Postępowanie w stanach nagłych
- W razie podejrzenia zgorzeli gazowej natychmiastowe przewiezienie do szpitala.
informacje ogólne
Definicja
- Synonim: zgorzel rozedmowa, martwica mięśni wywołana przez Clostridium
- Martwicze zakażenie tkanek miękkich z tworzeniem się gazu wywołane przez bakterie z rodzaju Clostridium (C.)
- Clostridium to pałeczkowate bakterie bezwzględnie beztlenowe, wytwarzające przetrwalniki i toksyny, które występują wszędzie — zwłaszcza w glebie, a także w prawidłowej florze jelitowej i florze żeńskich narządów płciowych.
częstość występowania
- Zakażenia egzogenne są w obecnych czasach niezwykle rzadkie.
- Częstsze, choć nadal rzadkie, są zakażenia endogenne przez przewód pokarmowy.
Etiologia i patogeneza
etiologia
- Rozróżnienie przyczyny urazowej/pooperacyjnej i spontanicznej
- Urazowe/pooperacyjne (zakażenie egzogenne)
- w przypadku głęboko penetrujących urazów tkanek miękkich lub poważnych zabiegów chirurgicznych tkanek miękkich bakteryjne zakażenie rany, zwykle przez C. perfringens
- Spontaniczne (zakażenie endogenne)
- kolonizacja ludzkiego przewodu pokarmowego i niekiedy układu moczowo-płciowego przez C. septicum
- C. septicum może spowodować piorunującą postać wstrząsu septycznego, szczególnie u pacjentów onkologicznych z czynnikami predysponującymi, takimi jak immunosupresja.
- często zakażenie endogenne pochodząca z jelita, np. w przypadku istniejącego zapalenia uchyłków esicy, z hematogennym rozsiewem septycznym
Patogeneza
- W zdrowych tkankach wysoki poziom tlenu zapobiega kolonizacji beztlenowych bakterii rodzaju Clostridium.
- Patogeny mogą przedostać się do organizmu człowieka przez uszkodzoną, zwłaszcza martwiczą tkankę (przede wszystkim mięśniową) i szybko się namnażać.
- Toksyny wytwarzane przez patogeny niszczą błonę komórkową i hamują czynność leukocytów i erytrocytów.
- Powoduje to masywny obrzęk, nekrozę mięśni i hemolizę, co może prowadzić do wstrząsu.
- Powstawanie toksyn i CO2 sprawia, że w zajętym obszarze jest jeszcze mnie tlenu i tworzy korzystne warunki do namnażania bakterii z rodzaju Clostridium.
czynniki predysponujące
- Głębokie, zanieczyszczone rany, np. obrażenia wojenne
- Rozległe operacje tkanek miękkich
- immunosupresja np. w wyniku radio- lub chemoterapii
- domięśniowe albo podskórne podawanie środków obkurczających naczynia krwionośne lub przeciwzapalnych, np. epinefryny (autowstrzykiwacz w przypadku reakcji alergicznych)
ICD-10
- A48.0 Zgorzel gazowa
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Chorobę rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznych dowodów rozedmy tkanek miękkich.
- obraz kliniczny: cechy zapalenia zajętej tkanki z krepitacjami powodowanymi przez pęcherze powietrza
- Diagnostyka obrazowa: TK to badanie obrazowe pierwszego wyboru dla uwidocznienia pęcherzy powietrza
rozpoznania różnicowe
- Inne zakażenia, w przebiegu których dochodzi do tworzenia się gazu w tkance, np. .
- Enterobacter, Escherichia i beztlenowe zakażenia mieszane, takie jak zakażenia wywołane przez Bacteroides i Peptostreptococcus.
Wywiad lekarski
- Objawy
- piorunujący początek z bardzo złym samopoczuciem
- silny ból w zajętej tkance
- Znalezienie przyczyny
- uraz skóry jako wrota zakażenia dla bakterii z rodzaju Clostridium
- Stan ostry spowodowany urazem/podaniem leków?
- Rany przewlekłe?
- Stwierdzona immunosupresja? Choroba nowotworowa?
- Stwierdzone przetoki okolicy układu moczowo-płciowego lub pokarmowego?
- Uchyłki esicy?
- uraz skóry jako wrota zakażenia dla bakterii z rodzaju Clostridium
Badanie fizykalne
- Zakażony obszar rany jest martwiczy i trzeszczy przy ucisku z powodu uwalniania gazów wytwarzanych przez bakterie.
- Szybko narastający obrzęk tkanek miękkich
- Zajęty obszar jest bardzo bolesny, a skóra ma czerwono-brązowe zabarwienie.
- Wskutek przedostania się toksyn do krążenia ogólnoustrojowego posocznica m.in. z gorączką, tachykardią i niedociśnieniem
- Otwarte rany mogą wydawać słodkawą zgniłą woń, pochodzącą od produktów przemiany materii patogenów.
Dalsze badania w szpitalu
Badania obrazowe
- Badanie obrazowe z wyboru: Tomogram komputerowy
- szybkie uzyskanie obrazu w sytuacji nagłej i zwizualizowanie nawet małych pęcherzy powietrza
- Typowe jest miejscowe nakładanie się przedziałów z rozprzestrzenianiem się na różne grupy tkanek (mięśnie, podskórna tkanka tłuszczowa).
Badania mikrobiologiczne
- Obecność patogenów w posiewie z tkanki
- Posiew krwi w przypadku przebiegu septycznego
- uwaga: natychmiastowe wdrożenie antybiotykoterapii i badanie chirurgiczne jeszcze przed uzyskaniem wyników badań mikrobiologicznych!
Wskazania do hospitalizacji
- W razie podejrzenia zgorzeli gazowej natychmiastowe przewiezienie do szpitala.
Leczenia
Cele terapii
- Eliminacja zakażenia i uniemożliwienie rozprzestrzeniania się w tkankach
Ogólne informacje o leczeniu
- Już samo podejrzenie zgorzeli gazowej wymaga natychmiastowej empirycznej profilaktyki antybiotykowej.
- Najważniejszym filarem leczenia jest chirurgiczne oczyszczenie ogniska.
Leczenie farmakologiczne
- Empiryczna antybiotykoterapia w wysokiej dawce w razie podejrzenia choroby
- Lekiem z wyboru jest penicylina G: 20–40 mln j.m./dobę w 3–4 krótkich wlewach
- alternatywy: klindamycyna, metronidazol, meropenem
- U pacjentów z obniżoną odpornością dodatkowo antybiotyk przeciwko Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa i Peptostreptoccocus oraz, w razie potrzeby, G-CSF
Leczenie chirurgiczne
- Chirurgiczne oczyszczenie w trybie pilnym i (w razie potrzeby wielokrotna) resekcja martwiczych fragmentów tkanki
Dalsze możliwości leczenia
- Korzyści płynące z tlenoterapii hiperbarycznej są sporne.
Profilaktyka
- Odpowiednie oczyszczenie rany i wycięcie martwej tkanki
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- Po okresie wylęgania, trwającym od kilku godzin do 4 dni, w mięśniach zajętego obszaru rozwija się ciężka martwica.
- Bez odpowiedniego leczenia piorunujący przebieg z posocznicą i szybkim pogorszeniem ogólnego stanu fizycznego
powikłania
- Posocznica
- zgonu
Rokowania
- Bardzo wysoka śmiertelność, około 67%
- Zajęcie tułowia wiąże się ze znacznie wyższą śmiertelnością niż zakażenie jednej lub więcej kończyn.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Abbildungen
Gasbrand
Gasbrand
Quellen
Literatur
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.