Regional content

Content

Allgemeine Informationen

Definition

• Schmerzempfindungen im weiteren Sinne (auch Brennen, Druckgefühl, Ziehen, Stechen, Missempfindung) im Bereich des vorderen und seitlichen Thorax
• Beschwerden können sich akut oder chronisch präsentieren.

Häufigkeit

• Prävalenz des Brustschmerzes in der Hausarztpraxis ca. 0,7–2,7 %^1-3
• Die häufigsten Ursachen von Brustschmerz in der Hausarztpraxis⁴
  
  • Brustwandsyndrom: 47 %
  • stabile KHK: 11 %
  • psychogen: 10 %
  • respiratorischer Infekt: 10 %
  • gastrointestinale Ursachen: 6 %
  • hypertensive Entgleisung: 4 %
  • akutes Koronarsyndrom (ACS): 3,5 %
  • Trauma 3 %
  • COPD/Asthma: 2 %
  • andere: 4 %.
• Die Häufigkeitsverteilung in der Hausarztpraxis unterscheidet sich somit deutlich von Notaufnahmen.⁵
• Ursachen bei Patient*innen mit Brustschmerz in der Notaufnahme⁶
  • akutes Koronarsyndrom: 34 %
  • atypische Brustschmerzen: 29 %
  • sonstige kardiale Ursachen (z. B. Perikarditis, Myokarditis, Aortenstenose, Kardiomyopathien, Arrhythmien): 14 %
  • Lungenembolie: 0,4 %
  • Aortendissektion: 0,3 %
  • abdominale Ursachen: 2 %
  • Sonstiges: 10 %.

Problemstellung

• Es gibt ein breites Spektrum von Ursachen für Brustschmerz.⁷
  • benigne und evtl. selbstlimitierend (z. B. Brustwandsyndrom)
  • ernste Erkrankung (z. B. Angststörung)
  • lebensbedrohliche Erkrankung (z. B. ACS)
• Die Häufigkeit lebensbedrohlicher Erkrankungen bei Brustschmerz in der Hausarztpraxis ist deutlich niedriger als in der Notaufnahme, im Vordergrund stehen muskuloskelettale, psychosomatische, gastroenterologische und respiratorische Ursachen.^5,8
• Schwierigkeiten für Hausärzt*innen bei Diagnostik und Management
  • Sensitivität soll hoch sein (möglichst keine ernsthafte Erkrankung übersehen).
    • Die Häufigkeit primär nicht diagnostizierter ACS liegt bei 2–10 %.⁹
  • Eine möglichst hohe Sensitivität geht allerdings auf Kosten der Spezifität (Gefahr der Überdiagnostik/Überbehandlung).
    • Ein signifikanter Anteil der eingewiesenen Patient*innen hat kein ACS.^9-10
•  Wichtige Filterfunktion der Hausärzt*innen
  • ambulante Behandlung der meisten Patient*innen mit Brustschmerz
  • Koordination weiterer ambulanter Abklärung
  • Über- bzw. Einweisung bei V. a. abwendbar gefährlichen Verlauf

Klassifikation der Ätiologien in Abhängigkeit von der Relevanz für die Hausarztpraxis

• Relevanz ergibt sich dabei aus der Zusammenschau zweier Parameter:
  1. Bedrohlichkeit der Erkrankung
  2. Häufigkeit der Erkrankung.

Hohe Relevanz für die Hausarztpraxis

• Brustwandsyndrom
• Stabile KHK
• Psychogene Störungen (depressive Störungen, somatoforme Störungen, Angststörungen)
• Respiratorische Infekte
• Akutes Koronarsyndrom (ACS)
• Ösophageale/gastrointestinale Erkrankungen

Geringere Relevanz für die Hausarztpraxis

• Klappenvitien
• Hypertrophe Kardiomyopathie
• COPD/Asthma
• Lungenembolie
• Cholezystitis
• Gastritis
• Peptische Ulkuskrankheit

Extrem geringe Relevanz für die Hausarztpraxis

• Pneumothorax
• Aortendissektion
• Prinzmetal-Angina
• Stressinduzierte Kardiomyopathie („Tako-Tsubo“)
• Seltene muskuloskelettale Ursachen, z. B. Psoriasisarthritis
• Malignome des Mediastinums
• Malignome der Lunge
• Malignome des Verdauungstraktes
• Ösophagusruptur
• Lungenabszess
• Medikamenteninduzierter Brustschmerz (z. B. durch Triptane)
• Sichelzellanämie
• Zwerchfellhernie

ICPC-2

• A11 Brustschmerz NNB
• K01 Herzschmerz präcordial

ICD-10

• R07 Hals- und Brustschmerzen
  • R07.0 Halsschmerzen
  • R07.1 Brustschmerzen bei der Atmung
  • R07.2 Präkordiale Schmerzen
  • R07.3 Sonstige Brustschmerzen
  • R07.4 Brustschmerzen, nicht näher bezeichnet

Diagnostisches Vorgehen durch die Hausärzt*innen

Dreistufiges Vorgehen bei der Abklärung eines Brustschmerzes

1. Ersteinschätzung: Liegt eine vitale Bedrohung vor?
2. Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines ACS/einer KHK
3. Abklärung nicht-kardialer Ursachen

Ersteinschätzung: Vitale Bedrohung?

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^,
• Ersteinschätzung der Situation beruht auf:
  • den Umständen der Konsultation
    • dringlicher Hausbesuch
    • ängstliche Angehörige
  • dem ersten Eindruck von der Patientin/dem Patienten
    • Bewusstseinszustand
    • Atemnot
    • Hautkolorit
    • Angst
  • der fokussierten Anamnese/Untersuchung
    • (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps
    • Kaltschweißigkeit
    • hämodynamische Zeichen des Kreislaufversagens (Schockindex = Puls/syst. Blutdruck > 1).
• Ggf. sind Maßnahmen der Erstversorgung bzw. lebensrettende Maßnahmen zu ergreifen.
  • lebensrettende Sofortmaßnahmen und symptomatische Therapie (siehe auch die Artikel Bewusstlosigkeit bei Erwachsenen, Kammerflimmern, kardiogener Schock, Basic Life Support BLS, Advanced Life Support ALS)
  • Überwachung entsprechend den Möglichkeiten
  • Alarmierung des Rettungsdienstes – stationäre Einweisung
  • EKG, wenn möglich
  • weitere diagnostische Schritte nur, falls in der Situation möglich

Evaluation akutes Koronarsyndrom (ACS)/KHK

• Siehe die Artikel Akutes Koronarsyndrom und Stabile KHK.
• Bei nicht unmittelbar pathologischen Vitalparametern erfolgt die Beurteilung der Wahrscheinlichkeit von ACS/KHK als häufigster Ursache für einen abwendbar bedrohlichen Verlauf.
• Die Anamnese erfolgt primär hinsichtlich:
  • der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer KHK
  • ggf. der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines ACS
  • der psychosozialen Einschätzung.

Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK (Marburger Herz-Score)

• Erfasst werden 5 Kriterien (jeweils 1 Punkt bei positivem Kriterium):
  1. Alter/Geschlecht (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.)
  2. bekannte vaskuläre Erkrankung
  3. Beschwerden belastungsabhängig
  4. Schmerzen durch Palpation nicht reproduzierbar
  5. Patient*in vermutet Herzkrankheit als Ursache.
• Wahrscheinlichkeit für stenosierende KHK:
• 0–2 Punkte: < 2,5 %
• 3 Punkte: ca. 17 %
• 4–5 Punkte: ca. 50 %.
• Bei der Interpretation des Marburger Herz-Scores sollte immer auch das klinische Gesamtbild berücksichtigt werden

Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms (ACS)

• Bei Patient*innen mit mittlerer bis hoher Wahrscheinlichkeit für eine KHK (Marburger Herz-Score > 2 Punkte) sollte die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines ACS beurteilt werden.
• Kriterien, die für ein ACS sprechen: 
  • neu aufgetretene Beschwerden in Ruhe
  • Beschwerdedauer in Ruhe > 20 min
  • Crescendo-Angina
  • Patient*in ist anders als sonst.
  • Patient*in „gefällt“ Ihnen nicht.
  • Sie/er ist kaltschweißig.
  • Sie/er ist blass.
• Kriterien, die gegen ein ACS sprechen:
  • Der Thoraxschmerz ist nicht der eigentliche Beratungsanlass.

Psychosoziale Beurteilung

• Parallel zur somatischen Beurteilung sollte die Anamnese auch Grundlage für eine psychosoziale Einschätzung sein.
  • Vermutungen der Patient*innen über die Ursache der Beschwerden?
  • Beeinträchtigung im Alltag?
  • Psychosoziale Einflussfaktoren?
    • Familie, Beruf etc.
    • Hinweise für psychische Störungen (z. B. Depression, Angststörung)

Körperliche Untersuchung

• Untersuchung von Herz, Lunge und Brustwand
  • Puls (Frequenz, Rhythmus)
  • Blutdruck
  • Herzgeräusch
  • Extratöne
  • Atemfrequenz
  • Lungenstauung
  • Reproduzierbarkeit des Schmerzes durch Palpation/tiefe Inspiration
• Weitergehende körperliche Untersuchung nur bei entsprechenden Hinweisen
  • Untersuchung der Beine (Risikofaktoren für TVT, Herzinsuffizienz)
  • Abdomen (abdomineller Schmerz bzw. Ausstrahlung ins Abdomen)
  • periphere Pulse (Hinweise für Aortenaneurysma/-dissektion)⁷

EKG

• Ruhe-EKG bei V. a. ACS
  
  • hohe Spezifität (ACS bei ischämietypischen Veränderungen und entsprechender Klinik wahrscheinlich)
  • niedrige Sensitivität (ein negatives EKG schließt ein ACS nicht aus!)
    • initiales EKG mit Sensitivität von 20–60 %¹¹
  • weitere Informationen, z. B. Rhythmus, Hypertrophiezeichen
  • Siehe auch Artikel EKG, Checkliste.

Labor

• Evtl. Troponin-Schnelltest
  • hohe Spezifität
  • niedrige Sensitivität (Anstieg erst nach Stunden)

Evaluation nicht kardialer Ursachen

• Wenn keine vital bedrohliche Situation vorliegt und ein ACS/KHK als Ursache für den Brustschmerz unwahrscheinlich ist, sollte die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer häufigen nicht-kardialen Ursache evaluiert werden.

Brustwandsyndrom

• Ein Brustwandsyndrom (Interkostalmyalgie) ist die häufigste Ursache für Brustschmerz in der Hausarztpraxis.
• Kriterien, die für Brustwandsyndrom sprechen:
  • lokalisierte Muskelverspannung
  • stechender Schmerz
  • durch Palpation reproduzierbar.
• Kriterien, die gegen Brustwandsyndrom sprechen:
  • Luftnot
  • respiratorischer Infekt
  • Hausbesuch notwendig
  • Husten
  • bekannte Gefäßerkrankung.

Psychogene Ursachen

• Ergeben sich Hinweise für eine der folgenden Störungen?
  • Angststörung
  • Depression
  • somatoforme Störung
• Hinweise für Angststörung
  • Angst-/Panikattacken
  • unklare körperliche Symptome (Tachykardie, Schwindel, Luftnot)
  • Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung
  • „Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren.“
• Hinweise für depressive Störung
  • Stimmung: niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos
  • Anhedonie: Kein/wenig Interesse oder Freude an Dingen, die früher Spaß gemacht haben.
• Hinweise für somatoforme Störung – wiederholte Konsultationen 
• wegen unspezifischer Beschwerden und
• bei bereits mehrfach ausgeschlossenen somatischen Ursachen

Respiratorischer Infekt – Beurteilung der Wahrscheinlichkeit anhand folgender Kriterien

• Kriterien, die für einen respiratorischen Infekt sprechen:
  • Krankheitsdauer unter 24 Stunden (Pneumonie)
  • trockener Husten (Pneumonie)
  • Durchfall (Pneumonie)
  • Temperatur ≥ 38 °C (Pneumonie)
  • Zäh- oder dünnflüssiger Auswurf (Bronchitis)
  • atemabhängige Brustschmerzen (Bronchitis, Pleuritis)
  • Rasselgeräusche (Bronchitis)
  • Heiserkeit (Tracheitis)
  • retrosternales Brennen (Tracheitis)
  • Pleurareiben (Pleuritis)
  • gedämpfter Klopfschall (Pleuraerguss).
• Kriterien, die gegen einen respiratorischen Infekt sprechen:
  • normaler Auskultationsbefund der Lunge (hinsichtlich Pneumonie).

Ösophageale/gastrointestinale Ursachen – Beurteilung der Wahrscheinlichkeit anhand folgender Kriterien

• Kriterien, die für eine ösophageale/gastrointestinale Ursache sprechen:
  • Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme
  • Schmerz auslösbar durch Schlucken
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Besserung auf Antazidaeinnahme
  • retrosternaler brennender Schmerz/Sodbrennen.
• Kriterien, die gegen eine ösophageale/gastrointestinale Ursache sprechen:
  • bewegungsabhängiger Schmerz
  • belastungsabhängiger Schmerz
  • atemabhängiger Schmerz.
• Alarmzeichen
  • klinische Zeichen einer gastrointestinalen Blutung/unklare Anämie
  • Alter > 55 Jahre und neu aufgetretene Beschwerden
  • Dysphagie
  • unklarer Gewichtsverlust
• Protonenpumpeninhibitor-Test (prädominante Symptome Sodbrennen und Säureregurgitation)
  
  • Die Verdachtsdiagnose kann klinisch gestellt werden. Die Bestätigung erfolgt durch eine empirische Therapie mit Protonenpumpenhemmern bzw. ggf. Gastroskopie.^12-13

Maßnahmen in der Hausarztpraxis

Bei V. a. ACS

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^,,
• Siehe Artikel Akutes Koronarsyndrom.
• Lagerung mit 30 Grad angehobenem Oberkörper
• Zugang i. v.
• Nach Eintreffen des Rettungswagens: Monitoring des Herzrhythmus und Sauerstoff (2–4 l/min), falls Atemnot oder andere Zeichen der Herzinsuffizienz
• ASS 500 mg i. v. oder oral, falls nicht bereits Dauermedikation
• Nitroglyzerin (Spray oder Kapsel s. l.), sofern RR syst. > 100 mmHg
• Bei starken Schmerzen Morphin 5 mg i. v.; ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit
• Bei (opiatbedingter) Übelkeit 10 mg Metoclopramid i. v. oder 62 mg Dimenhydrinat i. v.
• Heparin 5.000 IE i. v. oder Enoxaparin-Na, 1 mg/kg KG mg s. c.
• Bei Bradykardie < 45/min 1 Amp. Atropin 0,5 mg i. v.
• Einweisung in kardiologische Abteilung mit Katheterbereitschaft

Bei V. a. KHK

• Siehe Artikel Stabile KHK.
• Koordination durch die Hausärzt*innen abhängig von den regionalen Gegebenheiten
  • Überweisung zur weiteren Abklärung an die Kardiologie – oder –
  • Koordination der weiteren ambulanten Diagnostik bzw.
  • eigene Durchführung von Teilen der ambulanten Diagnostik (Belastungs-EKG).
• Beratende Funktion der Hausärzt*innen: Aufklärung über verschiedene Möglichkeiten zur Abklärung
• Steuernde Funktion der Hausärzt*innen: Wahl eines bestimmten Verfahrens zur weiteren Abklärung und ggf. Überweisung an entsprechende Spezialist*innen

Bei V. a. Brustwandsyndrom

• Siehe Artikel Brustwandsyndrom.
• „Abwartendes Offenhalten“: symptombezogene Therapie und Verlaufskontrolle

Bei V. a. psychogene Ursache

• Bei diagnostischer Unsicherheit Überweisung an Fachärztin/Facharzt für Psychiatrie
• Psychotherapeutische Interventionen können hilfreich sein.¹⁴

Bei V. a. respiratorischen Infekt

• Evtl. ergänzend Rö-Thorax
  • Nachweis Pneumonie/Komplikationen
  • Nachweis anderer Erkrankungen
• Für die Indikation zur Krankenhauseinweisung ist der Allgemeinzustand der Patient*innen maßgeblich.
• CRP-Bestimmung derzeit nicht empfohlen

Bei V. a. gastrointestinale Ursache

• Bei V. a. Reflux (Sodbrennen als Hauptsymptom) kann ein PPI-Test durchgeführt werden.
  • kurzzeitige Gabe eines hochdosierten Protonenpumpenhemmers (z. B. 40–80 mg Omeprazol über 2–4 Wochen)
  • Bei deutlicher Besserung der Beschwerden ist ein pathologischer Reflux als Ursache des Brustschmerzes wahrscheinlich.^12-13

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Verdacht auf ACS
• Bei V. a. andere Grunderkrankung mit abwendbar gefährlichem Verlauf

Weitere Abklärung im Krankenhaus

Chest Pain Units

• Eine weitere Verbesserung der Versorgung von Patient*innen mit akutem Brustschmerz soll durch die flächendeckende Einrichtung von sog. „Chest Pain Units“ erzielt werden.
• Ziel ist die rasche und zielgerichtete Abklärung eines akuten oder neu aufgetretenen unklaren Thoraxschmerzes. 
  • Nutzen in Bezug auf:
    • Prognose
    • Liegedauer
    • Kosten.
• Räumliche, apparative und personelle Voraussetzungen
  • Integration in eine Notaufnahmeeinheit mit ständiger Verfügbarkeit von definierten Kapazitäten
  • Leitung durch Kardiologen
  • mindestens 4 Überwachungsplätze
  • Verfügbarkeit 365 Tage/24 h
  • Herzkatheterlabor mit Verfügbarkeit 365 Tage/24 h
  • enge Verzahnung mit Reanimations- und Notfallkonzept des Hauses

Diagnose eines „atypischen Brustschmerzes“ im Krankenhaus

• Nicht selten wird nach Krankenhauseinweisung nach Ausschluss lebensbedrohlicher Erkrankungen die Diagnose „atypischer Brustschmerz“ gestellt.
• Bei 3/4 der Patient*innen kann im Lauf des folgenden Jahres eine definitive Diagnose gestellt werden.¹⁵
• Die Prognose ist gut, dies sollte den Patient*innen vermittelt werden.¹⁵

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Brustschmerzen

Quellen