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Allgemeine Informationen

Definition

• Die Myokarditis ist eine Entzündung des Herzmuskels, die infektiös oder nichtinfektiös ausgelöst werden kann.¹
• Eine Myokarditis kann zu unterschiedlich ausgeprägten Ventrikelfunktionsstörungen führen:
  • von subklinischem Verlauf bis hin zu akutem Herzversagen
  • unterdiagnostizierte Ursache von akutem Herzversagen, plötzlichem Herztod und chronischer dilatativer Kardiomyopathie²

Häufigkeit

• Prävalenz und Inzidenz nicht genau bekannt wegen:
  • Heterogenität der klinischen Symptome
  • schwieriger Diagnostik.
• Es gibt keine großen, populationsbasierten epidemiologischen Studien.³
• In der Global Burden of Disease Study 2013 wurde eine Inzidenz von 22/100.000 Patient*innen (auf ICD-Codierung beruhend) berichtet.^4-5
• Vermutlich signifikante Unterschätzung der tatsächlichen Prävalenz⁴
• In den meisten Studien zur akuten Myokarditis sind Männer häufiger als Frauen betroffen.⁴
• Bei jungen Sportler*innen ist die Myokarditis nach der hypertrophen Kardiomyopathie und Koronaranomalien und noch vor der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomypathie die dritthäufigste Ursache für plötzlichen Herztod.
• Der Anteil von Myokarditiden als Ursache einer Herzinsuffizienz wird auf 0,5–4,0 % geschätzt.⁶

Ätiologie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^4,7

Allgemeines

• Es gibt verschiedene Auslöser für Myokarditis:
  • Infektionen
  • Autoimmunerkrankungen
  • Hypersensitivitätsreaktionen
  • toxische Wirkungen.
• Viruserkrankungen sind die häufigste Ursache in Industrieländern.
  • früher vorwiegend Adenoviren und Enteroviren, heute Verschiebung zu insbesondere Parvovirus B19 und Herpesviren (HHV-6, EBV, CMV)
    • geografisch unterschiedliche Verteilung⁸

Infektiöse Myokarditis

• Viren
  • Adenoviren, Coxsackie A und B, Echoviren, Parvovirus B19, HHV-6, EBV, CMV, Influenza A und B, VZV, Herpes simplex, Polio, RS Virus, Mumps, Masern, Röteln, Hepatitis C, Dengue-Fieber, Gelbfieber, Chikungunya, Junin-Virus, Lassa-Fieber, Tollwut, HIV
  • Myokarditiden können auch im Rahmen von SARS-CoV-2-Infektionen auftreten.⁹ 
• Bakterien
  • Borrelien, Staphylo-, Strepto-, Pneumo-, Meningo-, Gonokokken, Salmonellen, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Legionellen, Chlamydien, Leptospiren, Mykobakterien, Mykoplasmen, Brucellen
• Pilze
  • Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix
• Protozoen
  • Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania
  • Die Trypanosomiasis (Chagas-Krankheit) kommt in Zentral- und Südafrika häufig vor und stellt weltweit die häufigste Ursache für Myokarditis dar.
• Parasiten
  • Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium
• Rickettsien
  • Coxiella burnetii, R. rickettsii

Autoimmunerkrankungen

• Riesenzellmyokarditis, hypereosinophiles Syndrom, lymphozytäre Myokarditis, systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Churg-Strauss-Syndrom, Kawasaki-Syndrom, entzündliche Darmerkrankungen, Sklerodermie, Polymyositis, Myasthenia gravis, Sarkoidose, granulomatöse Polyangiitis, rheumatisches Fieber

Hypersensitivitätsreaktionen, toxische Reaktionen auf Medikamente

• Amphetamine, Anthracycline, Kokain, Cyclophosphamid, Fluoruracil, Lithium, Katecholamine, Trastuzumab, Clozapin, Penicillin, Cefaclor, Colchicin, Furosemide, Isoniazid, Lidocain, Tetracycline, Sulfonamide, Phenytoin, Methyldopa, Thiazidediuretika, Amitriptylin, Immuncheckpoint-Inhibitoren

Andere Auslöser

• Kupfer, Eisen, Blei, Ethanol, Thyreotoxikose, Strahlung, elektrischer Schlag, Bienen- und Wespengift, Schlangengift, Kohlenmonoxid
• Durch mRNA-Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 kann selten – insbesondere bei jüngeren Männern – eine Myokarditis ausgelöst werden.

Pathogenese

• Pathogenetisch spielen sowohl eine direkte Schädigung der Myozyten als auch autoimmune Mechanismen eine Rolle.⁷
• Bezogen auf die Virusmyokarditis deuten Untersuchungen am Mäusemodell auf einen Ablauf der Myokarditis in 3 Phasen hin.¹

1. Phase (direkter virusinduzierter Schaden, Dauer einige Tage)
   • Eindringen von Viren in die Muskelzelle mittels spezifischer Rezeptoren
     • z. B. Coxsackie B und Adenoviren via transmembranösem Rezeptor
   • Schädigung der Muskelzelle durch Replikation führt zu:
     • Nekrose
     • Freisetzen von intrazellulären Antigenen
     • Aktivierung des Immunsystems: Killerzellen, Makrophagen.
2. Phase (zelluläre und humorale Immunreaktion, Dauer wenige Wochen bis Monate, Verschlechterung der LV-Funktion)
   • aktivierte virusspezifische T-Lymphozyten
   • Zytokinaktivierung (TNF-Alpha, IL1, IL6)
   • Antikörperbildung gegen virale und kardiale Proteine
   • Phase 2 endet häufig mit Viruselimination, Rückgang der Immunreaktion und Erholung der LV-Funktion.
3. Phase (chronische Autoimmunreaktion, Monate bis Jahre)
   • bei einem Teil der Patient*innen Persistenz der Immunreaktion
   • ventrikuläres Remodeling und Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie

• Der Erkrankungsverlauf kann zwischen einem subklinischen Verlauf bis zu fulminanter Herzinsuffizienz variieren.
  • mögliche Ursache für plötzlichen Herztod¹⁰

Prädisponierende Faktoren

• Wahrscheinlich genetische Prädisposition für Entwicklung einer viralen und/oder autoimmunen Myokarditis und Progression zur DCM beim Menschen⁷

ICD-10

• A36 Diphtherie
  • A36.8 Sonstige Diphtherie
• A52 Spätsyphilis
  • A52.0 Kardiovaskuläre Syphilis
• I01 Rheumatisches Fieber mit Herzbeteiligung
  • I01.2 Akute rheumatische Perikarditis
• I09 Sonstige rheumatische Herzkrankheiten
  • I09.0 Rheumatische Myokarditis
• I40 Akute Myokarditis
  • I40.0 Infektiöse Myokarditis
  • I40.1 Isolierte Myokarditis
  • I40.8 Sonstige akute Myokarditis
  • I40.9 Akute Myokarditis, nicht näher bezeichnet
• I51 Komplikationen einer Herzkrankheit und ungenau beschriebene Herzkrankheit
  • I51.4 Myokarditis, nicht näher bezeichnet
• M05 Seropositive chronische Polyarthritis
  • M05.3 Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^6-7
• V. a. Myokarditis sollte gestellt werden bei Vorliegen von:
  1. mindestens einem klinischen Kriterium
  2. mindestens einem Kriterium aus technischen Untersuchungen.
• Andere kardiale und nichtkardiale Ursachen wie z. B. Herzklappenfehler oder Hyperthyreose sollten ausgeschlossen sein.
• Bei asymptomatischen Patient*innen sollten mindestens zwei Kriterien aus den technischen Untersuchungen erfüllt sind (Verdacht erhärtet sich, je mehr Kriterien erfüllt sind).

Klinische Kriterien

• Akuter Brustschmerz
• Neu aufgetreten (bis 3 Monate), subakut/chronisch aufgetreten (> 3 Monate) oder Verschlechterung von:
  • Dyspnoe in Ruhe oder unter Belastung und/oder
  • Leistungsschwäche mit/ohne
  • Zeichen der Links- und/oder Rechtsherzinsuffizienz.
• Palpitationen und/oder unerklärte Arrhythmien und/oder Synkope und/oder überlebter plötzlicher Herztod
• Unerklärter kardiogener Schock

Kriterien technischer Untersuchungen

• EKG/Holter
  • neue anomale Befunde: AV-Block, Schenkelblock, ST-T-Veränderungen, Sinusarrest, gehäufte Extrasystolen, supraventrikuläre Tachykardien, ventrikuläre Tachykardien, Vorhofflimmern, QRS-Verbreiterung, Niedervoltage
• Biomarker
  • erhöhtes Troponin
  • Eosinopilie (DD hypereosinophiles Syndrom) 
• Echokardiografie
  • Veränderungen der globalen oder regionalen LV- und/oder RV-Funktion (systolisch und/oder diastolisch)
  • Ventrikeldilatation
  • Wandverdickung (Ödem)
  • Perikarderguss
  • intrakavitäre Thromben
• MRT 
• Entzündung
• Ödem
• Fibrosierung

Ergänzende Untersuchungen (Zweitlinienuntersuchungen)

• Bei Patient*innen mit der Verdachtsdiagnose Myokarditis gemäß der o. g. Kriterien sollten erwogen werden:⁶
  • Koronarangiografie (invasiv oder nichtinvasiv)
    • Ausschluss KHK
  • Myokardbiopsie
    • Die Indikation zur Myokardbiopsie besteht vor allem bei progredienter oder persistierender schwerer kardialer Dysfunktion und/oder schweren Arrhythmien.
    • Das Ziel ist dabei der Nachweis oder Ausschluss einer immunsuppressiv behandelbaren Ätiologie (Riesenzellmyokarditis, eosinophile Myokarditis, Sarkoidose, systemisch-entzündliche Erkrankung)
  • PET
    • Im Einzelfall Alternative, wenn kein MRT durchgeführt werden kann.
  • Labortests 
    • Marker einer Autoimmunerkrankung
    • spezifische Tests auf SARS-CoV-2, Borrelien, HIV oder CMV bei klinischem Verdacht

Differenzialdiagnosen

• Akutes Koronarsyndrom
• Chronisches Koronarsyndrom
• Perikarditis
• Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina)

Anamnese

• Unspezifische Symptome, dadurch schwierige Zuordnung der Symptomatik zur Erkrankung Myokarditis
  • manchmal auch schwierige Abgrenzung zum akuten Koronarsyndrom^11-12
• Symptome
  • Thoraxschmerz
  • Dyspnoe
  • Palpitationen
  • Schwindel, Synkope
  • Ödeme
  • Abgeschlagenheit
  • Leistungsschwäche
  • Fieber
• Vorerkrankungen
  • kurz zurückliegender respiratorischer oder gastrointestinaler Infekt
  • Autoimmunerkrankungen
• Medikamente

Klinische Untersuchung

• Blutdruck/Puls
  • evtl. Hypotonie (im Extremfall kardiogener Schock)
  • evtl. Tachykardie, Bradykardie, Arrhythmie
• Zeichen der Herzinsuffizienz
  • Halsvenenstauung
  • Beinödeme
  • Lungenstauung/-ödem
• Auskultation Herz (siehe auch Herzgeräusche bei Erwachsenen)
  • 3. Herzton
  • Mitralklappeninsuffizienz, Trikuspidalklappeninsuffizienz
  • Perikardreiben bei Perimyokarditis
• Evtl. Zeichen einer Systemerkrankung, z. B. Lymphknotenvergrößerung bei Sarkoidose, Gelenkveränderungen bei rheumatoider Arthritis, SLE u. a.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG/LZ-EKG 

• Ableitung 12-Kanal-EKG bei allen Patient*innen mit V. a. Myokarditis empfohlen⁷
• Bei V. a. Rhythmusstörungen (Palpitationen) ist ergänzend ein LZ-EKG sinnvoll.
• Mögliche EKG-Veränderungen
  • ST-Senkungen, ST-Hebungen (typischerweise konkav), T-Negativierungen
  • QRS-Verbreiterung, verlängerte QT-Zeit
  • supraventrikuläre oder ventrikuläre Extrasystolie, Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachykardien, ventrikuläre Tachykardien
  • AV-Block, Schenkelblock
  • Prädiktoren für eine schlechtere Prognose¹
    • QRS > 120 ms
    • neu aufgetretener Linksschenkelblock
    • QTc > 440 ms
    • anomale Herzachse
    • ventrikuläre Extrasystolie.

Laboruntersuchungen

• Empfehlungen für Labortests⁷
  • Troponin, BSG, CRP empfohlen bei allen Patient*innen
  • Routinevirusserologie nicht empfohlen
• Troponin
  
  • Ein erhöhter Wert zeigt einen Myokardschaden an.
    • unspezifisch (DD v. a. ACS)
    • Unauffällige Troponinwerte schließen eine akute oder chronische Myokarditis nicht aus.
• BNP, NT-proBNP
  • Marker für Herzinsuffizienz – unspezifisch
• BSG, CRP
  • CRP häufig erhöht (80–90 %⁶) – unspezifisch
• Virusserologie
  • Im Allgemeinen nur von begrenztem Wert zur Diagnose einer Myokarditis, da nicht auf eine tatsächliche Virusinfektion des Myokards geschlossen werden kann.
  • im Einzelfall sinnvoll zum Ausschluss/Nachweis von z. B. Hepatitis C, HIV, SARS-CoV-2

Diagnostik bei Spezialist*innen

Rö-Thorax

• Lungenstauung, Pleuraerguss
• Sarkoidose

Echokardiografie

• Empfehlungen zur Echokardiografie⁷
  • transthorakale Echokardiografie (TTE) bei allen Patient*innen mit klinischem V. a. Myokarditis
• Echokardiografische Beurteilung
  • Größe der Ventrikel
  • globale und regionale Funktion der Ventrikel, diastolische LV-Funktion
  • Wanddicke (evtl. Verdickung durch Ödem)
  • Klappenfunktion
  • Perikarderguss
  • Thromben

Magnetresonanztomografie (MRT)

• MRT ist aktuell die wichtigste nichtinvasive Untersuchungsmethode für die Diagnose einer Myokarditis.¹³ 
• Vorteil gegenüber der Echokardiografie ist vor allem die Möglichkeit zur Gewebecharakterisierung und Erfassung entzündlicher Prozesse durch verschiedene Aufnahmetechniken.
  • T2-gewichtet: Darstellung eines Ödems in entzündeten Arealen
  • T1-gewichtet: Early Gadolinium Enhancement zur Detektion von Hyperämie/gesteigerter Permeabilität in der Akutphase
  • T1-gewichtet: Late Gadolinium Enhancement zur Detektion von fibrotischen Myokardarealen
• Bei Myokarditis zeigt das MRT eine intramurale oder epikardiale Verteilung der Läsionen (im Gegensatz zu subendokardialen ischämischen Läsionen).¹⁴
• Die MRT kommt vor allem bei stabilen Patient*innen zum Einsatz, bei instabilen Patient*innen sollte die MRT eine Myokardbiopsie nicht verzögern.⁷

Myokardszintigrafie/PET

• Routinemäßige nuklearmedizinische Diagnostik nicht empfohlen⁷

Ergänzende Laboruntersuchung

• Marker einer Autoimmunerkrankung bei entsprechendem klinischem Verdacht
• Im Einzelfall kardiale Autoantikörper bei entsprechender Expertise in einem Zentrum⁷

Koronardiagnostik

• Bei klinischem V. a. auf Myokarditis entsprechend der o. g. diagnostischen Kriterien Ausschluss einer KHK empfohlen⁷
• Eine Koronarangiografie kann invasiv oder insbesondere bei jüngeren Patient*innen ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren auch nichtinvasiv mittels Kardio-CT erfolgen.

Myokardbiopsie

• Goldstandard in der Diagnostik der Myokarditis¹³
  • für Differenzialtherapie entscheidender Erreger- und/oder Entzündungsnachweis nur durch Gewebeuntersuchung möglich⁸
• Im klinischen Alltag allerdings mit sehr unterschiedlicher Häufigkeit eingesetzt, auch aufgrund des – wenn auch geringen – Komplikationsrisikos
• Indikation besteht vor allem bei:
  • schweren und lebensbedrohlichen Verläufen
  • V. a. auf eine spezifisch therapierbare Erkrankung (Riesenzellmyokarditis, hypereosinophiles Syndrom, Sarkoidose)
• Gewebeproben sollten untersucht werden mittels:
  • Histologie
  • Immunhistochemie
  • viraler PCR

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Verdacht auf akute Myokarditis Einweisung und stationäre Überwachung⁷

Therapie

Therapieziele

• Je nach initialer Situation und Verlauf unterschiedliche Therapieziele
  • hämodynamische Stabilisierung
  • Symptomlinderung
  • Vermeidung oder Verlangsamung einer Progression
  • Ausheilung

Allgemeine Therapie⁷

Vermeidung körperlicher Belastung

• Einschränkung körperlicher Aktivität
  • in der akuten Phase
  • für mindestens 6 Monate nach Erkrankungsbeginn
  • sowohl bei Athlet*innen als auch Nicht-Athlet*innen

Behandlung der Herzinsuffizienz bei hämodynamisch stabilen Patient*innen

• Leitliniengerechte medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz⁶
• Keine schlüssigen klinischen Daten zu NSAR bei Myokarditis
  • indiziert bei Perikarditis
  • in Tiermodellen allerdings erhöhte Mortalität bei Myokarditis

Behandlung der Herzinsuffizienz bei hämodynamisch instabilen Patient*innen

• Verlegung in ein Zentrum mit Möglichkeit für:
  • hämodynamisches Monitoring
  • Herzkatheteruntersuchung
  • Myokardbiopsie.
• Evtl. mechanische Kreislaufunterstützung bis zur Erholung bzw. Herztransplantation

Behandlung von Rhythmusstörungen

• Keine spezifischen Empfehlungen zur Myokarditis, Behandlung nach der akuten Phase entsprechend der Leitlinien zu Rhythmusstörungen und Device-Implantation^15-16
• Eine ICD-Implantation sollte bis nach dem Ende der akuten Phase aufgeschoben werden.⁷

Immunmodulatorische und immunsuppressive Therapie⁷

Antivirale Therapie

• Stellenwert von antiviraler Therapie, Impfungen und Interferongabe nicht eindeutig definiert
• Einbeziehung eines Infektiologen vor Entscheid für eine antivirale Therapie empfohlen

Hochdosierte Immunglobuline

• Option bei fehlendem Ansprechen auf konventionelle Herzinsuffizienztherapie, aufgrund fehlender multizentrischer, randomisierter Studien aktuell aber keine Empfehlung

Immunadsorption

• Option bei autoimmuner Myokarditis/DCM
• Aufgrund der Datenlage aktuell aber keine Empfehlung

Immunsuppressive Therapie

• Daten vor allem zur Anwendung von Steroiden, Azathioprin^17-18, Cyclosporin A
• Immunsuppressive Therapie sollte in Erwägung gezogen werden bei nachgewiesener Autoimmunmyokarditis (d. h. keine aktive Infektion) einschließlich:
• Riesenzellmyokarditis
• Sarkoidose
• Myokarditis bei bekannter autoimmuner Systemerkrankung.
• Steroidtherapie bei:
  • kardialer Sarkoidose mit ventrikulärer Dysfunktion/Arrhythmie
  • eosinophiler Myokarditis mit ventrikulärer Dysfunktion/Arrhythmie
• Evtl. Follow-up-Biopsie notwendig zur Therapiesteuerung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Fulminante Myokarditis
• Progrediente Herzinsuffizienz
• Dilatative Kardiomyopathie
• Arrhythmien, plötzlicher Herztod
• Thromboembolien

Verlauf und Prognose

• Variierende Angaben aufgrund der schwierigen Diagnose
• Spontane Heilung bei 50–57 % der Patient*innen mit histologisch gesicherter Myokarditis³
• Abklingen nach erfolgreicher Viruselimination in 60–70 % der Fälle mit spontaner Erholung der Myokardfunktion
• Akute Verschlechterung bei 12–25 % mit Entwicklung einer terminalen Herzinsuffizienz/Notwendigkeit der Herztransplantation oder Tod⁷
• Progression zur dilatativen Kardiomyopathie bei 14–52 %³
• 3- bis 5-Jahres-Überleben ca. 56–83 %³
• Prädiktoren für die Prognose
• Viruspersistenz beeinflusst die Prognose der Virusmyokarditis ungünstig.⁸
• Die linksseitige Ventrikelfunktion und der enddiastolische Durchmesser sind wie bei anderen kardiologischen Erkrankungen unabhängige Prädiktoren für die Letalität.

Verlaufskontrolle

• Langzeit-Follow-up-Untersuchungen bei allen Patient*innen nach Myokarditis empfohlen:⁷
  • klinische Beurteilung
  • EKG
  • Echokardiografie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Herzmuskelentzündung (Myokarditis)

Geräusche

Reibegeräusch

Galopprhythmus