Ventrikuläre Rhythmusstörungen und plötzlicher Herztod

Häufigkeit

• Der plötzliche Herztod zählt zu den häufigsten Todesursachen, weltweit verantwortlich für bis zu 50 % aller kardiovaskulär bedingten Todesfälle.
  • 2/3 der Fälle von plötzlichem Herztod beruhen auf Kammerflimmern.
• Nach einer deutschen Studie jährlich ca. 120 Fälle mit Herzkreislaufstillstand pro 100.000 Einw.¹
  • ca. 65–80 % durch ventrikuläre Herzrhythmusstörungen¹
• Jährliche Inzidenz des plötzlichen Herztods ca. 80/100.000²
  • 34 % der Fälle im Alter < 65 Jahre²
• Das Risiko des plötzlichen Herztods ist bei Männern größer als bei Frauen.
  • ca. 75 % der Fälle bei Männern^3-4

Ätiologie und Pathogenese

• Zunehmendes Risiko für plötzlichen Herztod mit dem Alter⁵
  • Ursachen bei jüngeren Personen v. a.:
    • Ionenkanalerkrankungen
    • Kardiomyopathien
    • Myokarditis
    • Koronaranomalien.
  • Ursachen bei älteren Menschen v. a.:
    • KHK: akutes Koronarsyndrom, chronisches Koronarsyndrom
    • Herzinsuffizienz unterschiedlicher Ätiologie
    • Klappenerkrankungen.
• Häufigste pathophysiologische Kaskade für plötzlichen Herztod⁶
  • ventrikuläre Tachykardien mit Degeneration zu Kammerflimmern und schließlich Asystolie
• Bei 70–80 % der Betroffenen liegt eine koronare Herzkrankheit vor.^5,7
• Erstes Ereignis häufig letal, in nur 10–15 % der Fälle eines plötzlichen Herztods sind bereits zuvor Arrhythmien aufgetreten.⁸
• Die Identifikation der Ursache eines plötzlichen Herztodes ist wichtig für die Beurteilung des Risikos für Angehörige.

Diagnostik bei V. a. ventrikuläre Arrhythmien bzw. dokumentierten ventrikulären Arrhythmien

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵
• Nichtinvasiv
  • 12-Kanal-EKG
  • LZ-EKG
  • Event-Rekorder oder implantierbarer Loop-Rekorder
    • bei sporadischen Symptomen
  • Stresstest
    • V. a. KHK
    • V. a. belastungsabhängige ventrikuläre Tachykardie
  • Bildgebung
    • transthorakale Echokardiografie bei allen Patient*innen
    • Kardio-MRT: In den aktuellen Leitlinien wird der Anwendungsbereich des MRT deutlich ausgeweitet.
  • Genetische Diagnostik: auch die genetische Diagnostik wird in den aktuellen Leitlinien deutlich aufgewertet, auch als Baustein der Risikostratifikation hinsichtlich ICD-Indikation.
  • Provokationstests: z. B. Ajmalin-Test bei Verdacht auf Brugada-Syndrom u. a.
  • toxikologisches Screening: v. a. bei jungen Patient*innen nach überlebtem plötzlichem Herztod
• Invasiv
  • Koronarangiografie bei V. a. relevante KHK
  • elektrophysiologische Untersuchung bei ausgewählten Patient*innen

Prädisponierende Faktoren

• Koronare Herzerkrankung
• Reduzierte systolische LV-Funktion^9-11
• Genetische Prädisposition

Indikationen zur ICD-Implantation

• ICD ermöglicht die Terminierung von ventrikulärer Tachykardie und Kammerflimmern und somit Verhinderung des plötzlichen Herztods.^12-15
  • Durch Schrittmacherfunktion des ICD werden auch bradykarde Rhythmusstörungen behandelt.¹⁶
• Sekundärprophylaktische Indikation bei St. n. Kammerflimmern oder hämodynamisch nicht tolerierter ventrikulärer Tachykardie
• Primärprophylaktische Implantation eines ICD führt zu geringerer Mortalität bei Risikopatient*innen.
• Wichtiges Kriterium für ein erhöhtes Risiko ist eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF ≤ 35 %).
  • Reduktion der Mortalität konnte gezeigt werden für:
    • ischämische Kardiomyopathie^17-18
    • nichtischämische Kardiomyopathie.^18-20
• Wenn ein ICD indiziert ist, sollte evaluiert werden, ob die Patient*innen von einer gleichzeitigen CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) profitieren könnten (ICD-CRT-System).⁵

ICD-Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Erstimplantation eines ICD im Jahr 1980²¹
• 

  ICD: implantierbarer Kardioverter-Defibrillator
  Behandlungsprinzip
  • gleichzeitige Depolarisation des Myokards durch einen elektrischen Impuls und dadurch Terminierung der ventrikulären Tachykardie bzw. des Kammerflimmerns
• Komponenten
• Ein ICD besteht wie ein Herzschrittmacher aus dem Aggregat und mindestens einer Sonde (rechtsventrikuläre Sonde mit Schockelektrode(n) und Stimulations/Detektionselektrode).
  • Zweikammersysteme haben zusätzlich eine Sonde im rechten Vorhof (insoweit missverständliche, aber übliche Bezeichnung).
  • Dreikammersysteme zusätzlich mit 3. Sonde in der Koronarvene für kardiale Resynchronisationstherapie (ICD-CRT)
• ICD-Aggregate etwas größer als reine Stimulationsschrittmacher
  • Trend zu immer kleineren Aggregaten mit gutem kosmetischem Ergebnis
• Implantation
  • Durchführung unter lokaler Anästhesie und Sedierung
  • Platzierung des Aggregats üblicherweise unterhalb der linken Klavikula
    • bei linksseitiger Implantation günstigere Ausrichtung des Stromflusses für effektive Defibrillation
  • Sondenführung über V. subclavia oder V. cephalica
  • bis vor kurzem routinemäßige Testung der Wirksamkeit des ICD durch Induktion von Kammerflimmern am Ende der Implantation
    • Neuere Daten zeigen gleich gute Wirksamkeit auch ohne intraoperativen Test.²²

Therapieformen und Nachsorge

• Antitachykarde Stimulation
  • nach Detektion einer ventrikulären Tachykardie zunächst Versuch der Unterbrechung mit antitachykarder Stimulation
  • schnelle Abgabe von Impulsen zur Erzeugung refraktären Myokards und dadurch Unterbrechung des Erregungskreises
  • zwei Stimulationsformen
  • Burst-Stimulation: konstantes Intervall zwischen den Stimulationen
  • Ramp-Stimulation: abnehmendes Intervall zwischen den Stimulationen
  • durch erfolgreiche antitachykarde Stimulation Vermeidung einer sonst notwendigen, die Patient*innen belastenden Schockabgabe
• Defibrillation
  • Defibrillation notwendig bei Detektion von Kammerflimmern bzw. nicht erfolgreicher antitachykarder Stimulation einer ventrikulären Tachykardie
  • zunächst Aufladen des Kondensators
  • Dauer ca. 7–10 s
  • Abgabe eines biphasischen Schocks von 30–40 J
• Nachsorge
  • ICD werden nach der initialen Einstellung im weiteren Verlauf üblicherweise alle 6 Monate kontrolliert.

Komplikationen

Perioperative Komplikationen

• Pneumothorax
• Hämatothorax
• Taschenhämatom
• Tascheninfektion
• Thrombosen
• Sondendislokation
• Perikarditis
• Myokardperforation

Komplikationen im weiteren Verlauf

• Komplikationen und Fehlfunktionen im weiteren Verlauf nach einer ICD-Implantation sind relativ häufig.²³
• Inadäquate Schocks (Abgabe von Schocks ohne Vorliegen einer ventrikulären Tachykardie)
  • Ursachen²⁴
    • Fehlinterpretation von supraventrikulären Tachykardien durch die Detektionsalgorithmen
    • Sondendefekte
    • T-Wellen Oversensing
    • elektromagnetische Interferenz
  • 12-Jahres-Inzidenz 20 %²⁵
• Infektion
  • 12-Jahres-Inzidenz 6 %²⁵
• Sondenversagen 
  • 12-Jahres-Inzidenz 17 %²⁵
• Psychosomatische Beeinträchtigungen, Angststörungen^1,26
  • Betreuung in Arrhythmiesprechstunden/Selbsthilfegruppen¹
  • evtl. psychokardiologische Betreuung
• Multiple adäquate Schocks („elektrischer Sturm“)
  • adäquate Therapie durch den ICD mit Wiederbeginn der Rhythmusstörung in kurzer Zeit
  • Notfall, sofortige Krankenhauseinweisung
  • evtl. antiarrhythmische Therapie mit Amiodaron
  • Sedation, ggf. Narkose mit Intubation und Beatmung

Nichtkardiale Operationen

• Störsignale durch Elektrokauter können inadäquate ICD-Therapie auslösen.
• Perioperativ Deaktivierung der ICD-Therapiefunktion
  • Rhythmusmonitoring und Defibrillationsbereitschaft, solange ICD-Therapie deaktiviert

MRT-Untersuchungen

• MRT galt lange bei ICD-Patient*innen als absolut kontraindiziert.
• Viele der heute am Markt befindlichen Systeme gelten als „bedingt MR-sicher“
• Durchführung aber nur nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko²⁷
  • höhere Vulnerabilität des per se strukturell geschädigten Myokards
  • höheres Risiko irreversibler Funktionsstörungen des ICD als bei einfachen Schrittmachern
• Umprogrammierung vor der Untersuchung in speziellen MR-Modus, die Schockfunktion des ICD ist während der Untersuchung deaktiviert.

Vorgehen am Lebensende

• Ziel sollte Vermeidung von sinnlosen oder unerwünschten Schocktherapien sein.²⁸
• Ggf. ICD-Deaktivierung²⁸
  • durch qualifiziertes Personal
  • nach adäquater Diskussion mit den Patient*innen
  • in Absprache mit den betreuenden Kardiolog*innen/Elektrophysiolog*innen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Implantierbarer Defibrillator

Illustrationen

ICD: implantierbarer Kardioverter-Defibrillator

Quellen

Leitlinien

• European Society of Cardiology. Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Stand 2022. www.escardio.org
• European Society of Cardiology. Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Stand 2021. www.escardio.org

Literatur

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Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.