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Allgemeine Informationen

Definition

• Erythromelalgie (EM) ist eine seltene Erkrankung, Bezeichnung abgeleitet aus dem Altgriechischen: erythros (rot), melos (Glied), algos (Schmerz)¹
• Klinisch charakterisiert durch Symptomtrias im Bereich der Extremitäten:^2-3
  1. brennender Schmerz
  2. Überwärmung
  3. Rötung
• Anfallsartiges Auftreten, Auslösung durch:
• Wärme
• mechanischen Druck (Laufen, langes Stehen)
• Die unteren Extremitäten sind häufiger betroffen als die.⁴
  • In ca. 75 % der Fälle sind isoliert die unteren Extremitäten betroffen.
  • Am häufigsten sind Füße und Zehen betroffen.⁴
• Auftreten überwiegend bilateral, aber nicht immer symmetrisch⁴
  • unilaterales Auftreten eher bei sekundärer EM
• Erythromelalgie wird auch zu den peripheren, schmerzhaften Polyneuropathien gezählt.

Häufigkeit

• Seltene Erkrankung
• Jährliche Inzidenz ca. 0,4–2/100.000^3,5
• Vorkommen in allen Altergruppen, Unterscheidung zwischen „Early Onset“ (Kindesalter/Adoleszenz) und „Adult Onset“
• Unterschiedliche Angaben zur Geschlechtsverteilung^3,5
  

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Primäre Formen
  • genetisch bedingt
    • Ausgelöst durch Mutationen im SCN9A-Gen, kodiert Protein eines Natriumkanals.⁶
    • Funktionssteigerung des Kanals mit Übererregbarkeit schmerzsignalisierender Neuronen
    • bei familiären Formen autosomal-dominant vererbt
    • gilt als Modellerkrankung für neuropathische Schmerzen
  • idiopathisch
    • keine genetische oder sonstige erkennbare Ursache
    • häufigste primäre Form
• Sekundäre Formen
  • machen bei Erwachsenen ca. 40 % der Fälle aus
  • Auftreten bei folgenden Erkrankungen:^3-4
    • myeloproliferative Erkrankungen (am häufigsten)
    • systemischer Lupus erythematodes
    • rheumatoide Arthritis
    • Diabetes mellitus
    • Gicht
    • paraneoplastisch  
    • Infektionen (z. B. HIV, CMV)
    • Toxine (z. B. Quecksilber, Pilzgifte)
    • Medikamente (Bromocriptin, Ca-Antagonisten u. a.)
  • Auftreten auch nach Extremitätentrauma und postoperativ

Pathogenese

• Komplexe pathogenetische Mechanismen mit neuralen und vaskulären Dysfunktionen⁷
  • neurale Veränderungen⁷
    • erhöhte neuronale Erregbarkeit
    • adrenerge Dysfunktion
    • distale Neuropathie kleiner Nervenfasern⁸
    • postganglionäre sympathische Dysfunktion
  • vaskuläre Veränderungen⁷
    • Störungen der Mikrozirkulation durch präkapilläre arteriovenöse Shunts
    • unter Belastung/Wärme Öffnung der Shunts
    • hierdurch Verschlechterung des kapillären Flusses mit Hypoxie und Gewebeschmerz
    • mikrokapilläre Thrombosen bei myeloproliferativen Erkrankungen
  • Interaktion zwischen neuralen und vaskulären Mechanismen mit evtl. gegenseitiger Verstärkung⁷

Prädisponierende Faktoren

• Hohe Umgebungstemperatur
• Körperliche Aktivität

ICD-10

• I73.8 Sonstige näher bezeichnete periphere Gefäßkrankheiten
• Schließt Erythromelalgie ein.

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Diagnose mit typischer Trias:
  1. Rötung
  2. brennender Schmerz
  3. Überwärmung
• Lokalisation: 80 % untere Extremität, 25 % obere Extremitäten, seltener Gesicht, Ohren oder Zunge⁷
• Intermittierendes Auftreten, Dauer der Episoden: Minuten bis Tage, häufig einige Stunden^1,7
• Auslösung durch:
  • Wärme 
  • körperliche Aktivität
  • Sitzen/herabhängende Beine
• Besserung der Symptome durch:
  • Kühlung
  • Hochlagerung

Differenzialdiagnosen

• Periphere Neuropathie
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Raynaud-Syndrom: Komorbidität bei einem Teil der Patient*innen mit Erythromelalgie
• Akrozyanose (periphere Zyanose): Akrozyanose kann gemeinsam mit Erythromelalgie auftreten.
• Erysipel oder Phlegmone
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
• Morbus Fabry

Anamnese

• Fragenkatalog bei V. a. Erythromelalgie⁷
  • Datum der ersten Attacken
  • Familiengeschichte
  • Häufigkeit der Attacken 
  • Zusammenhang mit Triggern: Wärme (ungefähre Triggertemperatur?), körperliche Aktivität
  • Dauer und Charakteristik der Episoden
  • Besserung durch Kälte
  • Veränderungen der Hautfarbe abhängig von der Position
  • aktuelle Medikation
  • Rauchen, Alkohol, Drogen
  • berufliche Anamnese, sportliche Aktivität
• Grunderkrankungen, die mit Erythromelagie assoziiert sein können:
  • myeloproliferative Erkrankungen
  • systemischer Lupus erythematodes
  • rheumatoide Arthritis
  • Diabetes mellitus
  • Gicht
  • Malignome
  • Infektionen (z. B. HIV, CMV)
  • Medikamente (Bromocriptin, Ca-Antagonisten u. a.)
  • Toxine

Klinische Untersuchung

• Im Anfall: Rötung der Haut, Überwärmung
• Häufig, aber nicht immer, bilateral-symmetrische Ausprägung
• Häufig distale Anhidrose/Hypohidrose⁷
• Evtl. Hautschäden durch häufige Kälteapplikation¹
• Periphere Pulse normal

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Labor: Differenzialblutbild zum Ausschluss/Nachweis einer myeloproliferativen Erkrankung

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Primär klinische Diagnose, weiterführende Diagnostik nur im Einzelfall
  • Nach Ausschluss von Grunderkrankungen, die eine sekundäre EM verursachen können, evtl. humangenetische Untersuchung zum Nachweis oder Ausschluss einer primären EM
• Neurologische elektrophysiologische Untersuchung⁷
  • Ausschluss peripherer Neuropathien anderer Ätiologien
• Thermografie
  • Temperaturerhöhung betroffener Areale
• Hautbiopsie nicht spezifisch für Erythromyalgie

Indikationen zur Überweisung

• Bei Unsicherheit bzgl. der Diagnose
• Bei Verdacht oder Hinweisen auf eine sekundäre Erythromelalgie zur weiteren Abklärung/Behandlung einer Grunderkrankung
• Bei starken Beschwerden Überweisung an ein interdisziplinäres Schmerzzentrum

Therapie

Therapieziel

• Beschwerden lindern.

Allgemeines zur Therapie

• Es gibt wenig wissenschaftliche Evidenz zur Therapie, die Empfehlungen stützen sich auf kleine retrospektive Analysen und Expertenmeinung.
• Allgemeinmaßnahmen zur Vermeidung/Linderung von Anfällen
• Evtl. Ergänzung durch topische oder systemische medikamentöse Behandlungsversuche
• Diverse Therapien wurden beschrieben ohne klaren Nachweis einer effektiven medikamentösen Behandlungsstrategie.⁹

Allgemeinmaßnahmen

• Vermeidung von:
  • Wärme
  • langem Sitzen/Stehen
  • starker körperlicher Belastung
• Im Anfall
  • Die betroffenen Regionen kühlen.
    • kühlende Umschläge (aggressive Kühlung vermeiden, z. B. mit Eis/Eiswasser direkt auf die Haut)
    • Barfußlaufen auf kühlenden Bodenfließen
  • Extremitäten hochlagern.

Medikamentöse Therapie

• Eine definitive medikamentöse Therapie ist nicht bekannt!
• Verschiedene topische und systemische Therapiemöglichkeiten^7,10-14
  • topische Therapie
  • Amitryptilin/Ketamin-Gel
  • Midodrin 0,2 % (Alpha1-Antagonist)
  • Lidocain-Pflaster
  • Capsaicin-Pflaster
  • systemische Therapie
    • ASS bei myeloproliferativen Erkrankungen
    • Gabapentin
    • Pregabalin
    • Amitryptilin
    • Mexiletin
    • Oxacarbazepin
    • Misoprostol
    • Ca-Antagonisten
    • Flecainid
    • Magnesium
    • Kortikosteroide
    • Prostaglandine

Weitere Therapien

• Sympathektomie: Sowohl Besserung als auch Verschlechterung der Beschwerden werden beschrieben.⁹
  • Kann bei Versagen anderer Therapieoptionen erwogen werden. 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Komplikationen häufig durch Kälteapplikation mit Hautschäden:
  • Mazeration
  • Ulzerationen
  • Infektion/Gangrän/Sepsis
  • Amputation.
• Schlaf- und Appetitstörungen⁷
• Angststörungen, Depression⁷
  • Suizide wurden berichtet.⁹

Verlauf und Prognose

• Im Verlauf sind Besserung, Verschlechterung oder stabiler Verlauf möglich.^3,7
• Es gibt widersprüchliche Daten, ob die Erkrankung mit einer erhöhten Mortalität verbunden ist.⁴
• Verminderte soziale und körperliche Aktivität
• Deutliche Minderung der Lebensqualität bis hin zur Invalidisierung¹

Verlaufskontrolle in der Hausarztpraxis

• Hautstatus, insbesondere hinsichtlich Läsionen bzw. manifesten Infektionen

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Über allgemeine Maßnahmen zur Linderung der Beschwerden
• Über die Möglichkeiten des Krankheitsverlaufs und die realistische Einschätzung der Therapiemöglichkeiten