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Allgemeine Informationen

Definition

• Definition des kardiogenen Schocks: kritische Erniedrigung des kardialen Auswurfs mit Minderperfusion der Endorgane und Gewebshypoxie^1-2
• Allgemeine Definition des Kreislaufschocks durch die European Society of Intensive Care (ESICM) von 2014³
  • lebensbedrohliche, generalisierte Form eines akuten Kreislaufversagens verbunden mit inadäquater Sauerstoffverwertung durch die Zellen
    • Unfähigkeit des Kreislaufs, für den Bedarf des Gewebes ausreichend Sauerstoff zur Verfügung zu stellen
    • Es entsteht eine zelluläre Dysoxie (Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf) mit Anstieg des Laktatspiegels.

Häufigkeit

• Ca. 5–10 % der Patient*innen mit akutem Herzinfarkt entwickeln einen kardiogenen Schock.⁴
• Auftreten bei 5–8 % der Patient*innen mit STEMI^5-6 und 3 % der Patient*innen mit NSTEMI^6-7
• Ein kardiogener Schock ist die wichtigste Todesursache bei Patient*innen mit akutem Koronarsyndrom.^8-9
• Mittleres Alter ca. 65 Jahre¹⁰
• Es gibt nur wenige epidemiologische Daten zum kardiogenen Schock nichtischämischer Ursache.¹⁰

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Ein akutes Koronarsyndrom ist die wichtigste Ursache für einen kardiogenen Schock.^1,8,11
  • ventrikuläre Dysfunktion (ca. 80 %) am häufigsten¹
  • Mechanische Komplikationen sind seltener Auslöser.¹
    • Ruptur des Ventrikelseptums (4 %)
    • Ruptur der freien Wand (2 %)
    • akute schwere Mitralklappeninsuffizienz (7 %)
• Myokarditis
• Lungenembolie
• Tachykarde und bradykarde Rhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardien, supraventrikuläre Tachykardien, Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block)
• Dekompensierte Vitien (z. B. Aortenklappenstenose, Mitralklappeninsuffizienz)
• Dekompensierte Kardiomyopathien
• Perikardtamponade

Pathogenese

• Entwicklung des kardiogenen Schocks^5,12
  • systolische Dysfunktion des linken Ventrikels
    • Abnahme des Schlag- und Herzminutenvolumens
    • Verminderung der Organperfusion
    • Hypotonie
    • Rückgang der Koronarperfusion, Zunahme der Ischämie
    • kompensatorische Vasokonstriktion/Zunahme des peripheren Widerstands
    • Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems mit Retention von Wasser und Natrium
  • diastolische Dysfunktion
    • Lungenstauung
    • Hypoxämie, Zunahme der Ischämie
  • Entwicklung eines SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
    • Freisetzung von Zytokinen (TNF-Alpha, Interleukin 6) und NO
    • paradoxe Abnahme des peripheren Widerstands im Verlauf
    • Abnahme der Katecholaminsensitivität
    • Abnahme der myokardialen Kontraktilität
  • Blutungen/Transfusionen im kardiogenen Schock
    • Zunahme der Inflammation
    • Erhöhung der Mortalität

Prädisponierende Faktoren

• Folgende Faktoren erhöhen das Risiko für die Entwicklung eines kardiogenen Schocks nach einem ACS:¹³
  • höheres Alter
  • weibliches Geschlecht
  • Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte
  • Dreigefäßerkrankung
  • Hypertonie
  • Diabetes mellitus

ICD-10

• R57.0 Kardiogener Schock
• I21 Akuter Myokardinfarkt

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Kriterien für die Diagnose eines kardiogenen Schocks:¹
  1. systolischer Blutdruck < 90 mmHg für > 30 min (oder Vasopressorenbedarf zur Erreichung eines Blutdrucks ≥ 90 mmHg)
  2. pulmonale Stauung (oder erhöhter linksventrikulärer Druck)
  3. Zeichen der verschlechterten Organperfusion mit mindestens einem der folgenden Kriterien:
     • Bewusstseinsveränderung
     • Kühle, feuchte Haut
     • Oligurie
     • Laktatanstieg im Serum.
• Die Diagnosestellung ist daher im Allgemeinen mit einfachen klinischen Untersuchungsmethoden ohne invasive Messungen möglich.¹
• Jede/r 4. Patient*in ohne initiale Hypotonie (!), hier stehen zur Diagnosestellung die anderen Kriterien im Vordergrund.
  • In der Frühphase Aufrechterhaltung des Blutdrucks durch Vasokonstriktion möglich, während Perfusion und Gewebsoxygenierung bereits signifikant vermindert sind.³
• Mittels Echokardiografie ist eine schnelle Beurteilung der kardialen Funktion möglich.
• Nur im Einzelfall ist die invasive Bestimmung der Hämodynamik zur Diagnosestellung erforderlich, auch zur Abgrenzung von anderen Schockformen.³
  • verminderter Herzindex < 2,2 l/min/m
  • erhöhter linksventrikulärer Füllungsdruck > 18 mmHg

Differenzialdiagnosen

• Bei zunächst unklarem Schockgeschehen kommen differenzialdiagnostisch die verschiedenen Schockformen in Betracht (siehe auch Artikel Schock):
  • kardiogener Schock
  • hypovolämischer Schock
    • hämorrhagischer Schock durch akuten Blutverlust
    • traumatisch-hämorrhagischer Schock
    • traumatisch-hypovolämischer Schock
    • hypovolämischer Schock im engeren Sinn durch Abnahme des zirkulierenden Volumens
  • obstruktiver Schock (intrakardiale oder extrakardiale mechanische Obstruktion)
  • Spannungspneumothorax
  • Perikarderkrankung (Tamponade, Konstriktion)
  • Herztumor (Vorhofmyxom) 
  • Thrombus im linken Vorhof
  • distributiver Schock – Dilatation der peripheren Gefäße mit Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands
    • septischer Schock
    • anaphylaktischer Schock
    • neurogener Schock
• Die verschiedenen Schockformen können auch kombiniert vorkommen: z. B. septischer Schock mit erhöhter Gefäßpermeabilität (dadurch hypovolämischer Schock) und septischer Kardiomyopathie (dadurch kardiogener Schock).

Anamnese

• Bewusstseinsstörungen im Rahmen des Schockgeschehens können die Eigenanamnese erschweren oder unmöglich machen.
• Aktuelle Anamnese
  • Brustschmerz
  • Atemnot
  • Palpitationen
  • Unwohlsein, Übelkeit, Schwächegefühl
  • Kaltschweißigkeit
  • Aktuelle Medikation?
• Vorgeschichte
  • KHK
  • Herzinsuffizienz
  • Herzklappenerkrankungen
  • Kardiomyopathien
  • Rhythmusstörungen (siehe auch die Artikel Ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern, Supraventrikuläre Tachykardien, AV-Block, Sick-Sinus-Syndrom, Herzschrittmacher)
  • kardiovaskuläre Risikofaktoren (Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen, Familienanamnese)
  • tiefe Venenthrombose (TVT)
  • Infektionen

Klinische Untersuchung

• Die körperliche Untersuchung sollte umfassen:
  • Bewertung des Allgemeinzustandes
  • Beurteilung des Bewusstseins (Eintrübung)
  • Beurteilung von Hautperfusion (kühl bis kaltschweißig) und Hautkolorit (blass bis marmoriert)
  • palpatorische Beurteilung von Pulsqualität und Herzrhythmus
  • Suche nach Zeichen des Rechtsherzversagens wie gestaute Halsvenen, periphere Ödeme, Aszites
  • Auskultation und Perkussion der Lunge (Lungenstauung, Pleuraerguss)
  • Auskultation des Herzens (3. Herzton, Klappeninsuffizienz oder -stenosegeräusche)
    • Siehe auch Artikel Herzgeräusche bei Erwachsenen.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• EKG (siehe auch Checkliste EKG, EKG-Veränderungen von P-Welle, QRS-Komplex und ST-T-Segment, EKG: Rhythmus und Rhythmusstörungen)
• Labor: Troponin-Schnelltest

Diagnostik in der Klinik

• Echokardiografie
• Koronarangiografie
• Rö-Thorax
• Blutgasanalyse
• Evtl. Herzminutenvolumenbestimmung (Pulmonalarterienkatheter oder arterielle Pulskonturanalyse)
• Bestimmung der Diurese

Basismonitoring

• Mindestens 1 x tgl. sowie bei Änderung des klinischen Befindens:
  • körperliche Untersuchung inkl. Auskultation
• Mindestens zweistündlich:
  • Körpertemperatur
• Kontinuierlich:
  • EKG-Monitoring der Herzfrequenz und des Herzrhythmus
  • invasive Blutdruckmessung
  • Pulsoxymetrie
  • Urinzeitvolumina/Diurese mittels Blasenverweilkatheter

EKG

• Ein 12-Kanal-EKG soll spätestens innerhalb von 10 Minuten nach Krankenhausaufnahme geschrieben und von qualifizierten Ärzt*innen beurteilt werden.
• Bei nichtkonklusiven Standardableitungen sollen zusätzlich die Ableitungen V4r (V. a. Rechtsherzinfarkt) und V7-V9 (V. a. Posterior-Infarkt) abgeleitet werden.

Rö-Thorax

• Frühzeitig soll eine Röntgen-Thorax-Aufnahme durchgeführt werden, ohne die Herzkatheteruntersuchung zu verzögern.

Echokardiografie

• Die transthorakale (in Abhängigkeit von der Fragestellung auch transösophageale Echokardiografie) soll baldmöglichst nach Aufnahme durchgeführt werden, ohne die Herzkatheteruntersuchung zu verzögern.

Labor

• Allgemeine Parameter: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Transaminasen, Bilirubin, aPTT, INR, CRP, Laktat
• Blutgasanalyse
• Kardiale Marker: Troponin (keine Verzögerung des weiteren Prozedere bei STEMI durch Warten auf Laborergebnis)

Erweitertes Monitoring

• Bei allen Patient*innen mit persistierendem infarktbedingtem kardiogenem Schock soll baldmöglichst das Herzzeitvolumen (HZV) zur Therapiesteuerung im weiteren Verlauf gemessen werden.

Therapie

• Die Angaben beziehen sich im Folgenden auf den infarktbedingten kardiogenen Schock als mit Abstand wichtigster Gruppe.
• Sofortige Klinikeinweisung in notärztlicher Begleitung

Therapieziele

• Behandlungsziele beim infarktbedingten kardiogenen Schock
  • frühestmögliche koronare Revaskularisation (Öffnung des Gefäßverschlusses)
  • Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung einer adäquaten Organperfusion und -oxygenierung
  • Behandlung des schockbedingten Multiorgandysfunktionssyndroms
  • patientengerechte Nachsorge nach Ende der Intensivbehandlung

Wiederbelebung

• Im Falle eines Kreislaufstillstand erfolgt außerhalb oder innerhalb der Klinik die kardiopulmonale Wiederbelebung¹⁴ (siehe auch die Artikel Bewusstlosigkeit bei Erwachsenen, Kammerflimmern, Basic Life Support, Advanced Life Support).

Behandlung im Krankenhaus

Frühe Revaskularisation

• Eine frühe Revaskularisation ist entscheidend für die Prognose bei einem Herzinfarkt.^15-17
  • 132 gerettete Leben auf 1.000 Schockpatient*innen^18-19
• Revaskularisation heutzutage ganz überwiegend durch perkutane Koronarintervention (PCI) mit Stentimplantation^20-23
  • operative Revaskularisation heutzutage in weniger als 5 % der Fälle¹
  • Fibrinolyse Option bei STEMI-Patient*innen ohne Möglichkeit zur frühen Revaskularisierung²

Monitoring und medikamentöse Kreislaufstabilisierung

• Ziel bei anhaltendem Schock nach Revaskularisation ist:¹⁸
  • Stabilisierung des Blutdrucks
  • Erhaltung der Organperfusion.
• Ein routinemäßiges invasives Monitoring der Hämodynamik ist nicht erforderlich, bei persistierendem Schockgeschehen sollte dieses aber durchgeführt werden. 
• Neben dem klassischen Pulmonaliskatheter steht für das hämodynamische Monitoring heutzutage vor allem auch die weniger invasive Pulskonturanalyse zur Verfügung. 
• Anzustrebende hämodynamische Parameter
  • mittlerer arterieller Druck 65–75 mmHg
  • Herzindex > 2,2 l x min^–1 x m^–2
    
• Flüssigkeitsmanagement beim kardiogenen Schock beruht auf pathophysiologischen Überlegungen, es gibt keine Evidenz aus randomisierten Studien.¹²
• Inotrope Substanzen und Vaspressoren¹⁸
  • Dobutamin ist das Inotropikum der Wahl.
  • Bei mittlerem Blutdruck < 65 mmHg sollte Noradrenalin als Vasopressor verabreicht werden.
  • Levosimendan (Ca-Sensitizer) ist eine Option als Inotropikum bei katecholaminrefraktärem kardiogenem Schock.
• Derzeit gibt es keine eindeutige Evidenz für die Bevorzugung einer bestimmten therapeutischen Strategie mit Inotropika und Vasodilatatoren.²⁴

Mechanische Kreislaufunterstützung

• Ergänzend zur medikamentösen Kreislaufunterstützung stehen als mechanische Systeme die IABP²⁵ (intraaortale Ballonpumpe) oder linksventrikuläre Unterstützungssysteme zur Verfügung.
• IABP ist die am weitesten verbreitete mechanische Unterstützung.
• Vorhandene Studiendaten liefern allerdings keine eindeutige Evidenz zum Nutzen der IABP.²⁶
• Aktuell wird die IABP bei PCI-behandelten Patient*innen mit myokardialem Pumpversagen daher nicht mehr empfohlen.
• Der Einsatz eines temporären linksventrikulären Unterstützungssystems (z. B. Impella-Pumpe) kann erwogen werden.

Temperaturmanagement (Hypothermie) nach Reanimation

• Hypothermie führt zu einer Besserung der Prognose nach Reanimation.²⁷
• Bei Patient*innen im kardiogenen Schock nach kardiopulmonaler Reanimation sollte für mindestens 24 Stunden eine milde Hypothermie (32–36 Grad) durchgeführt werden.

Stationäre Behandlung nach Intensivstation

• Ziele der postintensivmedizinischen Weiterbehandlung im Krankenhaus sind:
  • Evaluation und Risikostratifizierung hinsichtlich der Grund- und Begleiterkrankung der Patient*innen
  • Vermeidung eines Dekompensationsrezidivs mit neuerlicher Intensivpflichtigkeit
  • zielgerichtete Therapieoptimierung von Grund- und Begleiterkrankungen

Rehabilitation

• Anschließend an den Aufenthalt in der Akutklinik sollte eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme mit einer Dauer von 3–4 Wochen angestrebt werden.
• Ziele der Rehabilitation sind:
  • Besserung von Letalität und kardialer Morbidität durch Reduktion der Risikofaktoren und Verstärkung der protektiven Faktoren
  • Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit
  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Ermöglichung der Teilhabe am Sozial- und Erwerbsleben

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Multiorganversagen und Tod

Verlauf und Prognose

• Der kardiogene Schock kann sich unmittelbar oder auch erst nach Aufnahme im Krankenhaus entwickeln.
• Die meisten kardiogenen Schocks entwickeln sich innerhalb von 48 Stunden nach einem Infarkt.⁶
• Vor dem Routinegebrauch der frühen PCI hatte der kardiogene Schock eine Krankenhausmortalität von bis zu 80 %.^2,11
  • insbesondere Patient*innen ohne Revaskularisation und mit Entwicklung des Schocks > 48 h mit extrem hoher Mortalität (> 80 %)⁴
• Die Mortalität bei kardiogenem Schock ist deutlich zurückgegangen, seit die Revaskularisation sehr frühzeitig durchgeführt wird.²⁸
• Derzeit liegt die Mortalität bei 27–51 %, ist somit trotz des Rückgangs weiterhin sehr hoch.²
• Im Zusammenhang zwischen behandelter Fallzahl/Jahr und Mortalität, weisen die Hochvolumenzentren eine niedrigere Mortalität auf.²

Stationäre Nachsorge nach Intensivbehandlung

• Die Evaluation und Risikostratifizierung der Patient*innen mit infarktbedingtem kardiogenem Schock in der stationären Postintensivphase sollten folgende Bereiche und Risikofaktoren umfassen:
  • Ausmaß der koronaren Herzkrankheit
  • kardiovaskuläre Risikofaktoren
  • Herzinsuffizienz mit Dokumentation der Auswurffraktion und der NYHA-Klasse
  • Herzklappendysfunktion
  • Herzrhythmusstörungen
  • Schilddrüsenfunktionsstörung
  • Leberinsuffizienz
  • Niereninsuffizienz
  • Critical-Illness-Polyneuropathie/-myopathie
  • Muskelabbau
  • Depression
  • Angst

Verlaufskontrollen

• Bei Patient*innen nach kardiogenem Schock sollte zunächst 1- bis 2-mal jährlich eine eingehende kardiologische Untersuchung erfolgen.
  • körperliche Untersuchung
  • Labor
  • EKG
  • Holter-EKG
  • Ergometrie
  • Echokardiografie, ggf. Spiroergometrie.
• In diesem Rahmen auch Optimierung der medikamentösen Therapie und Evaluation weiterführender Maßnahmen wie z. B. ICD-/CRT-Implantation oder Listung zur Herztransplantation

Rehabilitation 

• Allen Patient*innen mit Z. n. infarktbedingtem kardiogenem Schock soll eine rehabilitative Maßnahme angeboten werden.