Stables G.I. Allergic otitis externa. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002, 27: 233-6, PubMed
- Beers S.L., Abramo T.J. Otitis externa review. Pediatr Emerg Care 2004, 20: 250-6, PubMed
- Lee J, Yau S. Approach to otitis externa in Australian general practice. Aust J Gen Pract. 2024 Dec;53(12):935-941. doi: 10.31128/AJGP-01-24-7096. PMID: 39628019.
- Rosenfeld R.M., Brown L., Cannon C.R., et al. Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 2006, 134 (Suppl 1): 4-23, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Rosenfeld R.M., Singer M., Wasserman J.M. and Stinnett S.S. Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 2006, 134 (Suppl 1): 24-48, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Rosenfeld R.M., Schwartz S.R., Cannon C.R., et al. Clinical practice guideline. Acute otitis externa executive summary. Otolaryng Head Neck Surg 2014, 150: 161-8, doi:10.1177/0194599813517659, DOI
- Dzierżanowska-Fangrat, Katarzyna (red.). Przewodnik antybiotykoterapii 2023, wyd. 28. Bielsko-Biała: Alfa-Medica Press, 2023 alfamedica.pl
Opracowanie
- Natalia Jagiełła (redaktor)
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Paweł Falkowski (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)