Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Ból w klatce piersiowej

Objawy towarzyszące bólowi w klatce piersiowej i jego potencjalne przyczyny wymagające pilnego postępowania

Objawy towarzyszące/czynniki ryzyka

Potencjalne przyczyny bólu w klatce piersiowej wymagające pilnego postępowania

Omdlenie

 

Wstrząs kardiogenny, migotanie komór, zatrzymanie krążenia, ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty, odma prężna.

Deficyty neurologiczne:

  • zaburzenia świadomości
  • napad padaczkowy
  • nowo powstałe deficyty neurologiczne (ruchowe, czuciowe, nerwów czaszkowych).

Hipoperfuzja mózgowa, wstrząs kardiogenny, migotanie komór, zatrzymanie krążenia.

Ból zamostkowy promieniujący do:

  • brzucha
  • pleców
  • szyi, szczęki, żuchwy
  • karku
  • ramion (lewego, prawego lub obu).

Ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, zatorowość płucna, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki.

Pocenie się, blada, wilgotna skóra

Ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty.

Ostra duszność

Zatorowość płucna, obrzęk płuc, odma prężna, odma opłucnowa, zapalenie płuc.

Ból w klatce piersiowej przy oddychaniu

Zatorowość płucna, odma opłucnowa, ropniak opłucnej.

Nudności/wymiotowanie

Ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, nagły początek po gwałtownym epizodzie wymiotów: pęknięcie przełyku.

Kołatania serca, tachykardia

Zatorowość płucna, arytmia.

Czynniki ryzyka choroby zakrzepowo–zatorowej (okołooperacyjne, ciąża, bezruch)

Zatorowość płucna.

Znane czynniki ryzyka sercowo–naczyniowego, znana choroba naczyniowa (np. PAD)

Ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego.

Ból w klatce piersiowej w wywiadzie  

Ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna.

Krwioplucie

Zatorowość płucna, zapalenie płuc, rak oskrzela.

Gorączka >38,5°C, kaszel, zapalenie opłucnej

Zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, odma opłucnowa.

Informacje ogólne

Definicja

  • Odczucia bólowe (także uczucie pieczenia, uczucie ucisku, gniecenia, kłucia) w okolicy przedniej i bocznej części klatki piersiowej.
    • Dolegliwości mogą mieć charakter ostry lub przewlekły.

Epidemiologia

Problem

  • Istnieje wiele różnych przyczyn bólu w klatce piersiowej:7
  • Częstość występowania stanów zagrożenia życia w bólu w klatce piersiowej w praktyce lekarza rodzinnego jest znacznie niższa niż na oddziale ratunkowym, przy czym dominują przyczyny mięśniowo–szkieletowe, psychosomatyczne, gastroenterologiczne i związane z układem oddechowym.5,8
  • Trudności lekarzy rodzinnych w diagnozowaniu i postępowaniu z pacjentem
    • Wymagany jest wysoki poziom czujności.
      • Częstość występowania pierwotnie niezdiagnozowanego OZW wynosi 2–10%.9
    • Najwyższą możliwą czujność można jednak zachować tylko kosztem nieuzasadnionego pogłębiania diagnostyki.
      • U znacznej części pacjentów skierowanych do dalszej diagnostyki, OZW nie występuje.9-10
  •  Ważna rola lekarzy rodzinnych, którzy wykonują wstępną diagnostykę różnicową
    • leczenie ambulatoryjne u większości pacjentów z bólem w klatce piersiowej
    • skierowanie lub przyjęcie do szpitala w razie podejrzenia niebezpiecznej przyczyny lub stanu zagrożenia życia.

ICD–10

  • R07 Ból w gardle i w klatce piersiowej.
    • R07.0 Ból w gardle.
    • R07.1 Ból w klatce piersiowej podczas oddychania.
    • R07.2 Ból w okolicy przedsercowej.
    • R07.3 Inne bóle w klatce piersiowej.
    • R07.4 Ból w klatce piersiowej, nieokreślony.

Postępowanie diagnostyczne prowadzone przez lekarzy rodzinnych

Trójstopniowa procedura oceny bólu w klatce piersiowej

Ocena wstępna: czy występuje zagrożenie życia?

  • Wstępna ocena sytuacji opiera się na:
    • ocenie okoliczności
      • nagłe zgłoszenie się do lekarza, ew.ewentualnie pilna wizyta domowa
      • zaniepokojenie pacjenta lub rodziny
    • pierwszym wrażeniu w ocenie pacjenta
      • stan świadomości
      • duszność
      • kolor skóry
      • lęk
    • ukierunkowanym wywiadzie/badaniu
      • (bezpośrednio poprzedzające) omdlenie lub zapaść
      • zimne poty
      • objawy hemodynamiczne niewydolności krążenia (wskaźnik wstrząsowy (Shock Index) = stosunek częstotliwości rytmu serca do skurczowego ciśnienia tętniczego >1).
  • W razie potrzeby należy udzielić pierwszej pomocy lub podjąć działania ratujące życie

Ocena w kierunku ostrego zespołu wieńcowego (OZW)/choroby wieńcowej

  • Zobacz ostry zespół wieńcowy oraz przewlekły zespół wieńcowy.
  • Jeżeli parametry życiowe są prawidłowe, dokonuje się oceny prawdopodobieństwa wystąpienia OZW/choroby wieńcowej jako najczęstszej niebezpiecznej przyczyny bólu w klatce piersiowej.
  • Wywiad lekarski przeprowadza się przede wszystkim w kierunku:
    • oceny prawdopodobieństwa wystąpienia choroby wieńcowej
    • oceny psychospołecznej.

Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej (SCORE2 i SCORE2–OP) 11 

  • Do oceny ryzyka ryzyka sercowo–naczyniowego u osób bez rozpoznanej choroby sercowo–naczyniowej, cukrzycy czy przewlekłej choroby nerek, pod uwagę brane są następujące kryteria:
    • wiek
    • płeć
    • palenie papierosów
    • skurczowe ciśnienie tętnicze
    • stężenie frakcji nie–HDL cholesterolu.
  • Do oceny ryzyka można wykorzystać kalkulator ryzyka sercowo–naczyniowego SCORE2 i SCORE2–OP dla populacji Polski. 
    • Uzyskany wynik przedstawia 10–letnie ryzyko wystąpienia chorób sercowo–naczyniowych (zawału serca, udaru mózgu) niezakończonych albo zakończonych zgonem.
    • Wartość ryzyka sercowo–naczyniowego jest zaklasyfikowana do 1 z poniższych kategorii ryzyka:
      • małe do umiarkowanego
      • duże
      • bardzo duże.

Ocena prawdopodobieństwa choroby wieńcowej przed wykonaniem badań pomocniczych12

  • Typowy ból dławicowy – charakteryzują go 3 poniższe cechy: 
    • Lokalizacja za mostkiem i typowe promieniowanie – do szyi, żuchwy, lewego barku lub lewego ramienia (i dalej zwykle wzdłuż nerwu łokciowego do nadgarstka i palców ręki), do nadbrzusza, rzadko do okolicy międzyłopatkowej.
    • Wywołany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny.
    • Ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu azotanów – zwykle w ciągu 1–3 minminut (jeśli dopiero po 5–10 minut, to najpewniej nie jest związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego; przyczyną może być np. choroba przełyku).
  • Ból nietypowy – spełnia 2 dowolne kryteria z powyższych.
  • Ból niedławicowy – spełnia 1 kryterium z powyższych.
  • Patrz tabela: prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej ze zwężonymi lub niedrożnymi tętnicami wieńcowymi (na podstawie o podziału Diamonda i Forrestera).

Ocena psychospołeczna

  • Równolegle do oceny somatycznej, wywiad lekarski powinien być również narzędziem do oceny psychospołecznej.
    • Przypuszczenia pacjenta na temat przyczyny dolegliwości?
    • Ograniczenie sprawności w życiu codziennym?
    • Czynniki psychospołeczne?:

Badanie fizykalne

  • Badanie serca, płuc i ściany klatki piersiowej:
    • tętno (częstotliwość, rytm)
    • ciśnienie tętnicze
    • szmer podczas osłuchiwania serca
    • dodatkowe tony serca
    • częstość oddechów
    • cechy zastoju w krążeniu płucnym
    • nasilenie się bólu przy palpacji/głębokim wdechu
    • pomiar saturacji krwi (SpO2).
  • Dalsze badanie fizykalne tylko przy odpowiednich wskazaniach:

EKG

  • Spoczynkowe EKG przy podejrzeniu OZW
    • Powinno być wykonane i zinterpretowane w ciągu 10 minut od zgłoszenia się pacjenta z podejrzeniem OZW.13
    • Wysoka swoistość (wysokie prawdopodobieństwo OZW przy zmianach typowych dla niedokrwienia i odpowiednich objawach klinicznych).
    • Niska czułość (prawidłowe EKG nie wyklucza OZW!)
      • Początkowe EKG charakteryzuje się czułością na poziomie 20–60%.14
    • Dodatkowe informacje, np. rytm, objawy przerostu lewej komory.
    • Zobacz także EKG, lista kontrolna.

Badania laboratoryjne

  • Oznaczenie stężenia troponiny – w niektórych gabinetach POZ jest możliwość wykonania szybkiego testu troponiny odpłatnie (poza NFZ)
    • wysoka swoistość
    • niska czułość (wzrost wartości dopiero po kilku godzinach).

Ocena przyczyn pozasercowych

Zespół ściany klatki piersiowej

  • Zespół ściany klatki piersiowej (mialgia międzyżebrowa, nerwoból) jest najczęstszą przyczyną bólu w klatce piersiowej w praktyce lekarza rodzinnego.
  • Kryteria wskazujące na występowanie zespołu ściany klatki piersiowej:
    • umiejscowione napięcie mięśni
    • kłujący ból
    • nasilenie bólu przy palpacji.
  • Kryteria świadczące przeciw zespołowi ściany klatki piersiowej:
    • duszność
    • zakażenie dróg oddechowych
    • kaszel
    • wcześniej rozpoznana choroba sercowo–naczyniowa.

Przyczyny psychogenne

  • Czy istnieją oznaki któregokolwiek z następujących zaburzeń?
  • Oznaki zaburzeń lękowych:
    • napady lęku/paniki
    • niejasne objawy somatyczne (tachykardia, wrażenie bliskiego omdlenia, duszność)
    • nerwowość, niepokój lub napięcie
    • „niemożność powstrzymania lub opanowania zmartwień”.
  • Oznaki zaburzeń depresyjnych:
    • obniżenie nastroju
    • anhedonia: brak/mniejsze zainteresowanie lub radość z rzeczy, które wcześniej sprawiały przyjemność.
  • Oznaki zaburzeń somatoformicznych, hipochondria:
    • kilkukrotne konsultacje z powodu nieswoistych dolegliwości
    • przyczyny somatyczne zostały już kilkakrotnie wykluczone.

Zakażenie układu oddechowego – ocena prawdopodobieństwa na podstawie poniższych kryteriów

  • Kryteria wskazujące na zakażenie układu oddechowego:
    • kaszel
    • temperatura ≥38°C (zapalenie płuc)
    • ból w klatce piersiowej przy oddychaniu (zapalenie opłucnej)
    • słyszalne furczenia (zapalenie oskrzeli)
    • chrypka (zapalenie krtani/tchawicy)
    • pieczenie zamostkowe (zapalenie tchawicy)
    • tarcie opłucnowe (zapalenie opłucnej)
    • stłumiony dźwięk przy opukiwaniu (zapalenie płuc, wysięk opłucnowy).
  • Kryteria przemawiające przeciw zakażeniu układu oddechowego:
    • prawidłowe wyniki badania osłuchowego płuc (w kontekście rozpoznania zapalenia płuc)
    • brak kaszlu.

Przyczyny ze strony przełyku/przewodu pokarmowego – ocena prawdopodobieństwa na podstawie poniższych kryteriów

  • Kryteria przemawiające za przyczyną ze strony przełyku/przewodu pokarmowego:
    • ból zależny od przyjmowania pokarmu
    • ból wywoływany przełykaniem (odynofagia)
    • nudności i wymioty
    • poprawa po zastosowaniu leków zobojętniających
    • palący ból zamostkowy/zgaga.
  • Kryteria przemawiające przeciw przyczynie ze strony przełyku/przewodu pokarmowego:
    • ból podczas ruchu
    • ból podczas wysiłku
    • ból podczas oddychania.
  • Sygnały alarmowe:
  • Leczenie z zastosowaniem inhibitora pompy protonowej (dominujące objawy: zgaga i regurgitacje)
    • Można postawić podejrzenie kliniczne choroby refluksowej przełyku. Rozpoznanie można potwierdzić poprzez empiryczną terapię inhibitorami pompy protonowej lub, w razie potrzeby, wykonać gastroskopię. Należy wykonać endokskopię w razie występowania objawów alarmowych.15

Postępowanie w praktyce lekarza rodzinnego

Przy podejrzeniu ACS

  • Zobacz ostry zespół wieńcowy.
  • Wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.
  • Ułożenie pacjenta w pozycji z wyższym uniesieniem górnej części tułowia pod kątem 30°.
  • Zapewnienie dostępu żylnego.
  • W wszystkich pacjentów ASA w dawce nasycającej 150–300 mg doustnie.13
  • W przypadku silnego bólu morfina 5 mg dożylnie; w razie potrzeby powtarzać aż do ustąpienia bólu. Stosowanie morfiny wiąże się jednak z wolniejszym wchłanianiem, opóźnieniem początku działania oraz zmniejszeniem efektów działania doustnych leków przeciwpłytkowych (tj. klopidogrelu, tikagreloru i prasugrelu).
  • W przypadku nudności (wywołanych opioidami) 10 mg metoklopramidu dożylnie lub 62 mg dimenhydrynatu dożylnie
  • W przypadku bradykardii <45/min. 1 ampułka atropiny 0,5 mg dożylnie.
  • U pacjentów z niepokojem należy rozważyć łagodny lek uspokajający (zwykle benzodiazepinę).16 

Przy podejrzeniu choroby wieńcowej

  • Zobacz stabilna choroba wieńcowa.
  • W przypadku stabilnej dławicy piersiowej należy rozpocząć leczenie empiryczne celem złagodzenia objawów i zahamowania progresji choroby.17
  • Koordynacja przez lekarzy rodzinnych w zależności od praktyki lokalnej:
    • skierowanie do Oddziału Kardiologii w celu dalszej oceny lub
    • koordynacja dalszej diagnostyki ambulatoryjnej w Poradni Kardiologicznej/ Kardiologicznej Opiece Koordynowanej.
  • Funkcja doradcza lekarzy rodzinnych: wyjaśnienie różnych możliwości diagnostycznych.

Przy podejrzeniu zespołu ściany klatki piersiowej

W przypadku podejrzenia przyczyny psychogennej

  • W przypadku wątpliwości diagnostycznych skierowanie do specjalisty z zakresu psychiatrii.
  • Pomocne mogą być interwencje psychoterapeutyczne.18

W przypadku podejrzenia zakażenia układu oddechowego

  • Ewentualnie uzupełniające badanie rentgenowskie klatki piersiowej
  • W miarę dostępności wykonanie ultrasonografii przezklatkowej płuc
    • wysoka czułość i specyficzność badania w wykrywaniu zapalenia płuc.19
  • Wskazanie do hospitalizacji ocenia się na podstawie ogólnego stanu fizycznego pacjenta, ocena na podstawie wskaźnika ciężkości zapalenia płuc (Pneumonia Severity Index).
  • Stężenie CRP jest zwiększone u większości chorych; niskie stężenie CRP przemawia przeciwko rozpoznaniu zapalenia płuc o etiologii bakteryjnej.

W przypadku podejrzenia przyczyny związanej z przewodem pokarmowym

  • W przypadku typowych objawów choroby refluksowej przełyku, przy jednoczesnej nieobecności objawów alarmowych, można rozpocząć leczenie z użyciem IPP.
    • Krótkotrwałe podawanie inhibitora pompy protonowej typowo 1 x dziennie 30–60 minut przed śniadaniem (niezależnie od posiłku jedynie dekslanzoprazol) w dawkach standardowych (20 mg omeprazolu, esomeprazolu lub rabeprazolu, 30 mg lanzoprazolu, 40 mg pantoprazolu, 60 mg dekslanzoprazolu) przez 8 tygodni.
      • Jeśli leczenie jest nieskuteczne wskazane zastosowanie IPP 2 x dziennie (30–60 minut przed śniadaniem i przed kolacją) przez 8 tygodni.15
    • Jeśli następuje znaczna poprawa, przyczyną bólu w klatce piersiowej jest prawdopodobnie patologiczny refluks.20-21

Wskazania do hospitalizacji

  • W przypadku podejrzenia ACS.
  • W przypadku podejrzenia innej choroby podstawowej o niebezpiecznym przebiegu.

Diagnoza „nietypowego bólu w klatce piersiowej” w szpitalu

  • Nierzadko po przyjęciu do szpitala i wykluczeniu chorób zagrażających życiu, stawiane jest rozpoznanie „nietypowego bólu w klatce piersiowej”.
  • U 3 na 4 pacjentów ostateczne rozpoznanie można postawić w ciągu następnego roku.22
  • Rokowanie jest korzystne i należy o tym informować pacjentów.22

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Cayley W.E. Diagnosing the cause of chest pain, Am Fam Physician 2005, 72: 2012-21, PubMed
  2. Ruigomez A., Rodriguez L.A., Wallander M.A., et al. Chest pain in general practice: incidence, comorbidity and mortality, Fam Pract 2006, 23: 167-74, PubMed
  3. McConaghy J.R., Oza R.S. Outpatient diagnosis of acute chest pain in adults, Am Fam Physician 2013, 87: 177-82, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Bösner S., Becker A., Haasenritter J., et al. Chest pain in primary care: Epidemiology and pre-work-up probabilities, Eur J Gen Pract 2009, 15: 141-6, doi:10.3109/13814780903329528, DOI
  5. Bruno R., Donner-Banzhoff N., Söllner W., et al. The interdisciplinary management of acute chest pain, Dtsch Arztebl Int 2015, 112: 768-80, doi:10.3238/arztebl.2015.0768, DOI
  6. Kohn M.A., Kwan E., Gupta M., et al. Prevalence of acute myocardial infarction and other serious diagnoses in patients presenting to an urban emergency department with chest pain, J Emerg Med 2005, 29: 383-90, PubMed
  7. Ebell M. Evaluation of Chest Pain in Primary Care Patients, Am Fam Physician 2011, 83: 603-5, www.aafp.org
  8. Buntinx F., Knockaert D., Bruyninckx R., de Blaey N., Aerts M., Knottnerus J.A., et al. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same? Fam Pract 2001, 18: 586-9, PubMed
  9. Swap C.J., Nagurney J.T. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes, JAMA 2005, 294: 2623-9, PubMed
  10. Hollander J.E., Sease K.L., Sparano D.M., et al. Effects of neural network feedback to physicians on admit/discharge decision for emergency department patients with chest pain, Ann Emerg Med 2004, 44: 199-205, PubMed
  11. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M., et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice [published correction appears in Eur Heart J. 07.11.2022, 43(42): 4468], Eur Heart J. 2021, 42(34): 3227-337, doi:10.1093/eurheartj/ehab484, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Niewiński P., Pasierski T., Banasiak W. i wsp. Typowy przewlekły zespół wieńcowy, Interna Szczeklika Mały Podręcznik, dostęp: 19.05.2024, www.mp.pl
  13. Byrne R.A., Rossello X., Coughlan J.J., et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes published correction appears in Eur Heart J 2024, 45(13): 1145, Eur Heart J. 2023, 44(38): 3720-826, doi:10.1093/eurheartj/ehad191, DOI
  14. Speake D., Terry P. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary: first ECG in chest pain, Emerg Med J 2001, 18: 61-2, PubMed
  15. Świdnicka‑Siergiejko A., Marek T., Waśko‑Czopnik D. et al. Postępowanie diagnostyczno‑terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku, Konsensus Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii 2022, Med. Prakt 2022, 6: 38-74, www.mp.pl
  16. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J. 2018, 39(2): 119-77, doi:10.1093/eurheartj/ehx393, ptkardio.pl
  17. Stern S., Cifu A., Altkron D. Diagnostyka różnicowa oparta na EBM, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
  18. Kisely S.R., Campbell L.A., Yelland MJ, et al. Psychological interventions for symptomatic management of non-specific chest pain in patients with normal coronary anatomy, Cochrane Database Syst Rev. 30.06.2015, 6:CD004101, doi: 10.1002/14651858.CD004101.pub5, DOI
  19. Abid I., Qureshi N., Lategan N., et al. Point-of-care lung ultrasound in detecting pneumonia: A systematic review, Can J Respir Ther 2024, 60: 37-48, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N. Diagnostic and therapeutic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain, Am J Gastroenterol 2005, 100: 1226-32, PubMed
  21. Wang W.H., Huang J.Q., Zheng G.F., et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with noncardiac chest pain. A meta-analysis, Arch Intern Med 2005, 165: 1222-8, PubMed
  22. Spalding L., Reay E., Kelly C. Cause and outcome of atypical chest pain in patients admitted to hospital, J R Soc Med. 2003, 96: 122-5, PubMed

Opracowanie

  • Mateusz Szmidt (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redakcja)
Ból w klatce piersiowej; Zespół ściany klatki piersiowej; Nerwoból międzyżebrowy; Dławica piersiowa; Zawał mięśnia sercowego; Ostry zespół wieńcowy; OZW; ACS; Zapalenie osierdzia; Odma opłucnowa; Rozwarstwienie aorty; Zatorowość płucna; Zapalenie płuc; Przewlekła obturacyjna choroba płuc; POChP; Astma
Ból w klatce piersiowej
document-symptom document-nav document-tools document-theme
zaburzenia świadomości napad padaczkowy nowo powstałe deficyty neurologiczne (ruchowe, czuciowe, nerwów czaszkowych). brzucha
Kardiologia/Choroby serca i naczyń
Ból w klatce piersiowej
/link/88e427a3d7a14a2f8180a7824254807c.aspx
/link/88e427a3d7a14a2f8180a7824254807c.aspx
bol-w-klatce-piersiowej
SiteProfessional
Ból w klatce piersiowej
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl