Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Wstrząs kardiogenny

Streszczenie

  • Definicja: Krytyczne zmniejszenie rzutu serca ze zmniejszoną perfuzją narządów i niedotlenieniem tkanek. Najczęstszą etiologią jest ostry zawał mięśnia sercowego; inne ważne przyczyny to zapalenia mięśnia sercowego, zatorowość płucna, arytmie, dekompensacja wad serca lub kardiomiopatii.
  • Częstość występowania: Występuje u 5–8% pacjentów ze STEMI i 3% pacjentów z NSTEMI.
  • Objawy: Ból w klatce piersiowej, duszność, kołatanie serca, złe samopoczucie, nudności, osłabienie, zimne poty.
  • Badanie fizykalne: Niedociśnienie, wilgotna i chłodna skóra, zaburzenia świadomości, zastój w krążeniu płucnym, oliguria.
  • Diagnostyka: Wstępne rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych, EKG i, po przyjęciu do szpitala, echokardiografii. W indywidualnych przypadkach inwazyjna ocena hemodynamiki w celu rozpoznania i odróżnienia wstrząsu kardiogennego od innych postaci wstrząsu.
  • Leczenie: W przypadku ostrego zespołu wieńcowego jako przyczyny wstrząsu kardiogennego, decydujące znaczenie ma wczesna rewaskularyzacja, obecnie zazwyczaj przez cewnikowanie. W przypadku utrzymującego się wstrząsu stabilizacja krążenia metodami intensywnej terapii pod kontrolą hemodynamiczną, z wykorzystaniem gospodarki płynami, leków inotropowych, wazopresyjnych oraz, w indywidualnych przypadkach, mechanicznego wspomagania krążenia.

Informacje ogólne

Definicja

  • Definicja wstrząsu kardiogennego: krytyczne zmniejszenie wyrzutu serca ze zmniejszoną perfuzją narządów i niedotlenieniem tkanek1-2
  • Ogólna definicja wstrząsu krążeniowego według Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii (ESICM) z 2014 roku3
    • zagrażająca życiu, uogólniona postać ostrej niewydolności krążenia związana z niewystarczającym zużyciem tlenu przez komórki
      • niezdolność układu krążenia do zapewnienia wystarczającej ilości tlenu na potrzeby tkanek
      • Jest przyczyną dysoksji komórkowej (brak równowagi między podażą tlenu a zapotrzebowaniem na tlen) ze wzrostem stężenia mleczanów.

Częstość występowania

  • U około 5–10% pacjentów z ostrym zawałem serca rozwija się wstrząs kardiogenny.4
  • Występuje u 5–8% pacjentów ze STEMI5-6 i 3% pacjentów z NSTEMI.6-7
  • Wstrząs kardiogenny jest najważniejszą przyczyną zgonu u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym.8-9
  • Średnia wieku: około 65 lat10
  • Istnieje niewiele danych epidemiologicznych dotyczących wstrząsu kardiogennego z przyczyn innych niż niedokrwienne.10

Etiologia i patogeneza

Etiologia

Patogeneza

  • Rozwój wstrząsu kardiogennego5,12
    • dysfunkcja skurczowa lewej komory
      • spadek objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca
      • zmniejszenie perfuzji narządów
      • niedociśnienie
      • zmniejszenie perfuzji wieńcowej, zwiększenie niedokrwienia
      • kompensacyjny skurcz naczyń/wzrost oporu obwodowego
      • aktywacja układu renina-angiotensyna z zatrzymaniem wody i sodu
    • dysfunkcja rozkurczowa
      • zastój w krążeniu płucnym
      • hipoksemia, wzrost niedokrwienia
    • rozwój SIRS (systemic inflammatory response syndrome, zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej)
      • uwalnianie cytokin (TNF-alfa, interleukina-6) i tlenku azotu
      • paradoksalny spadek oporu obwodowego w przebiegu tego procesu
      • zmniejszenie wrażliwości na katecholaminy
      • zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego
    • krwawienia/transfuzje we wstrząsie kardiogennym
      • nasilenie stanu zapalnego
      • wzrost śmiertelności

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • R57.0 Wstrząs kardiogenny
  • I21 Ostry zawał mięśnia sercowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Kryteria rozpoznania wstrząsu kardiogennego1:
    1. skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg, utrzymujące się przez 30 minut (lub konieczność stosowania leków obkurczających naczynia w celu osiągnięcia ciśnienia tętniczego ≥90 mmHg)
    2. zastój w krążeniu płucnym (lub zwiększone ciśnienie w lewej komorze)
    3. objawy upośledzenia perfuzji narządowej spełniające co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
  • Rozpoznanie jest zatem ogólnie możliwe przy użyciu prostych metod badania przedmiotowego bez inwazyjnych procedur.1
  • Co czwarty pacjent nie ma początkowego niedociśnienia (!), w tym wypadku pierwszoplanowe są inne kryteria diagnostyczne.
    • We wczesnej fazie możliwe jest podtrzymanie ciśnienia tętniczego przez skurcz naczyń krwionośnych, podczas gdy perfuzja i natlenienie tkanek są już znacznie zmniejszone.3
  • Za pomocą echokardiografii można szybko ocenić czynność serca.
  • Tylko w pojedynczych przypadkach konieczna jest inwazyjna ocena parametrów hemodynamicznych w celu rozpoznania choroby, a także w celu odróżnienia od innych postaci wstrząsu.3
    • obniżony wskaźnik sercowy <2,2 l/min x m2
    • zwiększone ciśnienie napełniania lewej komory >18 mmHg

Diagnostyka różnicowa

  • W początkowo niejasnym przebiegu wstrząsu należy w diagnostyce różnicowej wziąć pod uwagę różne postaci wstrząsu (patrz także artykuł Wstrząs):
    • wstrząs kardiogenny
    • wstrząs hipowolemiczny
      • wstrząs krwotoczny spowodowany gwałtowną utratą krwi
      • urazowy wstrząs krwotoczny
      • urazowy wstrząs hipowolemiczny
      • wstrząs hipowolemiczny w węższym znaczeniu spowodowany zmniejszeniem objętości krwi krążącej
    • wstrząs obturacyjny (wewnątrzsercowa lub zewnątrzsercowa niedrożność mechaniczna)
      • odma prężna
      • choroba osierdzia (tamponada, zaciskanie)
      • guz serca (śluzak przedsionka) 
      • skrzeplina w lewym przedsionku
    • wstrząs dystrybucyjny - rozszerzenie naczyń obwodowych ze spadkiem obwodowego oporu naczyniowego
  • Różne formy wstrząsu mogą również występować w połączeniu: np. wstrząs septyczny ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń (skutkujący wstrząsem hipowolemicznym) i z kardiomiopatią septyczną (skutkującą wstrząsem kardiogennym).

Wywiad 

Badanie przedmiotowe

  • Badanie lekarskie powinno obejmować:
    • ocenę ogólnego stanu fizycznego
    • ocenę świadomości (zamroczenie)
    • ocenę perfuzji skóry (od chłodnej do pokrytej zimnym potem) i koloru skóry (od bladej do marmurkowej) 
    • palpacyjną ocenę tętna i rytmu serca
    • poszukiwanie oznak niewydolności prawego serca, takich jak poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, wodobrzusze
    • osłuchiwanie i opukiwanie płuc (zastój w krążeniu płucnym, wysięk opłucnowy)
    • osłuchiwanie serca (trzeci ton serca, szmery wskazujące na niedomykalność lub zwężenie zastawek)

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Diagnostyka w szpitalu

  • Echokardiografia
  • Koronarografia
  • RTG klatki piersiowej
  • Gazometria
  • Ew. określenie pojemności minutowej serca (cewnikowanie tętnicy płucnej lub analiza krzywej fali tętna)
  • Pomiar diurezy

Podstawowe monitorowanie

  • Co najmniej raz dziennie oraz w przypadku zmiany obrazu klinicznego:
    • badanie lekarskie, w tym osłuchiwanie
  • Co najmniej co dwie godziny:
    • temperatura ciała
  • Ciągle:
    • monitorowanie EKG, częstości akcji serca i rytmu serca
    • inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego
    • pulsoksymetria
    • objętość oddawanego moczu/diureza przy użyciu cewnika umieszczonego w drogach moczowych

EKG

  • 12-odprowadzeniowe EKG powinno zostać wykonane najpóźniej w ciągu 10 minut od przyjęcia do szpitala i ocenione przez doświadczonych lekarzy.
  • Jeśli standardowe odprowadzenia nie zapewniają jednoznacznych wyników, należy zastosować dodatkowo odprowadzenia V4r (podejrzenie zawału prawokomorowego) i V7-V9 (podejrzenie zawału ściany tylnej).

RTG klatki piersiowej

  • RTG klatki piersiowej należy wykonać odpowiednio wcześnie, nie opóźniając cewnikowania serca.

Echokardiografia

  • Echokardiografię przezklatkową (w zależności od problemu diagnostycznego również przezprzełykową) należy wykonać jak najszybciej po przyjęciu do szpitala bez opóźniania cewnikowania serca.

Badania laboratoryjne

Rozszerzone monitorowanie

  • U wszystkich pacjentów z utrzymującym się wstrząsem kardiogennym związanym z zawałem należy jak najszybciej zmierzyć rzut serca, aby ukierunkować terapię w dalszym przebiegu.

Leczenie

  • Poniższe informacje dotyczą wstrząsu kardiogennego związanego z zawałem serca jako zdecydowanie najczęstszej przyczyny.
  • Natychmiastowy transport do szpitala przez zespół ratownictwa medycznego

Cele leczenia

  • Cele leczenia wstrząsu kardiogennego związanego z zawałem serca
    • jak najwcześniejsza rewaskularyzacja wieńcowa (udrożnienie okluzji naczyniowej)
    • zachowanie lub przywrócenie odpowiedniej perfuzji i natlenienia narządów
    • leczenie zespołu dysfunkcji wielonarządowej wywołanej wstrząsem
    • zorientowana na pacjenta opieka po zakończeniu intensywnej terapii

Resuscytacja

Leczenie szpitalne

Wczesna rewaskularyzacja

Monitorowanie i farmakologiczna stabilizacja krążenia

  • Celem w przypadku utrzymującego się wstrząsu po rewaskularyzacji jest22:
    • stabilizacja ciśnienia tętniczego
    • zachowanie perfuzji narządów
  • Rutynowe inwazyjne monitorowanie hemodynamiki nie jest konieczne, ale należy je przeprowadzić, jeśli wstrząs się utrzymuje. 
  • Oprócz klasycznego cewnikowania tętnicy płucnej, do monitorowania hemodynamicznego dostępna jest obecnie również mniej inwazyjna analiza krzywej fali tętna. 
  • Parametry hemodynamiczne, do których należy dążyć:
    • średnie ciśnienie tętnicze 65–75 mmHg
    • wskaźnik sercowy >2,2 l/min x m2
  • Płynoterapia we wstrząsie kardiogennym opiera się na rozważaniach patofizjologicznych; nie ma dowodów z badań z randomizacją.12
  • Substancje inotropowe i zwężające naczynia22
    • Dobutamina jest środkiem inotropowym z wyboru.
    • W przypadku średniego ciśnienia tętniczego <65 mmHg lekiem z wyboru jest noradrenalina.
    • Lewosimendan (środek uwrażliwiający białka kurczliwe na wapń) jest opcją jako lek inotropowy we wstrząsie kardiogennym opornym na katecholaminy.
  • Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów przemawiających za konkretną strategią terapeutyczną z zastosowaniem leków inotropowych i rozszerzających naczynia krwionośne.23

Mechaniczne wspomaganie krążenia

  • Oprócz farmakologicznego wspomagania krążenia, jako systemy mechaniczne dostępne są IABP24 (kontrapulsacja wewnątrzaortalna) lub systemy wspomagania lewej komory.
  • IABP jest najczęściej stosowanym mechanicznym wspomaganiem krążenia.
  • Istniejące dane z badań nie dostarczają jednak jednoznacznych dowodów na korzyści płynące ze stosowania IABP.25
  • Dlatego aktualnie nie zaleca się już stosowania IABP u pacjentów poddawanych PCI z niewydolnością mięśnia sercowego.
  • Można rozważyć zastosowanie tymczasowego urządzenia wspomagającego pracę lewej komory (np. pompa Impella).

Regulowanie temperatury (hipotermia) po resuscytacji

  • Hipotermia poprawia rokowanie po resuscytacji.26
  • Pacjentów we wstrząsie kardiogennym po resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy utrzymywać w stanie łagodnej hipotermii (32-36 st.C) przez co najmniej 24 godziny.

Leczenie szpitalne po intensywnej terapii

  • Cele dalszego leczenia szpitalnego po intensywnej terapii są następujące:
    • ocena i stratyfikacja ryzyka w odniesieniu do podstawowej i współistniejącej choroby pacjenta
    • uniknięcie nawrotu dekompensacji z ponowną potrzebą intensywnej terapii
    • ukierunkowana optymalizacja terapii chorób podstawowych i współistniejących

Rehabilitacja

  • Po doraźnym leczeniu szpitalnym pożądana jest rehabilitacja stacjonarna trwająca 3–4 tygodnie.
  • Cele rehabilitacji:
    • poprawa wskaźników śmiertelności i zachorowalności na choroby serca poprzez ograniczenie czynników ryzyka i wzmocnienie czynników ochronnych
    • zwiększenie wydolności fizycznej
    • poprawa jakości życia
    • umożliwienie uczestnictwa w życiu społecznym i zawodowym

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Niewydolność wielonarządowa i zgon

Przebieg i rokowanie

  • Wstrząs kardiogenny może wystąpić natychmiast lub dopiero po przyjęciu do szpitala.
  • Większość wstrząsów kardiogennych rozwija się w ciągu 48 godzin od zawału.6
  • Przed rutynowym stosowaniem wczesnej PCI wstrząs kardiogenny wiązał się ze śmiertelnością szpitalną sięgającą 80%.2,11
    • bardzo wysoka śmiertelność (80%) zwłaszcza u pacjentów bez rewaskularyzacji i z rozwojem wstrząsu >48 godzin4
  • Śmiertelność z powodu wstrząsu kardiogennego znacznie spadła, odkąd odpowiednio wcześnie przeprowadza się rewaskularyzację.27
  • Obecny wskaźnik śmiertelności wynosi 27–51%, a więc mimo spadku, nadal pozostaje wysoki.2
  • Biorąc pod uwagę relację między liczbą przypadków leczonych w ciągu roku a śmiertelnością, ośrodki o dużej liczbie pacjentów wykazują niższy wskaźnik śmiertelności.2

Opieka szpitalna po intensywnej terapii

Dalsze postępowanie

  • Pacjenci po wstrząsie kardiogennym powinni początkowo przechodzić dokładne badanie kardiologiczne raz lub dwa razy w roku.
    • badanie przedmiotowe
    • badania laboratoryjne
    • EKG
    • badanie Holter EKG
    • ergometria
    • echokardiografia, w razie potrzeby spiroergometria 
  • W tym kontekście także optymalizacja farmakoterapii i ocena dalszych działań, takich jak np. wszczepienie ICD/CRT lub zakwalifikowanie do przeszczepu serca

Rehabilitacja 

  • Wszystkim pacjentom po wstrząsie kardiogennym spowodowanym zawałem należy zaoferować rehabilitację.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Wytyczne

  • European Resuscitation Counsil. Guidelines for Reanimation. Stand 2015. www.cprguidelines.eu
  • 2021 ESC 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. www.escardio.org
  • 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. www.escardio.org
  • 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. www.escardio.org
  • European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Stand 2017. www.escardio.org 
  • European Society of Cardiology. Guidelines for the management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation, Stand 2020. www.escardio.org 
  • European Society of Intensive Care Medicine. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring, Stand 2014. www.ncbi.nlm.nih.gov
  • American Heart Association. Contemporary Management of Cardiogenic Shock, Stand 2017. www.circ.ahajournals.org 

Piśmiennictwo

  1. Thiele H, Ohman E, Desch S, et al. Management of cardiogenic shock. Eur Heart J 2015; 36: 1223–1230. doi:10.1093/eurheartj/ehv051 DOI
  2. van Diepen S, Katz J, Albert N, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017; 137: 00-00. doi:10.1161/CIR.0000000000000525 DOI
  3. Cecconi M, De Bakker D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2014; 40: 1795–1815. doi:10.1007/s00134-014-3525-z DOI
  4. Lindholm M, Køber L, Boesgaard S, et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction - Prognostic impact of early and late shock development. Eur Heart J 2003; 24: 258–265. doi:10.1016/S0195-668X(02)00429-3 DOI
  5. Reynolds H, Hochman S. Cardiogenic Shock Current Concepts and Improving Outcomes. Circulation 2008; 117: 686-697. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.613596 DOI
  6. Berger PB, Holmes DR Jr, Stebbins AL, Bates ER, Califf RM, Topol EJ. Impact of an aggressive invasive catheterization and revascularization strategy on mortality in patients with cardiogenic shock in the global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries (GUSTO-I) trial. Circulation 1997;96: 122-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Ducas J, Grech ED. Percutaneous coronary intervention: cardiogenic shock. BMJ 2003; 326: 1450-2. PubMed
  8. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction - etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1063-70. PubMed
  9. Hasdai D, Topol EJ, Califf RM, Berger PB, Holmes DR. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes. Lancet 2000;356: 749-56. PubMed
  10. Ren X. Cardiogenic shock. Medscape, Updated: Jan 11, 2017. Zugriff 22.04.18. emedicine.medscape.com
  11. Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Ann Intern Med 1999; 131: 47-59. Annals of Internal Medicine
  12. Thiele H, Allam B, Chatellier G, et al. Shock in acute myocardial infarction: the Cape Horn for trials?. Eur Heart J 2010; 31: 1828–1835. doi:10.1093/eurheartj/ehq220 DOI
  13. NIH - National Heart, Lung and Blood Institute. Cardiogenic Shock - Who Is at Risk for Cardiogenic Shock? Zugriff 22.04.18. www.nhlbi.nih.gov
  14. European Resuscitation Counsil: Guidelines for Resuscitation. 2015. cprguidelines.eu
  15. White HD. Cardiogenic shock: a more aggressive approach is now warranted. Eur Heart J 2000;21: 1897-901. European Heart Journal
  16. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341: 625-34. PubMed
  17. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JAMA 2006; 295: 2511-5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Ponikowski P, Voors A, Anker S, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37: 2129–2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 DOI
  19. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018; 39: 119–177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393 DOI
  20. Roffi M, Patrono C, Collet J, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016; 37: 267–315. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 DOI
  21. Dauerman HL, Goldberg RJ, White K et al. Revascularization, stenting, and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Am J Cardiol 2002; 90: 838-42. PubMed
  22. Werdan K, Ruß M, Buerke M, et al. Cardiogenic shock due to myocardial infarction: diagnosis, monitoring and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 343–51. doi:10.3238/arztebl.2012.0343 DOI
  23. Schumann J, Henrich EC, Strobl H, et al. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; 1: Art. No.: CD009669.. doi:10.1002/14651858.CD009669.pub3 DOI
  24. Sanborn TA, Sleeper LA, Bates ER et al. Impact of thrombolysis, intra-aortic balloon pump counterpulsation, and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1123-9. PubMed
  25. Thiele H, Zeymer U, Neumann F-J, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012; 367: 1287-96. New England Journal of Medicine
  26. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome after Cardiac Arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549-556. doi:10.1056/NEJMoa012689 DOI
  27. Golberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, Gurwitz J, Bigelow C, Gore JM. Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;340: 1162-8 New England Journal of Medicine

Autorzy

  • Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, Prof. Dr med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
I21; R570
Wstrząs kardiogenny wstrząs kardiogenny wstrząs kardiogenny lewozymendan balonikowanie aorty
Wstrząs; OZW; Ostry zespół wieńcowy; Zawał serca; STEMI; NSTEMI; Migotanie komór; Pojemność minutowa serca; SIRS; Niedociśnienie; Przezskórna interwencja wieńcowa; PCI; Rewaskularyzacja; Katecholaminy; Leki o działaniu inotropowym; Dobutamina; Noradrenalina; Leki wazopresyjne; Lewozymendan; IABP; Resuscytacja; ALS; BLS; Niewydolność krążenia
Wstrząs kardiogenny
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Krytyczne zmniejszenie rzutu serca ze zmniejszoną perfuzją narządów i niedotlenieniem tkanek. Najczęstszą etiologią jest ostry zawał mięśnia sercowego; inne ważne przyczyny to zapalenia mięśnia sercowego, zatorowość płucna, arytmie, dekompensacja wad serca lub kardiomiopatii.
Kardiologia/Choroby serca i naczyń
Wstrząs kardiogenny
/link/b20305f811ee4302bfc4fd3044a2e629.aspx
/link/b20305f811ee4302bfc4fd3044a2e629.aspx
wstrzas-kardiogenny
SiteDisease
Wstrząs kardiogenny
K.Reinhardt@gesinform.de
siljelive.lango@nhicom#dr.no (patched by linkmapper)dabrowska@wp.pl
pl
pl
pl