Allgemeine Informationen

Definition

• Sexuell übertragbare Erkrankung durch Infektion mit Neisseria gonorrhoeae
• Gleichzeitige Chlamydien-Infektion (Frauen, Männer) bei mehr als 15 % der Betroffenen.
• Bei Frauen sind die Verläufe in mehr als 50 % der Fälle, bei Männern in 10–30 % asymptomatisch.

Häufigkeit

• Die Gonorrhö gehört zu den häufigsten sexuell übertragbaren Infektionen der Welt.
• Die Inzidenz der Gonorrhö beträgt in Europa 22,2 Fälle auf 100.000.¹ 
  • 2018 in der Europäischen Union (EU) zweithäufigste gemeldete STI: über 100.000 Infektionen aus 28 Ländern
• Fast die Hälfte der Fälle betrifft Männer, die Sex mit Männern haben (MSM).
• Betroffen sind meist junge Menschen unter 25 Jahren.
• Koinfektion v. a. mit C. trachomatis oder Mykoplasmen sind häufig.

Ätiologie und Pathogenese

• Neisseria gonorrhoeae sind gramnegative, aerobe, Oxidase-positive Diplokokken.
• Der Mensch ist der einzige Wirt, und die Übertragung erfolgt durch direkten Schleimhautkontakt mit infektiösem Sekret.
  • beim Geschlechtsverkehr (oral, genital, anal)
  • beim Geburtsvorgang
• Inkubationszeit 1–14 Tage
• Gonokokken bevorzugen die Zylinderepithelien der weiblichen und männlichen Urethra, des Zervikalkanals, des Rektums und der Konjunktiven.
• Die Gonokokken bewirken eine eitrige Entzündung der Schleimhaut, einige können aber auch hämatogen generalisieren und eine disseminierte, septische Gonokokken-Infektion hervorrufen.

Genitale Gonorrhö

• Bei Männern führt die Infektion mit Gonokkoken zu:
  • Urethritis mit eitrigem Fluor 
  • Prostatitis 
  • Epididymitis.
• Bei Frauen verläuft eine Urethritis oder die Zervizitis häufig asymptomatisch, aufsteigende Infektionen können zu einer Pelvic Inflammatory Disease (PID) führen.
• In der Schwangerschaft kann es zu zahlreichen Komplikationen kommen.

Extragenitale Gonorrhö

• Rektale Gonokokken-Infektion 
  • Proktitis mit Schmerzen, Tenesmen und Fluor
  • häufig ebenfalls asymptomatisch
• Pharyngeale Gonorrhö
  • durch orogenitale Kontakte
  • sehr häufig asymptomatisch
  • schwerer zu behandeln als andere Formen der Gonorrhö
• Blennorrhoea gonorrhoica neonatorum
  • eitrige Bindehautentzündung bei Neugeborenen unbehandelter Mütter
  • Unbehandelt führt diese Infektion zur Erblindung.
  • Auch Erwachsenen können durch Autoinokulation eine Gonokkoken-Infektion des Auges erleiden.
• Bei der disseminierte Gonokokken-Infektion (DGI) kommt es zu:
  • Fieberschüben
  • Gelenkentzündungen 
  • akral betonten vaskulitische Hautveränderungen
  • seltener auch zu einer Karditis (Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis), Meningitis, Osteomyelitis oder Tendosynovitis.

Prädisponierende Faktoren

• Ungeschützter Geschlechtsverkehr, insbesondere MSM
• HIV-Infektion
• Sexuelle Kontakte mit mehr als 5 Personen in den letzten 6 Monaten
• Einnahme von Partydrogen

ICD-10

• A54 Gonokokkeninfektion
  • A54.0 Gonokokkeninfektion des unteren Urogenitaltraktes ohne periurethralen Abszess oder Abszess der Glandulae urethrales
  • A54.1 Gonokokkeninfektion des unteren Urogenitaltraktes mit periurethralem Abszess oder Abszess der Glandulae urethrales
  • A54.2 Pelviperitonitis durch Gonokokken und Gonokokkeninfektionen sonstiger Urogenitalorgane
  • A54.9 Gonokokkeninfektion, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typisches klinisches Bild
• Nachweis von Neisseria gonorrhoeae

Differenzialdiagnosen

• Genitale Chlamydien-Infektion (Frauen, Männer)
• Unspezifische Urethritis
• Infektion mit Mykopasma genitalum
• Andere Ursachen einer Zervizitis
• Andere Ursachen einer Urethritis

Anamnese

Allgemeines

• Brennen beim Wasserlassen
• Ausfluss, manchmal auch anal
• Alter unter 30 Jahren
• Wechselnde Sexualpartner*innen, neue Partner*innen, Partner*innen mit bekannter Gonorrhö
• Sexuelle Praktiken, Schutzmaßnahmen
• Unfreiwilliger Geschlechtsverkehr
• Sexarbeit (anbietend oder nachfragend)
• Vorliegen chronischer STI und sonstiger Erkrankungen
• Erfassen medizinischer Risiken und Allergien sowie Impfstatus (Hepatitis A und B, HPV)
• Bei disseminierter Gonokokken-Infektion (DGI)
  • Fieberschübe
  • Gelenkschmerzen
  • akral betonte Hautveränderungen

Frauen

• Ausfluss
• Azyklische Blutungen bei Beteiligung des Endometriums
• Kontaktblutungen (nach Geschlechtsverkehr)
• Unklare Sterilität
• In über der Hälfte der Fälle keine Symptome

Männer

• Gelber, schleimig-eitriger Ausfluss aus der Urethra
• Manchmal nur morgendliches, eitriges Sekret („Bonjour-Tropfen“)
• manchmal auch analer Ausfluss
• Manchmal nur seröses Sekret
• 10–30 % asymptomatisch

Pharyngeale Gonorrhö

• Halsschmerzen oder Schluckbeschwerden

Klinische Untersuchung

Mögliche Befunde

• Lymphknotenschwellung im Hals- und/oder Leistenbereich
• Anogenitale oder orale Ulzera

Bei Frauen

• Inspektion von Vulva, Perineum und Perianalregion, Palpation der Leisten
• Inspektion weiterer Regionen (Mund, Rachen) sowie der Haut

Bei Männern

• Inspektion des Penis (mit Retraktion des Präputiums) sowie des Skrotums
• Inspektion von Perineum und Perianalregion
• Palpation der Leisten und des Skrotums
• Inspektion weiterer Regionen (Mund, Rachen) sowie der Haut

Manifestationen einer disseminierten Infektion

• Fieber
• Petechiale oder pustulöse Hautläsionen
• Gelenkschwellungen, v. a. monoarthritisch
• Selten Meningitis oder Endokarditis

Diagnostik bei Spezialist*innen

Gynäkologische Untersuchung

• Spekulumeinstellung
  • Inspektion von Vagina und Portio, ggf. Kolposkopie
  • Anfertigung eines Nativpräparates und Bestimmung des Scheiden-pH
  • Entnahme von Abstrichen für die mikrobiologische Diagnostik
• Bimanuelle Palpation des inneren Genitales
• Ggf. Vaginalsonografie

Urologische Untersuchung

• Zur Gewinnung von Untersuchungsmaterial für den Erregernachweis

Indikationen für mikrobiologische Diagnostik

• Bei klinischem Verdacht auf eine Gonokokken-Infektion
• Epidemiologische Indikationen
  • Sexualpartner*innen von Patient*innen mit Geschlechtserkrankung, Eltern von Kindern mit Gonokokken-Konjunktivitis
• Sonstige Indikationen
  • Ungeschützter Geschlechtsverkehr oder häufig wechselnde Geschlechtspartner*innen, selbst wenn keine Symptome vorliegen.
  • Vergewaltigung, sexueller Missbrauch/Verdacht auf sexuellen Missbrauch
  • andere vorhandene Infektionskrankheiten (Chlamydien, Syphilis, HIV)
  • Kontrolle nach der Behandlung

Nachweismöglichkeiten einer Gonokokkeninfektion

• Nachweis von N. gonorrhoeae durch:
  • Mikroskopie
  • Kultur und
  • (Nukleinsäure-Amplifikationstechniken) NAAT.
• Nachweis der Bakterien in Sekreten des Genitaltrakts, des Rektums, des Pharynx, der Konjunktiven oder in Urinproben (Erststrahlurin)
• Mikroskopie 
• nur bei Männern mit urethralem Fluor sinnvoll, sonst keine ausreichende Sensitivität
• Nukleinsäure-Amplifikationstechniken
  • Haben unter allen Nachweisverfahren die höchste Sensitivität.
  • schnellere Ergebnisse als die Kultur
  • Können aus allen Untersuchungsmaterialien durchgeführt werden.
    • auch aus Urinproben bei Männern (Erststrahlurin)
  • Positive NAAT-Ergebnisse in Abstrichen aus extragenitalen Regionen, in denen apathogene Neisserien häufig sind (Pharynx, Rektum), sollen immer mit einem zweiten Test bestätigt werden.
  • keine Aussage zur Antibiotikaempfindlichkeit möglich
• Kultur
  • Abstriche erforderlich, geeignet sind Abstriche aus Zervix, Urethra, Rektum, Pharynx und von den Konjunktiven.
  • Abstrichproben für die Kultur sollten in feuchten, nährstoffreichen Medien transportiert werden.
    • hohe Empfindlichkeit des Erregers gegen Austrocknung
  • Nur die Kultur erlaubt eine Resistenztestung.
• Eine kulturelle Anzucht der Erreger sollte vor Einleitung einer Antibiotikatherapie zwecks Resistenztestung erfolgen.

Indikationen zur Überweisung

• Bei klinischem V. a. Gonorrhö bzw. bei Indikationen zur mikrobiologischen Diagnostik zu Gynäkolog*in bzw. Urolog*in zur weiteren Diagnostik und Therapie
• Bei V. a. Ophtalmoblenorrhö in die augenärztliche Praxis

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Infektion eliminieren.
• Komplikationen verhindern.
• Weitere Übertragung verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung lindert Symptome und verringert das Risiko von Komplikationen.
• Resistenzen gegen N. gonorrhoeae sind ein globales Problem.
  • Gegenüber allen Antibiotika, die bisher zur Behandlung empfohlen wurden, wurden Resistenzen nachgewiesen.
  • Daher wird eine duale antimikrobielle Therapie empfohlen.
• Vor Einleitung der Therapie sollten Abstriche zur Erregeridentifikation und Kultur mit Empfindlichkeitsbestimmung entnommen werden.
  • Das Ergebnis der Empfindlichkeitstestung wird nicht abgewartet.
• Liegt ein Erregernachweis mit Empfindlichkeitstestung vor, sollten Cephalosporine der Gruppe 3 und Azithromycin nach Möglichkeit vermieden werden.
• Es sollte immer auch an Ko-Infektionen (Chlamydien, Mykoplasmen) gedacht werden.

Antiobiotikatherapie

Bei fehlendem Erregernachweis und nicht gegebener Adhärenz

• Ceftriaxon 1–2 g i. v. oder i. m. als Einmaldosis plus Azithromycin 1,5 g p. o. als Einmaldosis
• Wenn eine i. m. Verabreichung kontraindiziert und eine i. v. Verabreichung nicht möglich ist:
  • Cefixim 800 mg p. o. als Einmaldosis oder 2 x 400 mg p. o. im Abstand von 8–12 Stunden plus Azithromycin 1,5 g p. o. als Einmaldosis
  • Ceftriaxon i. m. ist sehr schmerzhaft, deshalb soll Lidocain zugesetzt werden.

Bei fehlendem Erregernachweis und gegebener Adhärenz

• Dasselbe Schema ohne Azithromycin

Ausnahme

• Eine pharyngeale Gonorrhö sollte immer parenteral behandelt werden.

Bei nachgewiesener Empfindlichkeit der unkomplizierten Gonorrhö

• Bei gegebener Empfindlichkeit sind primär Cephalosporin- und Azithromycin-sparende Monotherapien zu favorisieren, um einer Resistenzentwicklung vorzubeugen.
  • Voraussetzungen sind der Ausschluss von Koinfektionen und gegebene Adhärenz.
• Ciprofloxacin 500 mg p. o. als Einmaldosis – oder –
• Ofloxacin 400 mg p. o. als Einmaldosis – oder –
• Doxycyclin 100 mg 2 x tgl. p. o. über 7 Tage – oder –
• Ceftriaxon 1–2 g i. v. oder i. m. als Einmaldosis – oder –
• Cefixim 800 mg p. o. als Einmaldosis oder 2 x 400 mg p. o. im Abstand von 8–12 Stunden
  
  • Diese Alternative ist für den Pharynx nicht ausreichend! Cefixim wird bei pharyngealer Gonorrhö nicht empfohlen.

Infektion des weiblichen Beckens (Pelvic Inflammatory Disease, PID)

• Siehe den entprechenden Artikel.

Schwangerschaft und Stillzeit

• Ceftriaxon 1 g i. v. (i. m.)

Therapiekontrolle

• Es sollte eine Kontrolle mittels Kultur in Kombination mit einem NAAT 4 Wochen nach Beendigung der Therapie durchgeführt werden.
• Bei Verdacht auf Therapieversagen oder Nachweis eines ungewöhnlichen Resistenzmusters (insbes. Resistenz gegen Cephalosporine, Azithromycin oder bei Multiresistenz) sollen zeitnah ein Speziallabor informiert werden.
  • Zu klären ist, ob ein neuer Sexualkontakt in der Zwischenzeit stattgefunden hat.
  • Neuere Daten aus Deutschland zeigen, dass in bei Neisseria gonorrhoeae eine niedrige Rate an Cephalosporinresistenzen besteht, aber eine ca. 10-%-Resistenzrate gegen Azithromycin.²

Postexpositionsprophylaxe

• Evtl. Anlaufstellen für Opfer sexualisierter Gewalt empfehlen
• Eine prophylaktische Therapie gegen Gonokkoken wird nicht grundsätzlich empfohlen nach sexuellem Missbrauch, kann aber angeboten werden, wenn
  • dies der Wunsch des Opfers bzw. der Eltern ist
  • keine Laboruntersuchung möglich ist
  • eine Wiedervorstellung zu Nachfolgeuntersuchungen unwahrscheinlich ist
  • das Infektionsrisiko groß ist
    • Einmalgabe: Ceftriaxon 1–2 g i. m. oder i. v. plus Azithromycin 1,5 g p. o.

Partnerbehandlung

• Sexualpartner*innen der letzten 8 Wochen (bei asymptomatischen Verläufen der letzten 6 Monate) vor Auftreten der Symptome sollten möglichst einer Diagnostik und Therapie zugeführt werden, allein schon, um eine Weiterverbreitung der Infektion zu vermeiden.
• Grundsätzlich sollte eine klinische Untersuchung der Kontaktpersonen sowie eine spezifische Labordiagnostik zum direkten oder indirekten Infektionsnachweis angestrebt werden.
• Möglich ist aber auch eine Ausstattung der erstinfizierten Person mit Medikamenten oder einem Rezept zur Weitergabe an Kontaktpersonen, ohne dass Letztere untersucht und beraten werden.
• Auch anonyme Beratung, Testung und Therapie ist in bestimmten Zentren möglich.

Prävention

• Die Infektion rückverfolgen.
• Kondome benutzen.
• Safer Sex bei wechselnden Partner*innen.
• Bei Sexarbeit oder MSM regelmäßige Abstriche von zervikal/vaginal, anal oder
  pharyngeal
• Nach Abschluss der Behandlung und bei Symptomfreiheit sollte über 1 Woche kein Geschlechtsverkehr erfolgen.
• Für N. gonorrhoeae werden keine allgemeinen Screening-Maßnahmen empfohlen, allerdings wird Frauen in der Schwangerschaft ein Screening auf Chlamydia trachomatis angeboten; dieses ließe sich durch einen Duplex-NAAT ohne Weiteres auf N. gonorrhoeae erweitern.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Inkubationszeit bis 14 Tage nach Kontakt mit infizierter Schleimhaut
• Erfolgt keine Therapie, kommt es erst im Verlauf von mehreren Wochen oder Monaten zu einer Rückbildung der Symptome.
  • In diesem Zeitraum sind das Ansteckungsrisiko und die Gefahr der Entwicklung von Komplikationen sehr hoch.
• Solange eine symptomatische oder asymptomatische Infektion besteht, gilt die infizierte Person als ansteckungsfähig. 
• 24 Stunden nach der Gabe eines wirksamen Antibiotikums ist mit einer Eradikation des Erregers zu rechnen.
  
  • Bei Persistenz der Symptome erweiterte mikrobiologische Diagnostik mit Eruierung möglicher Antibiotikatresistenzen.
• Eine asymptomatische Infektion tritt bei ca. 50 % der Frauen und 10 % der Männer auf.
  • Diese Infizierten tragen zur hohen Neuinfektionsrate bei.

Komplikationen

• Frauen
  • Pelvic Inflammatory Disease kann zu chronischen Unterleibsschmerzen und Infertilität führen. Es besteht erhöhtes Risiko für Extrauteringravidität.
  • Daneben kann es auch zu lokalen Komplikationen wie Lymphangitis, Bartholinitis, periurethralem Abszess oder Urethrastriktur kommen.
• Männer
  • Infektion der urethralen Drüsen, Epididymitis, Prostatitis und Vesikulitis
• Beide Geschlechter
  • Konjunktivitis, disseminierte Gonokokken-Infektion (Bakteriämie, Gelenkbeschwerden, Hautveränderungen) und weitere Organmanifestationen

Prognose

• Gut bei entsprechender Therapie, durch Resistenzen kommt es zu langwierigeren Verläufen.
• Die Infektion mit Neisseria gonorrhoeae hinterlässt keine Immunität.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gonorrhö

Illustrationen

Mikroskopie: Der Ausfluss zeigt weiße Blutkörperchen mit Gonokokken (Quelle: US Centers for Disease Control and Prevention).

Quellen

Literatur

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Gonorrhea- Annual Epidemiological Report 2017; Stockholm: ECDC 2019 ecdc.europa.eu
2. Buder S, Dudareva S, Jansen K, et al. Antimicrobial resistance of Neisseria gonorrhoeae in Germany: low levels of cephalosporin resistance but high azithromycin resistance.. BMC Infectious Diseases 2018. pmid:29343220 PubMed

Autor*innen

• Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren