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Allgemeine Informationen

Definition

• Das postthrombotische Syndrom bezeichnet die Symptome und klinischen Zeichen, die durch verbliebene Obstruktion und/oder Reflux als Ausdruck einer Klappeninsuffizienz nach tiefer Venenthrombose (TVT) entstehen.
• Durch die Hypertension kommt es u. a. zu:^1-2
• Schwellung
• Spannungsgefühl
• Schmerzen
• Hautveränderungen bis hin zu Ulzerationen
• Auftreten typischerweise innerhalb von 2 Jahren nach TVT³
  • bei der Mehrzahl der Patient*innen im 1. Jahr³

Häufigkeit

• Häufigste Komplikation der TVT⁴
• 20–50 % der Patient*innen mit TVT entwickeln ein postthrombotisches Syndrom.⁴
  • Ca. 5–10 % entwickeln ein schweres PTS.
  • Die Wahrscheinlichkeit für Ulzeration 10 Jahre nach TVT liegt bei fast 5 %.⁵
• Zunahme der Inzidenz mit dem Alter⁶
  • über 1/3 der Patient*innen > 60 Jahre⁶
• Bezogen auf die Gesamtbevölkerung jährliche Inzidenz 1–3/1.000 Einw.⁷

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Ursächlich für das Entstehen eines PTS ist eine TVT der Bein- und/oder Beckenvenen.

Pathogenese

• Die venöse Hypertension ist von entscheidender pathophysiologischer Bedeutung.
• Zwei Hauptmechanismen, die zur Druckerhöhung führen können:
  1. Obstruktion des venösen Abflusses
     • nach TVT häufig nur unvollständige Rekanalisation der verschlossenen Venen
  2. Insuffizienz der Venenklappen mit Reflux
• Die Literaturangaben sind widersprüchlich, ob einer der beiden Mechanismen dominant ist.⁷
• Zusätzlich erfolgt vermutlich eine Schädigung der Venenwand durch akute und chronische Entzündungsprozesse mit Fibrosierung und dadurch Begünstigung des Refluxes.⁶
• Eine venöse Hypertension verursacht:⁸
  • Dilatation der Kapillaren und erhöhte endotheliale Permeabilität für Plasma, Proteine und Erythrozyten
  • Zunahme der Klappeninsuffizienz durch Erweiterung der tiefen Venen
    • Fortleitung über Perforansvenen auf das oberflächliche Venensystem
• Anhaltende venöse Hypertension und Entzündung führen zu strukturellen und biochemischen Veränderungen mit Schädigung von Haut und subkutanem Gewebe.⁷

Prädisponierende Faktoren

• Wichtige Prädiktoren
  • ausgedehnte proximale TVT⁴
  • zurückliegende ipsilaterale TVT⁴
  • ausgeprägte venöse Symptome/Befunde 1 Monat nach TVT⁷
  • fehlende Rekanalisation innerhalb der ersten 6 Monate nach TVT⁹
• Weitere prädisponierende Faktoren
  • vorbestehende chronisch-venöse Insuffizienz⁴
  • residuelle Venenobstruktion⁴
  • Adipositas
  • unzureichende Antikoagulation
  • höheres Alter⁴
  • persistierende D-Dimer-Erhöhung

ICD-10

• I87.0 Postthrombotisches Syndrom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Es gibt keinen „Goldstandard“ für die Diagnose eines PTS.⁷
• Primär klinische Diagnose aufgrund klinischer Symptome und Befunde⁸
  • Diagnosestellung frühestens 3–6 Monate nach der akuten TVT⁷
• Ohne klinische Symptome/Befunde sollte die Diagnose nicht gestellt werden (z. B. nur auf der Basis einer Duplexsonografie): Patient*innen mit PTS haben meist eine Klappeninsuffizienz, aber viele Menschen mit Klappeninsuffizienz haben kein PTS.
• Hilfreich bei Diagnosestellung und Einschätzung des Schweregrades sind klinische Scores (z. B. Villalta-, Ginsberg- und Brandjes-Score).⁸ 

Klassifizierung mit dem Villalta-Score

• Mit dem Villalta-Score erfolgt eine Klassifizierung mithilfe von 5 Symptomen und 6 klinischen Befunden sowie dem Vorhandensein bzw. Fehlen von Ulzerationen.¹⁰
• Für jedes Symptom und jedes klinische Zeichen werden je nach Ausprägung 0–4 Punkte vergeben, Ulzerationen werden in „vorhanden/nicht vorhanden“ eingeteilt.
  • Symptome
    • Schmerz
    • Krämpfe
    • Schweregefühl
    • Parästhesien
    • Juckreiz
  • klinische Zeichen
    • prätibiale Ödeme
    • Hautinduration
    • Hyperpigmentierung
    • Rötung
    • Venenektasie
    • Wadenkompressionsschmerz
  • Ulcus cruris venosum vorhanden/nicht vorhanden
• Siehe Tabelle Villalta-PTS-Skala.
• Diagnostisch für PTS: Score ≥ 5 Punkte
• Schweregradeinteilung
  • Score 5–9: leichtes PTS
  • Score 10–14: mäßiges PTS
  • Score ≥ 15 oder Ulcus cruris venosum: schweres PTS

Differenzialdiagnosen

• Neu aufgetretene TVT (evtl. Rezidiv)
• Venöse Insuffizienz anderer Ätiologie
• Beinödeme und/oder Ekzem aus anderen Ursachen

Anamnese

• Anamnestisch TVT
• Mögliche Symptome⁷
  • Schmerz
  • Schwellungsgefühl
  • Krämpfe
  • Schweregefühl
  • Gefühl des „müden“ Beins
  • Parästhesien
  • Claudicatio
• Fragen zum Auftreten der Symptome⁷
  • Persistierend oder intermittierend?
  • Zunahme am Ende des Tages?
  • Verschlechterung bei langem Stehen oder Gehen?
  • Verbesserung bei Hochlagerung des Beines?

Klinische Untersuchung

• Mögliche klinische Zeichen⁷
  • Ödem
  • Teleangiektasien
  • Venenektasie
  • Varizen
  • Rötung
  • Zyanose
  • Hyperpigmentierung
  • Ekzem
  • Wadenkompressionsschmerz
  • Lipodermatosklerose
  • Atrophie blanche
  • offenes oder abgeheiltes Ulcus cruris venosum
    • 80 % der venösen Ulzerationen treten im Innenknöchelbereich auf.
    • Ätiologie von Beingeschwüren
      • 70 % venös
      • 10 % arteriell
      • 10 % gemischt venös-arteriell
      • 10 % andere Ursachen (z. B. Vaskulitiden, Neuropathie, exogene Ursachen u. a.).

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Ergänzende Beurteilung der arteriellen Durchblutung

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bei TVT in der Vorgeschichte und klinischer Diagnose eines PTS ist eine routinemäßige Bildgebung/Testung zur Diagnosestellung nicht erforderlich.¹¹

Duplexsonografie

• Indiziert vor allem bei Patient*innen ohne eindeutige TVT in der Anamnese⁷
• Residuelle Thromben
• Reflux bei Venenklappeninsuffizienz

CT-/MR-Phlebografie

• Vor allem bei V. a. iliakale/kavale Obstruktionen⁸

Invasive Phlebografie

• Selten indiziert

Funktionsdiagnostik

• Phlebologische Funktionsdiagnostik kann im Einzelfall behandlungsrelevante zusätzliche Informationen liefern, Bedeutung vor allem in der Verlaufskotrolle und Begutachtung
  • venöse Verschluss-Plethysmografie (VVP)
  • Lichtreflex-Rheografie (LRR)
  • Phlebodynamometrie (PDM)

Indikationen zur Überweisung

• Klinische Diagnose/V. a. PTS ohne Anamnese einer TVT
• Weitere Abklärung vor evtl. katheterinterventioneller/chirurgischer Therapie

Therapie

Therapieziele

• Beschwerden lindern.
• Progression vermeiden/verlangsamen, insbesondere die Entstehung eines Ulcus cruris venosum.

Allgemeines

• PTS ist nicht heilbar.⁸
  
• Zur Prävention und Behandlung eines PTS können verschiedene Therapieoptionen genutzt bzw. erwogen werden:
  • Allgemeinmaßnahmen
  • physikalische Therapie
  • medikamentöse Therapie
  • Kompressionstherapie
  • chirurgische Therapie
  • endovaskuläre Therapie
• Das Wichtigste zur Vermeidung eines PTS ist die Vermeidung einer TVT.⁶
• Siehe auch die Artikel:
  • Perioperative Thromboseprophylaxe
  • Thromboseprophylaxe bei Flugreisen
  • Thromboseprophylaxe bei internistischen Patient*innen
  • Venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft

Allgemeinmaßnahmen

• Patient*innen mit PTS sollten ihr Verhalten im Alltag anpassen:
  • Langes Stehen vermeiden.
  • Beine regelmäßig hochlagern.
  • Beine bewegen zur Aktivierung der Muskelpumpe.
  • Einschneidende Kleidungsstücke vermeiden.
  • Überwärmung vermeiden.
  • Die Haut pflegen.

Physikalische Therapie

• Möglichkeiten der physikalischen Therapie
  • Entstauungsgymnastik (Aktivierung der Venenpumpe)
  • Bewegungssportarten (vor allem Schwimmen)
  • Kneipp-Kaltwasseranwendungen
  • manuelle Lymphdrainage
  • intermittierende pneumatische Kompression

Kompressionsbehandlung

• Die Kompressionstherapie bewirkt:⁸
  • Reduzierung des Venenquerschnitts und dadurch Verbesserung der Venenklappenfunktion
  • Verbesserung des venösen Rückstroms
  • Abnahme der Beinödeme
• Die Daten und Empfehlungen zum Nutzen der Kompressionstherapie sind international allerdings uneinheitlich.^7,12-18
• Empfehlungen zur Kompressionstherapie:
  
  • frühzeitiger Beginn einer Kompressionstherapie zur Reduktion von Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms
  • nach TVT Kompressionstherapie für mindestens 6 Monate
  • Die Entscheidung über Fortsetzung und Dauer ist abhängig von den Symptomen und Zeichen des postthrombotischen Syndroms (z. B. Schmerzen, Schweregefühl, Ödem, Hautveränderungen).
  • Verlaufskontrollen in 6- bis 12-monatigen Intervallen
  • bei Fortbestehen eines venösen Funktionsdefizits die Kompressionstherapie weiterführen
• Andere Daten weisen darauf hin, dass Stützstrümpfe nach TVT mindestens 2 Jahre getragen werden sollten.³
• Verwendung von individuell angepassten Strümpfen zur Kompression
  • Nach der Intensität des Andrucks werden 4 Kompressionsklassen (KKL) unterschieden:
    • KKL I (leichte Kompression): 18–21 mmHg
    • KKL II (mittlere Kompression): 23–32 mmHg
    • KKL III (kräftige Kompression): 34–46 mmHg
    • KKL IV (sehr kräftige Kompression): ≥ 49 mmHg
  • Beim beginnenden postthrombotischen Syndrom ist die KKL II meist ausreichend.
    • Es soll immer die niedrigste wirksame KKL gewählt werden, da dies zu einer besseren Adhärenz führt.
  • In schwereren Stadien können Stümpfe der KKL III (oder IV) erforderlich sein.
  • Wadenstrümpfe sind vergleichbar effektiv wie Schenkelstrümpfe bei besserer Tolerierbarkeit.¹⁷
  • Kompressionsstrümpfe sollten zur Entfernung von Schweiß und Schmutz täglich gewaschen werden, im Rahmen der Erstversorgung sollte daher immer eine Zweitverordnung erfolgen.
• Im Einzelfall – bei schweren Ödemen oder Ulzerationen – kann auch eine intermittierende pneumatische Kompression eingesetzt werden.⁷
• Kontraindikationen für eine Kompressionstherapie
  • fortgeschrittene PAVK
  • Herzinsuffizienz NYHA III–IV
  • septische Phlebitis
  • Phlegmasia coerulea dolens
• Anwendung unter Abwägung von Nutzen und Risiko
  • ausgeprägte nässende Dermatosen
  • Unverträglichkeit auf Kompressionsmaterial
  • schwere Sensibilitätsstörungen der Extremität
  • fortgeschrittene periphere Neuropathie (z. B. bei Diabetes mellitus)
  • primär chronische Polyarthritis
• Diuretika sollten im Allgemeinen nicht Bestandteil der Behandlung des PTS sein.⁷
  • allenfalls kurzfristiger Einsatz im Rahmen einer Entstauungstherapie

Behandlung des Ulcus cruris

• Bei der Behandlung des Ulcus cruris wird die Kompressionstherapie klar empfohlen.
• Näheres zur Behandlung des Ulcus cruris siehe Artikel Ulcus cruris venosum und die entsprechenden Leitlinien.

Medikamentöse Therapie

Orale Antikoagulation

• Zur Medikamentenauswahl und Dauer der Antikoagulation nach TVT siehe die Artikel:
  • Tiefe Venenthrombose
  • Lungenembolie
  • Antikoagulation
• Es ist derzeit nicht bekannt, ob es einen Unterschied zwischen Vit-K-Antagonisten und DOAK hinsichtlich der Verhinderung eines PTS gibt.⁶

Venenaktive Substanzen

• Wegen fehlender Evidenz und möglicher Langzeitnebenwirkungen gibt es keine Empfehlung für venenaktive Medikamente (z. B. Rutoside).⁸

Chirurgische und endovaskuläre Therapie

• Ein invasives Verfahren sollte erst bei Versagen der konservativen Therapie erwogen werden.⁸
• Durchführung in einem Gefäßzentrum mit entsprechender Expertise

Chirurgische Therapie

• Keine randomisierten Studien zur chirurgischen Therapie des PTS vorliegend⁸
• Optionen sind:⁸
  • Cross-over-Bypass bei einseitigem Beckenvenenverschluss
  • femorokavale oder iliokavale Prothesen bei beidseitigem Beckenvenenverschluss oder infrarenalem Cavaverschluss

Endovaskuläre Therapie

• Stentangioplastie der iliakalen Strombahn ist eine Option bei Patient*innen mit schwerem PTS.^8,19
  • bislang allerdings keine eindeutige Evidenz zum Nutzen
• Die pharmakomechanische Thrombolyse (lokale Lyse plus Entfernung des Thrombus ohne oder mit Stent) bei Patient*innen mit akuter TVT hat in einer kürzlichen Studie nicht zu einer Reduktion des PTS geführt.²⁰

Hybridverfahren

• Operative Desobliteration (Entfernung postthrombotischer Trabekel) in Kombination mit Stentangioplastie⁸

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Rezidivthrombose
• Lungenembolie
• Progress des PTS mit Ulzerationen
• Infektionen
• Blutungskomplikationen unter Antikoagulation

Verlauf und Prognose

• Häufig schlechte Prognose mit andauernder Einschränkung²¹
  • Patient*innen mit PTS haben eine signifikant schlechtere Lebensqualität.²²
  • Die Lebensqualität ist häufig stärker eingeschränkt als bei Patient*innen mit anderen chronischen Erkrankungen wie z. B. Arthrose oder COPD.⁷
  • durchschnittlich 2 Monate pro Jahr arbeitsunfähig, Berentung durchschnittlich 8 Jahre früher
• In den vergangenen Jahren gab es günstigere Berichte: Unter regelmäßiger Kontrolle ist ein stabiler Verlauf bei bis zu 50 % der Betroffenen möglich.²¹

Verlaufskontrollen

• Regelmäßige hausärztliche Kontrolle
  • Evaluation des klinischen Verlaufs
  • Motivation der Patient*innen zur Umsetzung der Kompressionstherapie
• Phlebologische Kontrolluntersuchungen in 6- bis 12-monatigen Intervallen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Postthrombotisches Syndrom

Illustrationen