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Allgemeine Informationen

Definition

• Synonyme: Gasgangrän, clostridiale Myonekrose
• Nekrotisierender Weichteilinfekt mit Gasbildung, der durch Clostridium (C.) species verursacht wird. 
• Clostridien sind obligat anaerobe, sporen- und toxinbildende Stäbchenbakterien, die ubiquitär – insbesondere im Erdboden sowie in der normalen Darmflora und der weiblichen Genitalflora – vorkommen.

Häufigkeit

• Exogen verursachte Infektionen sind in der heutigen Zeit äußerst selten.
• Häufiger, wenn auch immer noch selten, sind endogene Infektionen über den Darmtrakt.

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Unterscheidung zwischen traumatischer/postoperativer und spontaner Genese
• Traumatisch/postoperativ (exogene Infektion)
  • bei tiefen penetrierenden Weichteilverletzungen oder großen Weichteiloperationen bakterielle Kontamination der Wunde, meist durch C. perfringens
• Spontan (endogene Infektion)
  • Kolonisation des Gastrointestinal- und gelegentlich Urogenitaltrakt des Menschen mit C. septicum
  • C. septicum kann insbesondere bei Tumorpatient*innen mit prädisponierenden Faktoren wie Immunsuppression zu foudroyant verlaufenden septischen Krankheitsbildern führen.
  • häufig vom Darm ausgehende endogene Infektion, z. B. bei vorbestehender Sigmadivertikulitis, mit hämatogen septischer Streuung

Pathogenese

• Im gesunden Gewebe verhindert hoher Sauerstoffgehalt die Ansiedlung der anaeroben Clostridien.
• Über verletztes, vor allem avitales Gewebe (insbesondere Muskeln) können die Erreger in den menschlichen Körper eindringen und sich schnell vermehren.
• Die von den Erregern gebildeten Toxine zerstören die Zellmembran und hemmen die Funktionalität der Leukozyten und Erythrozyten.
• Dadurch werden massive Ödeme, Muskelnekrose und Hämolyse verursacht, was zu Schockzuständen führen kann.
• Durch die Toxin- und CO₂-Bildung wird der befallene Bereich noch anaerober, und die Wachstumsbedingungen für die Clostridien werden verbessert.

Prädisponierende Faktoren

• Tiefe, kontaminierte Wunden, z. B. Kriegsverletzungen
• Große Weichteiloperationen
• Immunsuppression, z. B. durch Radio- oder Chemotherapie
• I. m. oder s. c. Gabe von vasokonstriktorischen oder entzündungshemmenden Wirkstoffen, z. B. Epinephrin (Autoinjektor bei allergischer Reaktion)

ICD-10

• A48.0 Gasbrand

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diagnosestellung erfolgt in Zusammenschau aus dem klinischen Bild und dem radiologischen Nachweis des Weichteilemphysems
  • klinisches Bild: Entzündungszeichen des betroffenen Gewebes mit Krepitationen durch Lufteinschlüsse
  • Bildgebung: CT Bildgebung der Wahl zur Darstellung der Lufteinschlüsse

Differenzialdiagnosen

• Andere Infektionen, bei denen eine Gasbildung im Gewebe auftritt, z. B.:
  • Enterobacter, Escherichia und anaerobe Mischinfektionen, wie etwa Infektionen mit Bacteroides und Peptostreptokokken

Anamnese

• Symptomatik
  • fulminant beginnend mit schwerem Krankheitsgefühl
  • starke Schmerzen des betroffenen Gewebes
• Ursachenfindung
  • Hautverletzungen als Eintrittspforte für Clostridien
    • Akut durch Trauma/Medikamentenapplikation?
    • Chronische Wunden?
  • Bekannte Immunsuppression? Tumorerkrankung?
  • Bekannte Fisteln im urogenitalen oder gastrointestinalen Bereich?
  • Sigmadivertikulose?

Klinische Untersuchung

• Das infizierte Wundareal ist nekrotisch und knistert bei Kompression durch die Freisetzung der durch die Bakterien gebildeten Gase.
• Rasch zunehmende Weichteilschwellung
• Das betroffene Areal schmerzt stark, und die Haut ist rotbraun verfärbt.
• Durch Übertreten der Toxine in den systemischen Kreislauf Sepsis mit u. a. Fieber, Tachykardie und Hypotonie
• Bei offenen Wunden kann süßlich-fauliger Geruch durch Stoffwechselprodukte der Erreger entstehen.

Weitere Untersuchungen im Krankenhaus

Bildgebung

• Bildgebung der Wahl: Computertomografie
  • rasche Bildakquise in der Notfallsituation und Darstellbarkeit auch kleinerer Lufteinschlüsse
  • typischerweise lokale Überschreitung von Kompartimenten mit Ausdehnung in verschiedene Gewebegruppen (Muskulatur, Unterhautfettgewebe)

Mikrobiologie

• Kultureller Erregernachweis aus Gewebe
• Blutkulturen bei septischem Verlauf
• Cave: Bereits vor Vorliegen der mikrobiologischen Ergebnisse sofortige kalkulierte Antibiose und chirurgische Exploration einleiten!

Indikation zur Einweisung

• Bei Verdacht auf Gasbrand sofortiger Notfalltransport ins Krankenhaus

Therapie

Therapieziele

• Eradikation der Infektion und Verhinderung einer Ausbreitung im Gewebe

Allgemeines zur Therapie

• Schon bei Verdacht auf Gasbrand ist ein sofortiger Therapiebeginn mit kalkulierter Antibiose unabdingbar.
• Die wichtigste Säule der Therapie ist eine chirurgische Herdsanierung.

Medikamentöse Therapie

• Kalkulierte hochdosierte Antibiotikatherapie bei Verdacht auf die Erkrankung
• Penicillin G als Mittel der 1. Wahl: 20–40 Mio. IE/d in 3–4 Kurzinfusionen
  • Alternativen: Clindamycin, Metronidazol, Meropenem
• Bei immunsupprimierten Patient*innen zusätzlich ein gegen Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa und Peptostreptokokken wirksames Antibiotikum und ggf. G-CSF

Chirurgische Therapie

• Notfallmäßige Herdsanierung durch chirurgisches Débridement und (ggf. mehrzeitige) Resektion nekrotischer Gewebeanteile

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

• Der Nutzen einer hyperbaren Sauerstofftherapie ist umstritten.

Prävention

• Adäquate Wundreinigung und Exzision von totem Gewebe

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Nach Inkubationszeit von wenigen Stunden bis zu 4 Tagen entwickeln sich schwere Nekrosen der Muskulatur des infizierten Bereichs.
• Ohne adäquate Therapie fulminanter Verlauf mit septischem Krankheitsbild und rascher Verschlechterung des Allgemeinzustands

Komplikationen

• Sepsis
• Tod

Prognose

• Sehr hohe Letalität, etwa 67 % 
• Ein Befall des Körperstamms geht mit deutlich höherer Letalität einher als ein Befall einer oder mehrerer Extremitäten.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gasbrand
• Antibiotikatherapie