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Allgemeine Informationen

Definition

• Pilzerkrankung des Fußes, durch Dermatophyten verursacht
• Meist sind die Fußsohlen und Interdigitalräume betroffen.¹

Häufigkeit

• Tinea pedis ist die häufigste Dermatophytose.
• Lebenszeitprävalenz 70 %²

Ätiologie und Pathogenese

• Die verursachenden Pilze werden zumeist den Dermatophyten zugeordnet. Hier gibt es 3 Gattungen: Trichophyton, Epidermophyton und Microsporum.
  • Siehe auch Artikel Pilzinfektionen der Haut.
• Trichophyton rubrum ist weltweit der häufigste Verursacher von Tinea pedis.¹
• Als häufigste Infektionsquelle wird das häusliche Bad benannt.
• Eine familiäre Häufung sowie eine genetische Disposition spielen eine Rolle.
• Die Schwere einer Infektion wird begünstigt durch Risse und Mazerationen in der Haut sowie das Vorliegen von Vorerkrankungen wie:
  • chronisch-venöse Insuffizienz
  • periphere Verschlusskrankheit (PAVK)
  • Diabetes mellitus
• Eine Tinea pedis kann zu einem Befall der Nägel (Tinea unguium) führen oder sich auf andere Stellen des Körpers ausbreiten.

_{Prädisponierende Faktoren}

• Feuchtigkeit und Wärme
• Alter
• Männliches Geschlecht
• Durchblutungsstörungen
  • chronisch-venöse Insuffizienz
  • periphere Verschlusskrankheit (PAVK)
• Periphere Neuropathie
• Diabetes mellitus
• Rauchen
• Familiäre Disposition
• Tragen von engen Schuhen (Sportschuhe)
• Durch Schwitzen, z. B. beim Sport (Athlets Foot)² 

ICD-10

• B35.- Dermatophytose [Tinea]
  • B35.3 Tinea pedis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose kann meist anhand der klinischen Untersuchung gestellt werden.
• Für eine zuverlässige Diagnose, v. a. vor Beginn einer systemischen Therapie, Abschabung zur mikroskopischen Untersuchung und zum Anlegen einer Kultur

Differenzialdiagnosen

• Interdigitale Form des Erythrasmas (typische Erscheinung im Wood-Licht)
• Psoriasis (beim Mokassin-Typ)
• Dyshidrosis (bei Bläschenbildung)
• Allergisches Kontaktekzem
• Interdigitale Candidiasis bei immunsupprimierten Personen

Anamnese

• Juckreiz an den Füßen, Schuppenbildung der Haut, manchmal mit Verdickungen und Rissen (Rhagaden)
  • durch die Rhagaden Schmerzen
• Häufig Beginn interdigital
• Mazerationen und Foetor durch sekundäre bakterielle Infektionen

Klinische Untersuchung

• Es gibt verschiedene Erscheinungsformen der Tinea pedis.
  • interdigital
    • Rötungen, kleine Risse in der Haut und Schuppungen mit Juckreiz
  • Mokassin-Typ
    • feine, trockene Schuppung auf leicht bis mäßig stark erythematösen und entzündeten Läsionen an der Fußsohle, in der Folge Ausbreitung auf den ganzen Fuß mit Bildung von dicken Hyperkeratosen und schmerzhaften Rhagaden, insbesondere an den Fersen
    • Maximalvariante der Tinea pedis
    • häufig bei Diabetes mellitus
  • dyshidrotischer Typ (vesikulöse Form)
    • Juckende, getrübte Bläschen, die sich bei Abheilung lösen, vor allem im Fußgewölbe.
  • squamös-hyperkeratotischer Typ (hyperkeratotisch-rhagadiforme Tinea)
    • Vor allem Fußränder, Zehenspitzen, Ferse sind befallen; gut abgegrenzte, herdförmige, schuppende Hyperkeratosen, evtl. mit Rhagaden.
  • oligosymptomatischer Typ
    • minimale Rötung der Zehenzwischenräume
    • Hyperkeratose mit feinlamellöser Schuppung an Fersen und Fußkanten
      

      Mokassin-Typ der Tinea pedis
    • häufig assoziiert mit Tinea unguium
• Untersuchung auf weitere Manifestationen einer Tinea, v. a. die Zehen- und Fingernägel, die Leiste und die Handflächen

Untersuchungen in der dermatologischen Praxis

• Probenentnahme der Haut für weitere Untersuchungen 
• kräftiges Reiben mit Abstrichtupfer oder Kratzen mit der Kürette von betroffenen Hautarealen
• Mikroskopische Untersuchung von Hautgeschabsel, entweder im Kalilaugen- Nativpräparat, mit der Fluoreszenzmikroskopie oder bestimmten Färbeverfahren
• Pilzkultur: Goldstandard zur Identifikation des Erregers (Nachteil: lange Dauer des Anbrütens erforderlich)
• PCR-gestützte genetische Identifikationsverfahren (schnelleres Ergebnis)
• Histologie in unklaren Fällen

_{Indikationen zur Überweisung}

• Nur selten erforderlich
• Bei unsicherer Diagnose
• Bei Versagen der topischen Therapie
• Zur Diagnosebestätigung und Erregerbestimmung vor systemischer Therapie

Therapie

Therapieziele

• Pilzinfektion sanieren.
• Rezidive verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Da eine Tinea pedis nicht von selbst ausheilt, sich auf andere Körperregionen ausbreiten kann und es zu Superinfektionen kommen kann, ist eine Therapie angeraten.
• Meist reicht eine Behandlung des Fußpilzes mit topischen Mitteln aus.
• Wichtig ist eine konsequente Behandlung.

Medikamentöse Therapie

Externe Antimykotika

• Gegen Dermatophyten wirksame Antimykotika zur topischen Therapie sind:
  • Imidazole, u. a. Bifonazol (1 x tgl.), Clotrimazol (2–3 x tgl.), Econazol, Miconazol (1–2 x tgl.) und Sertaconazolnitrat
  • Ciclopiroxolamin
  • Terbinafin (1 x tgl.)
  • Amorolfin und
  • Tolnaftat.
  • Soweit nicht anders angegeben, beträgt die Anwendungsfrequenz 2 x tgl.
• Unter den verschiedenen topischen Antimykotika bestehen nach aktueller Evidenzlage keine Unterschiede bezüglich der Wirksamkeit.²
• Darreichungsform
  • Bei hyperkeratotischer Tinea pedis sind Antimykotika in Creme‐ oder Salbengrundlage zu bevorzugen.
  • Bei der mazerierten, erosiven interdigitalen Form bieten sich Lösungen, Sprays oder Gels an.
• Bei stark entzündlichen Formen der Tinea pedis kann initial für 5–7 Tage auch eine Kombination eines Antimykotikums mit einem Glukokortikoid zum Einsatz kommen.
  • z. B. als Kombinationspräparat: Miconazol mit Flupredniden-21-acetat
• Um Rezidive zu vermeiden, sollte die Lokalbehandlung der Tinea pedis etwa 3–4 Wochen über die klinische Heilung hinaus fortgesetzt werden.
  • entsprechend der Regenerationszeit der Epidermis von 28–30 Tagen
• Schwangerschaft und Stillzeit: Für eine lokale Therapie sind Clotrimazol und Miconazol zu bevorzugen.

Systemische Therapie

• Indikationen
  • ausgeprägte Formen, insbesondere die „Mokassin“‐Form, bei ausgeprägter hyperkeratotischer Tinea pedis
  • Mitbeteiligung der Nägel 
  • chronische Tinea pedis
• Therapieoptionen
  
  • Terbinafin in Tablettenform, 250 mg: 1 Tbl. tgl. über mind. 2 Wochen, abhängig vom Therapieansprechen³
    
    • Terbinafin sollte nicht bei Leberfunktionsstörungen gegeben werden.
    • Treten unter der Therapie Leberwerterhöhungen auf, ist die Behandlung abzubrechen.
    • Verglichen mit Itraconazol war Terbinafin effektiver in der Behandlung der Tinea pedis.²
  • Itraconazol 
    • 100–200 mg/d über 4 Wochen, je nach Therapieansprechen^,
    • Itraconazol sollte aufgrund potenzieller toxischer Effekte nur max. 3 Monate verschrieben werden.
    • bei Leberwerterhöhung oder bestehender Lebererkrankung sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung, ggf. Überwachung der Leberenzyme
  • Fluconazol 1 x/Woche 150 p. o. bis zur Heilung¹
  • Vorsicht bei Lebererkrankungen!
• Die Medikamentenauswahl, insbesondere bei Polymedikation, sollte folgende Faktoren bezüglich Wechselwirkungen berücksichtigen:
  • Beachtung von Wechselwirkungen
    • Alle systemischen Imidazol-Antimykotika bewirken eine erhebliche Hemmung der Zytrochrom- P450- Enzyme (v. a. CYP3A4), was eine Wechselwirkung mit vielen Medikamenten bedeutet.
    • Terbinafin führt zu einer Hemmung von CYP2D6, was ebenfalls Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten bedeutet.
  • Das passende Antimykotikum sollte gemäß Erregerart auswählt werden.
• Schwangerschaft
  
  • Eine systemische antimykotische Therapie sollte nur bei zwingender Indikation und möglichst nicht im 1. Trimenon erfolgen. Im Einzelfall sollte abgewogen werden, ob der therapeutische Nutzen für die Mutter das potenzielle Risiko für das ungeborene Kind überwiegt. Dies gilt für Itraconazol, Fluconazol und Terbinafin.
• Stillzeit
  • Bevorzugtes systemisches Antimykotikum ist Fluconazol, jedoch nur bei zwingender Indikation.
    • Bei wiederholter Anwendung wird vom Stillen abgeraten.
  • keine Anwendung von Terbinafin systemisch in der Stillzeit

Prävention – Empfehlungen für Patient*innen

• Patient*innen mit Fußpilz sollten luftige Schuhe und Baumwollsocken tragen, die bei 60 °C gewaschen werden sollten.
• Beengende Schuhe möglichst oft ausziehen.
• Nach dem Baden oder Duschen müssen die Zehenzwischenräume sorgfältig getrocknet werden.
• Um keine anderen Personen zu infizieren, sollten im Badezimmer, in Schwimmbädern und Sanitärbereichen Badelatschen getragen werden.
• Antimykotische Lösungen/Sprays oder Puder können zur Prophylaxe verwendet werden.
• Desinfektion oder Wechsel des Schuhwerks zum Zeitpunkt der Behandlung können das Rezidivrisiko senken.³ 
• Auf die Notwendigkeit der langen Behandlungsdauer sollte hingewiesen werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Fußpilz kann sich auch auf andere Bereiche des Körpers ausbreiten.

_{Komplikationen}

• Superinfektionen, Erysipel

Prognose

• Meist gutes Ansprechen auf antimykotische Therapie.
• Rezidive sind häufig und sollten erneut behandelt werden.²

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Fußpilz

Illustrationen