Definicja: Ostre zaburzenie ukrwienia tętniczego lub żylnego w jelicie z tymczasowym lub trwałym uszkodzeniem tkanki w dolnym lub górnym odcinku jelita.
Częstość występowania: Około 1% pacjentów z ostrym brzuchem.
Objawy: Głównym objawem jest ból brzucha o ostrym początku. Często towarzyszą mu nudności, wymioty.
Badanie fizykalne: Początkowo brak klinicznych objawów niedrożności jelit lub zapalenia otrzewnej, ich rozwój dopiero w dalszym przebiegu.
Diagnostyka: Potwierdzenie rozpoznania za pomocą angiografii TK.
Leczenie: Intensywne leczenie, jak najszybsza rewaskularyzacja poprzez wprowadzenie cewnika lub zabieg chirurgiczny. W przypadku zakrzepicy żył krezkowych stosuje się głównie leczenie przeciwkrzepliwe.
Informacje ogólne
Definicja
Ostry początek tętniczego lub żylnego zaburzenia ukrwienia jelita z tymczasowym lub trwałym uszkodzeniem tkanki w dolnym lub górnym odcinku jelita.
Ostra postać niedokrwienia krezki może być wywołana przez cztery patofizjologicznie różne obrazy kliniczne:
ostry zator krezki
ostra zakrzepica tętnicy krezkowej
nieokluzyjne niedokrwienie krezki (NOMI)
ostra zakrzepica żył krezkowych
Częstość występowania
Niewiele danych epidemiologicznych, starsze analizy szacują zapadalność na około 13/100 000.1
Choroba jest odpowiedzialna za około 1 na 1000 hospitalizacji.1
Występowanie u około 1% wszystkich pacjentów z ostrym brzuchem.2
do 10% przypadków ostrego brzucha u osób powyżej 70. roku życia2
Niedrożność tętnicy krezkowej górnej jest najczęstszą postacią niedokrwienia krezki.
Etiologia i patogeneza
Etiologia
Ostra niedrożność tętnicza w około 70% przypadków
zator częstszy niż zakrzepica (stosunek ok. 1,4:1)
Zator jest najczęstszą przyczyną, odpowiadającą za 40–50% przypadków. Ze względu na ostry kąt odejścia tętnicy krezkowej górnej od aorty jest to naczynie najbardziej podatne na embolizację.
Nieokluzyjne niedokrwienie krezki (NOMI) w około 15% przypadków
Ostra zakrzepica żył krezkowych w około 15% przypadków
Patogeneza
Dopływ krwi tętniczej do narządów układu pokarmowego zapewniają trzy duże naczynia aortalne: pień trzewny, tętnica krezkowa górna, tętnica krezkowa dolna.
W przypadku nagłego zamknięcia jednego z trzech głównych naczyń krwionośnych dochodzi do ciężkiego niedokrwienia jelit.
Pewna kompensacja jest możliwa przez naczynia kolateralne.
Ostra niedrożność tętnicy krezkowej górnej prawie zawsze prowadzi do zawału krezki.
Niedokrwienie rozpoczyna się w świetle błony śluzowej i rozprzestrzenia się w sposób pełnościenny na stronę surowiczą.
W zależności od czasu trwania i kolateryzacji powstają:
przejściowe zapalenie błony śluzowej jelit z przywróceniem stanu początkowego
głębsze, przejściowe uszkodzenie ściany jelita z naprawą uszkodzeń (np. zwężenia)
pełnościenny zawał ze zgorzelą/perforacją jelit
Ostre, całkowite zaburzenie ukrwienia prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanek w ciągu 6 godzin.2
W przypadku zakrzepicy żył krezkowych zakres uszkodzenia narządów zależy od wielkości zakrzepicy i szybkości jej progresji.
Brak parametrów laboratoryjnych umożliwiających jednoznaczne, wczesne rozpoznanie1
W dalszym przebiegu leukocytoza, wzrost stężenia mleczanów, kwasica metaboliczna
Badania obrazowe
W przypadku podejrzenia na podstawie danych klinicznych oraz wywiadu lekarskiego, decydujące jest natychmiastowe rozpoczęcie badań obrazowych.
RTG jamy brzusznej
Nie jest odpowiednie do wstępnej diagnostyki.
Dopiero w przypadku zaawansowanego niedokrwienia oznaki niedrożności jelit lub perforacji (wolne powietrze)
USG duplex Doppler
W sprzyjających warunkach w badaniu ultrasonograficznym możliwe jest szybkie i swoiste rozpoznanie niedrożności tętnicy krezkowej.
Czułość tego badania jest ograniczona. Jeśli wyniki są niejasne, należy również wykonać angiografię TK.
Angiografia TK
Obecnie złoty standard w diagnostyce obrazowej
Wizualizacja niedrożności tętnic i żył
Wykrywanie niedostatecznej perfuzji
Pozwala na różnicowanie pomiędzy niedokrwieniem z niedrożnością a niedokrwieniem bez niedrożności
Angiografia RM
Słabsza rozdzielczość obrazu w porównaniu z TK
Opcja w przypadku przeciwwskazań do zastosowania środka kontrastowego w TK
Inwazyjna angiografia
Dawniej złoty standard, obecnie nie jest już metodą pierwszego wyboru w diagnostyce.
Wskazania do hospitalizacji
W przypadku podejrzenia ostrego niedokrwienia krezki, natychmiastowe skierowanie do szpitala, pilność skierowania porównywalna z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) lub udarem2
Leczenieleczenie
Cele leczenia
Przeżycie pacjentów poprzez jak najszybszą rewaskularyzację
Ogólne informacje o leczeniu
Opcje leczenia:
stabilizacja na oddziale intensywnej opieki medycznej
rewaskularyzacja poprzez:
zabiegi interwencyjne z użyciem cewnika
chirurgiczną reaskularyzację
Leczenie podstawowe na oddziale intensywnej opieki medycznej
European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES), Guidelines 2016: Acute mesenteric ischaemia.Pubmed
World Society of Emergency Surgery (WSES). Acute mesenteric ischemia: updated guidelines 2022. World Journal of Emergency Surgery 2022; 17(54): 1-17. DOI
Piśmiennictwo
Tilsed J, Casamassima A, Kurihara H, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg 2016; 42: 253-270. doi:10.1007/s00068-016-0634-0 DOI
Klar E, Rahmanian P, Bücker A, et al. Acute mesenteric ischemia: a vascular emergency. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 249-256. doi:10.3238/arztebl.2012.0249 DOI
Russell C, Wadhera R, Piazza G. Mesenteric Venous Thrombosis. Circulation 2015; 18: 1599-1603. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012871 DOI
Cudnik M, Darbha S, Jones J, et al. The Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 2013; 20: 1087-1100. doi:10.1111/acem.12254 DOI
Russell C, Wadhera R, Piazza G. Mesenteric Venous Thrombosis. Circulation 2015; 18: 1599-1603. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012871 DOI
Autorzy
Jadwiga Nessler, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób wewnętrzych i kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Michael Handke, Prof. dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
Definicja: Ostre zaburzenie ukrwienia tętniczego lub żylnego w jelicie z tymczasowym lub trwałym uszkodzeniem tkanki w dolnym lub górnym odcinku jelita. Częstość występowania: Około 1% pacjentów z ostrym brzuchem.