Allgemeine Informationen

Definition

• Bakterielle Infektion mit Actinomyces, beim Menschen am häufigsten verursacht durch das Bakterium Actinomyces israelii
  • anaerobe, grampositive, fadenbildende Bakterien (in der Normalflora der Mundhöhle)¹
  • häufig in Koinfektion mit Staphylococcus aureus und Anaerobiern 
  • Die Bedeutung der obligat aneoroben Begleitflora ist umstritten.
• Die häufigsten klinischen Formen der Aktinomykose sind Ulzera, Granulome sowie multiple Abszesse und Fistelgänge, die gelbliche Körnchen absondern.¹
  • häufig Ausbreitung in benachbarte Gewebe
  • am häufigsten zervikofazial und im kleinen Becken bei Frauen¹
• Die Diagnose wird oft verspätet gestellt, da sie selten ist.

Häufigkeit

• Aktinomykose kommt weltweit vor,  allerdings ist sie in den Industrienationen eine seltene Erkrankung.¹
  • Die Inzidenz lag bei etwa 1/300.000 in den 70er-Jahren, aber durch bessere Zahnhygiene und weit verbreitete Antibiotikaverwendung ist sie nun geringer.
  • höhere Prävalenzraten in Ländern mit niedrigem sozioökonomioschen Status oder schlechter Zahnhygiene
  • Auftreten unabhängig von Alter, Jahreszeit oder Berufstätigkeit
  • Verhältnis Männer zu Frauen 1,5–3:1

Ätiologie und Pathogenese

• Actinomyces dringen oft über Mikrofissuren in den Körper ein.¹
• Actinomyces sind strikte oder fakultative Anaerobier mit einem hohen Guanin-Zytosin-Gehalt.¹
  • Sie sind Teil der normalen Mund- und intestinalen Flora und kommen besonders in Zahnfleischtaschen, Zahnplaque und Kariesherden vor.
  • Die beim Menschen am häufigsten vorkommende Subspezies ist Actinomyces israelii. 
  • Weitere Subspezies sind A. gerensceriae, A. meyeri, A. odontolyticus.
• Actinomyces werden durch Invasion in verletztes oder nekrotisches Gewebe pathogen.¹
  • Dies führt zu einer ausgeprägten entzündlichen Immunreaktion mit Suppuration und Granulombildung, die zu Fibrose führen kann.
  • Die Infektion breitet sich in angrenzendes Gewebe aus und führt letztendlich zu den für die Krankheit typischen Fistelungen.
  • Es kommt zur Ausscheidung purulenter schwefelfarbiger Körnchen (Drusen).
• 50–70 % der Infektionen treten zervikofazial auf, 10–20 % abdominell.¹ 
  • Andere Manifestationen, wie thorakal und im ZNS, treten nur in Einzelfällen auf.
• Invasion von Blutbahn und Schädel tritt sehr selten bei fehlender Behandlung auf.¹

Prädisponierende Faktoren

• Diabetes mellitus
• Immundefizienz 
• Mangelernährung 
• durch Neoplasien, Trauma oder Bestrahlung vorgeschädigtes Gewebe
• Anwendung einer Spirale, die lange nicht gewechselt wurde (bei genitaler Aktinomykose).
• Fremdkörperaspiration

ICD-10

• A42.0 Pulmonale Aktinomykose
• A42.1 Abdominale Aktinomykose
• A42.2 Zervikofaziale Aktinomykose
• A42.7 Aktinomykotische Sepsis
• A42.8 Sonstige Formen der Aktinomykose
• A42.9 Aktinomykose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien¹

• Direkte Kultur aus betroffenem Gewebe
• Histologie und Immunhistologie
• Die Diagnose kann selten vor einer chirurgischen Behandlung gestellt werden.

Differenzialdiagnosen

• Andere Ursachen lokaler Abszesse
• Mykobakterien-Infektionen: Tuberkulose, atypische Mykobakteriose
• Tumorerkrankungen
• Pneumonie

Anamnese

• Unsichere Inkubationszeit, wahrscheinlich Tage bis Wochen nach Traumata wie z. B. Zahnextrahierung
• Chronische, langsam wachsende Verhärtung über Wochen und Monate¹  
• Geringe klinische Symptome, in der Regel weder Schmerzen, Fieber noch Abgeschlagenheit¹
• Im austretenden Eiter lassen sich die gelblichen Drusen manchmal mit bloßem Auge erkennen.¹
• Bis zur Diagnosestellung vergehen oft Monate bis zu einem Jahr.¹
• Zervikofaziale Aktinomykose¹
  • Chronische, langsam wachsende Verhärtung, die sich zu Abszessen und Fisteln sowie sich entleerenden Fistelgängen entwickelt.
    • Absonderung von Drusen
  • oft angesichts des ausgeprägten Befundes verhältnismäßig geringe Schmerzen
  • bläuliche oder rötliche Hautveränderungen
  • Manifestationsorte: Unterkiefer, Wange, Kinn, submaxillärer Bereich, Oberkiefer
• Abdominale und Becken-Aktinomykose
  • Vorgeschichte mit Gewebeschädigung, z. B. durch Abdominalchirurgie, Fremdkörperingestion oder jahrelang nicht gewechselte Spirale
  • langsam wachsende Raumforderung; Wahrnehmung einer abdominellen Raumforderung durch Betroffene
    • evtl. veränderte Verdauung, Übelkeit, Erbrechen
    • Alle abdominalen Organe können betroffen sein.
  • bei Becken-Aktinomykose: vaginaler Ausfluss oder Blutung möglich

Klinische Untersuchung

• Abszess, evtl. mit Fistelbildung zervikofazial

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Selten indiziert und Laborbefunde sind sehr unspezifisch¹
  • evtl. Anämie und Leukozytose

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Mikrobiologische Diagnostik
  • Biopsie
  • Druseneiter (Nadelaspiration)
  • Angabe der Verdachtsdiagnose bei Einsendung, Bebrütung für mind. 14 Tage
    • erschwerte Kultivierung nach bereits erfolger Antibiotikatherapie¹
• Histopathologie oder Immunhistologie
  • Biopsie
  • Nachweis von Drusen
• MRT und CT, oft nicht aussagekräftig, kein krankheitsspezifischer Befund¹ 
  • zur Bestimmung der Ausdehnung
  • bei abdomineller Lokalisation

 Indikation zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Überweisung an HNO-Praxis (oder ggf. Gynäkologie, Gastroenterologie) bei Verdacht
• Therapie in Klinik

Therapie

Therapieziel

• Infektion sanieren.

Allgemeines zur Therapie

• Die Erkrankung ist mit Antibiotika gut zu therapieren.
  • Actinomyces sind typischerweise penicillinempfindlich.
  • Wegen der schlechten Penetration in Granulationsgewebe ist eine Antibiotikagabe in hoher Dosierung über lange Zeit erforderlich.
• Je nach Befund zusätzlich chirurgischer Eingriff erforderlich

Medikamentöse Therapie

• Hochdosierte Penicillin- oder Amoxicillingabe, initial i. v. für 4–6 Wochen, später oral für weitere 3–6 Monate¹
  
  • Aminopenicillin (initial ggf. + Betalaktamase-Inhibitor)
  • Penicillin G/V (ggf. initial + Metronidazol)
  • als Alternative Clindamycin oder Doxycyclin (ggf. initial + Metronidazol)
  • Therapiedauer mindestens 4 Wochen, bis zu 6–12 Monaten
• Bei Abszessen oder komplizierten Fistelgängen begleitend chirurgische Sanierung
• Bei zervikofazialer Aktinomykose
  • häufig parenterale Verabreichung von Penicillin, im Verlauf Umstellung auf orale Therapie (Amoxicillin 3 x 3 g)
  • alternativ: Doxycyclin oral (1–2 x 0,1 g) oder Clindamycin (3 x 0,6 g) i. v. oder Cephalosporin i. v.
  • bei leichten Verläufen oder ausreichender chirurgischer Sanierung empfohlene Therapiedauer ca. 6 Wochen, bei komplizierten Formen bis zu 6 Monaten

Operative Sanierung

• Indikation: ausgedehnte Läsionen, ausgedehnte Nekrosen, große Abszesse, persistierende Fisteln, bestehender Verdacht auf maligne Erkrankung¹

Prävention

• Keine generellen Empfehlungen außer guter Pflege und Hygiene¹
• In der Sekundärprävention: gute Hygiene und Zahnpflege¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung präsentiert sich als chronische, langsam fortschreitende, indurierte Raumforderung.
• Rezidive sind selten und werden genauso behandelt wie eine primäre Infektion.¹
• CT oder MRT sollten zur Überwachung des Therapieerfolges eingesetzt werden.¹

Prognose

• Gute Prognose für mehr als 90 % der Betroffenen bei Kombination aus Antibiotikabehandlung und Operation¹