Regional content

Content

Allgemeine Informationen

Definition

• Akut auftretende arterielle oder venöse Durchblutungsstörung des Darms mit passagerer oder dauerhafter Gewebeschädigung im nach- bzw. vorgeschalteten Darmabschnitt
• Eine akute mesenteriale Ischämie kann durch vier pathophysiologisch unterschiedliche Krankheitsbilder ausgelöst werden:
  • akute mesenteriale Embolie
  • akute Mesenterialarterienthrombose
  • nonokklusive mesenteriale Ischämie (NOMI)
  • akute Mesenterialvenenthrombose.

Häufigkeit

• Wenige epidemiologische Daten, in älteren Analysen wird eine Inzidenz von ca. 13/100.000 berichtet.
• Verantwortlich für ca. 1 von 1.000 Hospitalisationen¹
• Vorkommen bei ca. 1 % aller Patient*innen mit akutem Abdomen²
  • bei über 70-Jährigen bis zu 10 % der Fälle mit akutem Abdomen²
• Verschluss der A. mesenterica superior häufigste Form der mesenterialen Ischämie

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Akuter arterieller Verschluss in ca. 70 % der Fälle
  • Embolie häufiger als Thrombose (Verhältnis etwa 1,4:1)
  • Embolie mit 40–50 % der Fälle häufigste Ursache, durch den spitzwinkligen Abgang der A. mesenterica superior aus der Aorta ist sie das anfälligste Gefäß für eine Embolisation
• Nonokklusive mesenteriale Ischämie (NOMI) in ca. 15 % der Fälle
• Akute Mesenterialvenenthrombose in ca. 15 % der Fälle

Pathogenese

• Arterielle Durchblutung der Intestinalorgane erfolgt durch drei große aortale Gefäße: Truncus coeliacus, A. mesenterica superior, A, mesenterica inferior.
• Bei plötzlichem Verschluss eines der drei Hauptgefäße schwere Darmischämie
  • Über die Kolletaralen ist eine gewisse Kompensation möglich.
• Insbesondere ein akuter Verschluss der A. mesenterica superior führt allerdings fast immer zum Mesenterialinfarkt.
• Ischämie beginnt luminal an der Schleimhaut und breitet sich transmural zur serosalen Seite aus.
• Je nach Dauer und Kollateralisierung entstehen:
  • eine passagere mukosale Enteritis mit Restitutio ad integrum
  • eine tiefer gehende passagere Schädigung der Darmwand mit Defektheilung (z. B. Stenose)  
  • ein transmuraler Infarkt mit Darmgangrän/Perforation. 
• Eine akute vollständige Durchblutungsstörung führt innerhalb von 6 Stunden zur irreversiblen Gewebeschädigung.²
• Bei der Mesenterialvenenthrombose wird das Ausmaß der Organschädigung von der Größe der Thrombose und der Geschwindigkeit ihres Fortschreitens bestimmt.

Prädisponierende Faktoren

• Arterieller Verschluss²
  • Vorhofflimmern
  • koronare Herzkrankheit, Z. n. Herzinfarkt
  • chronische Herzinsuffizienz, Kardiomyopathien
  • periphere arterielle Verschlusserkrankung (PAVK)
  • Vaskulitiden
• Nonokklusive mesenteriale Ischämie (NOMI)²
  • Schock
  • Z. n. Herzoperation mit extrakorporaler Zirkulation
  • chronische Hämodialyse
• Venöse Thrombose^2-3
  • paraneoplastisch
  • akute/chronische Pankreatitis
  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Leberzirrhose/portale Hypertonie
  • Budd-Chiari-Syndrom
  • nephrotisches Syndrom
  • Thrombophilie
  • u. a.

ICD-10

• K55.0 Akute Gefäßkrankheiten des Darms
  • inkl. 
    • Darminfarkt
    • Dünndarmischämie
    • fulminante ischämische Kolitis
    • Mesenterial-Embolie
    • Mesenterial-Infarkt
    • Mesenterial-Thrombose
    • Subakute ischämische Kolitis 

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verdacht auf akute mesenteriale Ischämie durch Kombination aus:
  • Klinik (akuter Bauchschmerz)
  • und prädisponierenden Faktoren.
• Bestätigung durch Bildgebung

Differenzialdiagnosen

• Differenzialdiagnose des akuten Abdomens

Anamnese

• Symptome
  • Leitsymptom der akuten mesenterialen Ischämie ist der Bauchschmerz.
    • akut auftretend
    • stark
    • periumbilikal, im rechten Unterbauch, häufig auch nicht eindeutig lokalisiert
    • initial kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Durchfall
• Vorgeschichte
  • prädisponierende Erkrankungen (insbesondere auch Vorhofflimmern)
• Bei Mesenterialvenenthrombose ist das Bild häufig variabel mit allmählicher Entwicklung der Symptomatik.

Klinische Untersuchung

• Allgemeinzustand
• Puls (absolute Arrhythmie?)
• Blutdruck
• Abdomen
  • Abwehrspannung?
  • Peristaltik?

Typischer klinischer Verlauf

1. Initial starke Bauchschmerzen, keine Ileuszeichen, kein Peritonismus
2. Nach 6–7 h Beginn eines symptomarmen Intervalls mit Nachlassen von Schmerz und Darmperistaltik
3. Nach ca. 12 h wieder zunehmende Schmerzen, Ileus, Peritonitis

Diagnostik im Krankenhaus

Labor

• Keine spezifischen Laborparameter für eine frühe Diagnose verfügbar¹
• Im weiteren Verlauf Leukozytose, Laktatanstieg, metabolische Azidose

Bildgebende Diagnostik

• Entscheidend ist bei anamnestisch-klinischem Verdacht die unverzügliche Einleitung einer Bildgebung

Röntgen-Abdomen

• Für die initiale Diagnostik nicht geeignet
• Erst bei fortgeschrittener Ischämie Zeichen des Ileus oder einer Perforation (freie Luft)

Farbduplex-Sonografie

• Ermöglicht bei ausreichenden Schallbedingungen eine rasche und spezifische Diagnose eines Mesenterialarterienverschlusses.
• Allerdings nur begrenzt sensitiv, bei unklarem Befund muss ergänzend eine CT-Angiografie durchgeführt werden.

CT-Angiografie

• Heutzutage Gold-Standard der bildgebenden Diagnostik
• Darstellung von arteriellen und venösen Verschlüssen
• Erfassung von minderperfundiertem Parenchym
• Ausschluss/Nachweis von Differenzialdiagnosen

MR-Angiografie

• Im Vergleich zur CT schwächere Bildauflösung
• Option bei Kontraindikationen gegen CT-Kontrastmittel

Invasive Angiografie

• Früher Gold-Standard, heute für die Diagnostik nicht mehr Methode der 1. Wahl

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf akute mesenteriale Ischämie sofortige Einweisung, Dringlichkeit vergleichbar mit akutem Koronarsyndrom (ACS) oder Schlaganfall²

Therapie

Therapieziel

• Überleben der Patient*innen durch schnellstmögliche Revaskularisierung

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung beruht auf:
  • intensivmedizinischer Stabilisierung
  • Revaskularisierung durch:
    • katheterinterventionelle Verfahren
    • operative Revaskularisation

Intensivmedizinische Basistherapie

• Monitoring
• Antikoagulation mit Heparin
• Flüssigkeitssubstitution
• Bei fortgeschrittener Ischämie antibiotische Therapie
• Möglichst Verzicht auf Katecholamine wegen Vasokonstriktion

Revaskularisierung

• Randomisierte Vergleiche zwischen Katheterintervention und Operation liegen nicht vor.
• Ein katheterinterventionelles Vorgehen ist eine Option, wenn noch keine Peritonitis besteht.
• Bei Peritonitis besteht eine absolute Indikation zur explorativen Laparatomie
• Aufgrund häufiger Spontanrekanalisation (50–70 %) und Kollateralisation bei Mesenterialvenenthrombosen meist nur Antikoagulation

Katheterintervention

• Thrombusaspiration
• Lokale Lyse
• Stentimplantation

Operative Verfahren

• Thrombektomie
• Bypass-Chirurgie
• Evtl. Second-look-OP zur Entfernung avitaler Darmsegmente

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Abdominales Kompartmentsyndrom
• Sepsis
• Multiorganversagen
• Tod

Verlauf und Prognose

• Mortalität arterieller Verschlüsse ohne Eingriff nahezu 100 %⁴
• Für die Prognose spielt die 6-Stunden-Grenze bis zur Revaskularisierung eine große Rolle.
• Letalität abhängig von der Dauer des Gefäßverschlusses
  • 30 % bei Behandlung innerhalb der ersten 6 Stunden nach Symptombeginn
  • 60 % bei Behandlung zwischen 6 und 12 h nach Symptombeginn
  • 80–100 % bei Behandlung > 24 h nach Symptombeginn
• Die Letalität der Mesenterialvenenthrombose ist im Vergleich zu arteriellen Verschlüssen geringer.

Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.