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Allgemeine Informationen

Definition

• Infektion durch Legionellen (gramnegative, aerobe Bakterien) mit zwei typischen Krankheitsbildern:
  1. Legionärskrankheit: wichtigste Manifestationsform mit einer schweren Form der Lungenentzündung (Legionellenpneumonie)
  2. Pontiac-Fieber: akuter, fiebriger Infekt ohne Lungenentzündung und mit rascher Erholung.

Geschichte

• Der Name Legionärskrankheit stammt von dem ersten großen Ausbruch 1976 während einer Konferenz für amerikanische Veteranen/Legionäre in Philadelphia.¹
• Das Pontiac-Fieber wurde erstmals 1968 nach einem Ausbruch in Pontiac im US-Bundesstaat Michigan beschrieben.²

Häufigkeit

• Inzidenz
  • erfasste jährliche Inzidenz ca. 2/100.000 Einw.
  • Die Häufigkeit wird wahrscheinlich deutlich unterschätzt, da nicht alle Pneumonien auf Legionellen-Infektion getestet werden.
• Alter
  • Vorkommen vor allem bei Erwachsenen
    • Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene bis zum Alter von 29 Jahren sind wenig betroffen.
  • Inzidenz mit dem Alter ansteigend
    • 75–80 % der Meldefälle sind älter als 50 Jahre.
    • Altersmedian 63 Jahre
• Geschlecht
  • Männer zu Frauen = 2,4:1 (2019)
• Saisonaler Verlauf mit einem Maximum im 3. Quartal
  • höhere Wassertemperaturen mit Begünstigung des Wachstums
  • verstärkte Reiseaktivität mit Infektionsrisiken (z. B. Aufenthalt in Hotelanlagen)

Ätiologie und Pathogenese

Erreger

• Legionellen sind gramnegative, aerobe Bakterien (Familie Legionellaceae, Gattung Legionella) mit 60 Arten und 79 Serotypen.
• L. pneumophila, Serogruppe 1 ist Auslöser von 90 % der Erkrankungen.
  • Weitere relevante Spezies (L. non-pneumophila) sind L. micdadei, L. longbeachae, L. jordanis, L. gormanii, L. dumoffii und L. bozemani.
• Vermehrung intrazellulär insbesondere in im Wasser lebenden Amöben
  • nach Infektion des Menschen Vermehrung vorwiegend in Makrophagen
• Ideale Wachstumsbedingungen zwischen 25 und 45 °C, ab 60 °C sterben Legionellen ab.
• Als intrazellulär wachsende Erreger von Beta-Laktamen nicht erreichbar, zur Behandlung werden Antibiotika mit hoher intrazellulärer Konzentration benötigt. 

 Infektionsquellen und -weg

• Legionellosen sind durchweg exogene Infektionen, keine Übertragung von Mensch zu Mensch.
  • Die Legionellose gilt als wichtigste umweltbedingte Infektionskrankheit.
• Natürliches Habitat von Legionellen ist Süßwasser.
• Voraussetzung für eine Infektionsquelle sind hauptsächlich:
  • für die Vermehrung günstige Temperaturen
  • Aerosolbildung
• Die Infektion erfolgt im Allgemeinen durch Einatmung eines legionellenhaltigen Aerosols.
  • Mikroaspiration von kontaminiertem Wasser ist ein seltener Infektionsweg.
  • Schlucken von kontaminiertem Wasser hingegen ist ungefährlich (Abtötung der Legionellen durch Magensäure).
• Wichtigste Infektionsquellen sind Warmwasserquellen, z. B.:
  • Installationen im Sanitärbereich bei längere Zeit stehendem Wasser in den Rohren
  • Rückkühlsysteme von Klimaanlagen
  • Badebecken und Whirlpools, Schwimmbäder
  • technische Geräte z. B. zur Behandlung von Atemwegserkrankungen (Inhalatoren, Mundduschen) oder Luftbefeuchter
• 4 Möglichkeiten der Exposition gegenüber Legionellen werden unterschieden:
  • ambulant erworben
  • reiseassoziiert (ca. 25 % der Fälle)
  • pflegeheimassoziiert
  • nosokomial erworben

Pathogenese

• Über Aerosole Einatmung bis in die Alveolen
• Phagozytose durch Makrophagen
• Vermehrung in der Zelle
• Bei Nährstoffverknappung Lyse der Zelle und Freisetzung von Legionellen
• Befall auch der Lungenepithelzellen I und II

Klinik der Legionellenpneumonie

• Inkubationszeit bei Legionärskrankheit (Legionellenpneumonie) ca. 5–6 (2–10) Tage
• Klinisch entwickelt sich eine schwere Pneumonie.
• Keine richtungsweisende klinische Symptomatik, von anderen Pneumonien klinisch nicht zu unterscheiden.³
• Begleitend können Verwirrtheit, Abdominalschmerzen oder Durchfälle auftreten. 

Disponierende Faktoren

• Prädisponierende Faktoren sind:⁴
• Rauchen
• Immunsuppression
• chronische Lungenerkrankung
• Alkoholabusus
• Lebererkrankung
• Nierenerkrankung 
• Diabetes mellitus
• maligne Erkrankung
• männliches Geschlecht
• höheres Alter

ICD-10

• A48.1 Legionärskrankheit
• A48.2 Legionärskrankheit ohne Pneumonie (Pontiac-Fieber)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Im ambulanten Bereich sollte bei klinischem Verdacht auf eine Pneumonie die Sicherung der Diagnose durch eine thorakale Bildgebung angestrebt werden.
• Bei Patient*innen mit leichtgradigen, ambulant behandelbaren Pneumonien ist eine mikrobiologische Diagnostik in der Regel nicht erforderlich.
• Jedoch ist die Wahl der Methode für die Diagnose Pneumonie abhängig von einer Vielzahl von Faktoren (Logistik, Verfügbarkeit, Patientenfaktoren sowie Therapieziel), daher kann kein einheitliches Vorgehen empfohlen werden.
• Allein aufgrund des klinischen Bildes ist kein sicherer Rückschluss auf die Erreger möglich.
• Diagnosestellung durch Nachweis im Labor

Differenzialdiagnosen

• Bei allen Patient*innen mit ambulant erworbener Pneumonie sollen Differenzialdiagnosen bzw. zusätzliche Diagnosen erwogen werden.
  • Überwässerung
  • Aspiration
  • Erkrankungen mit nichtinfektiösen Infiltraten (Lungenembolie, interstitielle Lungenerkrankung, Lungenkarzinom etc.)
• Als sonstige bakterielle Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie finden sich u. a.:
  
  • Streptococcus pneumoniae (ca. 40 % der Fälle mit Erregernachweis)
  • Haemophilus influenzae (ca. 10 %)
  • atypische Erreger
    • Mykoplasmen (ca. 10 %)
    • seltener Chlamydien
• Zu Details des bakteriellen und viralen Erregerspektrums (auch in Abhängigkeit vom Schweregrad) siehe Artikel Pneumonie.

Anamnese

• Symptome
  • Krankheitsgefühl
  • Fieber
  • Atemnot
  • Husten
  • atemabhängige Thoraxschmerzen
  • Verwirrtheit
  • Kopfschmerzen
  • Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen
  • Bauchschmerzen
  • Durchfall (20–40 %)¹
• Mögliche Exposition gegenüber Legionellen, z. B.:
  • Rückkehr aus Urlaub (Hotel, Ferienanlage)
  • Nutzung von Whirlpool, Sauna etc.
  • Arbeiten an Wasserleitungen
  • Hinweis für Legionellenausbruch in der Umgebung.
• Disponierende Faktoren, v. a.:
  • Rauchen
  • Immunsuppression
  • Alkohol
• Vor- und Begleiterkrankungen
  • kardiopulmonale Erkrankungen
  • Diabetes mellitus
  • Lebererkrankung
  • Nierenerkrankung
  • maligne Erkrankung

Klinische Untersuchung

• Allgemeinzustand
  • Verwirrtheit
• Fieber
• Lunge
  • Tachypnoe, Bronchialatmen, Rasselgeräusche, pleuritisches Reiben, bei Pleuraerguss Dämpfung und abgeschwächtes Atemgeräusch
  • Je nach Lokalisation sind die Infiltrate nicht immer gut auskultierbar.
• Herz
  • Tachykardie (evtl. relative Bradykardie)
• Kreislauf
  • evtl. Hypotonie

Ergänzende Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis

O₂-Sättigung

• Ambulant sollte eine pulsoxymetrische Bestimmung der O₂-Sättigung durchgeführt werden.

Labor

• CRP
  • Prädiktiver Wert abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit einer Pneumonie
  • Ein einmalig negatives Ergebnis schließt eine Pneumonie nicht aus
• Natrium
  • bei Legionellose nicht selten Hyponatriämie
• Mikrobiologische Diagnostik
  • Bei Patient*innen mit leichtgradigen, ambulant behandelbaren Pneumonien ist eine mikrobiologische Diagnostik in der Regel nicht erforderlich.

Rö-Thorax

• Basisdiagnostik bei ambulant erworbenen Pneumonien
• Nachweis von pneumonischen Infiltraten, Pleuraerguss
• Ausschluss/Nachweis von Differenzialdiagnosen

Thorakaler Ultraschall

• Kann im hausärztlichen Bereich als Erweiterung der körperlichen Untersuchung die Sicherheit der Diagnostik verbessern mit Konsequenzen für das weitere Prozedere.
• Bedarf allerdings entsprechender Expertise und Fortbildung

Risikostratifizierung

• Im Zentrum der initialen Risikostratifizierung steht die ärztliche Einschätzung der Patient*innen.
• Wichtiger Baustein der initialen Risikoeinschätzung ist der CRB-65-Score, der anhand von drei klinischen (Confusion, Respiratory Rate, Blood Pressure) und einem anamnestischen Kriterium (Alter ≥ 65 Jahre) berechnet wird.
• CRB 65-Score (1 Punkt für jedes Kriterium):
  1. Bewusstseinstrübung
  2. Atemfrequenz ≥ 30/min
  3. systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder diastolischer Blutdruck < 60 mmHg 
  4. Alter ≥ 65 Jahre
• Prognose in Abhängigkeit vom Score (1 Punkt für jedes Kriterium):
  • 0 Punkte < 1 % Letalität
  • 1–2 Punkte 6 %
  • 3–4 Punkte 23 %⁵
• Dieser Score soll ergänzt werden durch:
  • die Evaluation des funktionellen Status
  • die klinische Evaluation potenziell instabiler Komorbiditäten
  • die Messung der Oxygenierung
• Leichtgradige Pneumonien, d. h. ohne Schweregradkriterien (CRB und Oxygenierungskriterien) oder Risikofaktoren (keine instabile Komorbidität und gute Funktionalität) können ambulant behandelt werden.
• Mittelschwere Pneumonie und schwere Pneumonien bedürfen der Hospitalisierung bzw. umgehender intensivmedizinischen Betreuung.

Wann kann ambulant behandelt werden?

• Ambulant behandelt werden können Patient*innen, auf die alle folgenden Kriterien zutreffen, und sofern keine sozialen Faktoren eine Aufnahme erforderlich machen:
  • nach klinischer Einschätzung der Ärztin/des Arztes stabil
  • CRB-65-Score = 0
  • keine neu aufgetretene O₂-Sättigungsminderung bzw. ausreichende Oxygenierung (S_aO₂ > 92 %)
  • fehlende Hinweise auf instabile Komorbiditäten
• Im Falle einer Entscheidung für eine ambulante Behandlung soll eine Reevaluation der Patient*innen nach 48–72 h erfolgen, da eine klinische Verschlechterung häufig in diesem Zeitrahmen eintritt.
• Patient*innen ≥ 65 Jahre haben ein höheres Letalitätsrisiko, dennoch ist das höhere Alter als alleiniges Hospitalisierungskriterium nicht geeignet, vielmehr im Zusammenhang mit der Komorbidität und der sozialen Situation zu handhaben.

Indikationen zur Einweisung

• Nach Risikostratifizierung (s. o.) als leichtgradig eingestufte Pneumonien können ambulant behandelt werden, ansonsten Krankenhauseinweisung.

Diagnostik im Krankenhaus

Labor

• Bei allen wegen einer mittelschweren und schweren Pneumonie hospitalisierten Patient*innen soll eine Erregerdiagnostik erfolgen. Diese soll umfassen:
  1. mindestens 2 Blutkulturpärchen
  2. einen Urin-Antigentest auf Legionellen
  3. adäquates Sputum, das innerhalb von 4 Stunden für Gramfärbung und Kultur verarbeitet werden soll. Ist dies nicht möglich, soll eine Sputumuntersuchung unterlassen werden.
• Bei Vorliegen entsprechender epidemiologischer Hinweise soll stationär eine PCR auf Influenza A/B und SARS-CoV-2 durchgeführt werden.
• Für die Labordiagnostik auf Legionellen gibt es eine Reihe von Verfahren; die am häufigsten durchgeführte Methode ist der Nachweis von Legionellen-Antigen im Urin.

Urin-Antigen-Test

• Antikörperbasiertes Nachweisverfahren (Enzyme-linked Immunosorbent Assay)
• Testverfahren mit hoher Spezifität (> 99 %), die Sensitivität korreliert mit der Schwere der Erkrankung (60–95 %).
• Erfasst im Wesentlichen Infektionen durch L. pneumophila der Serogruppe 1 gut, damit gut zur Diagnostik ambulant erworbener und reiseassoziierter Infektionen geeignet.
  • Nosokomiale Infektionen werden durch negativen Urintest nicht zwingend ausgeschlossen, da nicht selten durch andere Serogruppen verursacht.
• Antigenausscheidung beginnt ca. 24 Stunden nach Symptombeginn, persistiert meist 2–6 Wochen (kann auch unter antibiotischer Therapie noch persistieren).

PCR

• Nachweis mit hoher Sensitivität in Proben aus dem Respirationstrakt (bronchoalveoläre Lavage, Lungengewebe, Tracheal-/Bronchialsekret und Sputum)
• Für den Nachweis im Urin ungeeignet

Kultur

• Kultureller Nachweis sollte zur Identifikation von Infektionsquellen angestrebt werden.
  
  • spezielle Anforderung an das Untersuchungslabor notwendig, da auf den klinisch mikrobiologischen Standardmedien nicht nachweisbar
• Nicht zur Akutdiagnostik geeignet, Ergebnis liegt erst nach mehreren Tagen vor.

Immunfluoreszenz

• Relativ geringe Sensitivität (etwa 20–60 %)
• Gut geeignet für die Untersuchung von Lungengewebe bei frischer Pneumonie

Serologie

• Keine Bedeutung im Rahmen der Akutdiagnostik
• Titeranstieg oft erst in der 6.–8. Krankheitswoche

Bildgebung

Sonografie

• Diagnose eines Pleuraergusses bei 20–50 % der Patient*innen mit ambulant erworbener Pneumonie (bei Diagnosestellung oder im Verlauf)
• Bei hospitalisierten Patient*innen mit Pleuraerguss sollten sonografische Verlaufskontrollen erfolgen.
• Bei Entwicklung eines komplizierten Ergusses bzw. eines Pleuraempyems sollte eine diagnostische Pleuraergusspunktion erfolgen.

CT Thorax

• Nicht routinemäßig erforderlich
• Zur weiteren Abklärung v. a. bei komplizierten Verläufen oder Verdacht auf Komplikationen
• Bei Verdacht auf Lungenkarzinom, Lungenembolie oder interstitielle Lungenerkrankung sollte eine CT des Thorax durchgeführt werden.

Bronchoskopie

• Routinemäßig nicht notwendig
• Bronchoskopische mikrobiologische Diagnostik indiziert bei schwerer Immunsuppression, Verdacht auf poststenotische Pneumonie, Lungenabszess oder beim klinischen Verdacht auf einen seltenen Erreger (z. B. Tuberkulose)

Therapie

Therapieziele

• Ausheilung der Infektion
• Vermeidung bzw. Behandlung von Komplikationen

Kalkulierte antibiotische Therapie bei ambulant erworbener Pneumonie

• Zu Details der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie siehe Artikel Pneumonie.
• Leichtgradige Pneumonie ohne Komorbidität
  • Legionellen sind eher selten Auslöser (< 5 %).
  • Die Letalität der leichtgradigen Pneumonien ohne Komorbidität ist sehr gering, die antimikrobielle Therapie dient vor allem der Verkürzung und der Verhinderung schwerer Verläufe.
  • Amoxicillin ist das Mittel der Wahl, bei Komorbiditäten (z. B. Herzinsuffizienz) Aminopenicillin/Beta-Laktamase-Inhibitor.
  • Therapiedauer 5 Tage
• Mittelschwere Pneumonie
  • Die prognostische Relevanz von Legionellen steigt deutlich (Letalität ca. 10 %).
  • Kombinationstherapie Aminopenicillin/Beta-Laktamase-Inhibitor (oder Cephalosporin 2/3a) mit Makrolid
    • Neuere Makrolide können aufgrund guter Bioverfügbarkeit auch initial oral gegeben werden.
  • Bei klinischer Stabilisierung ohne Nachweis eines atypischen bakteriellen Erregers soll die Makrolidgabe nach 3 Tagen beendet werden (1. Deeskalation, 2. Reduktion potenzieller Makrolidtoxizität).
  • Therapiedauer 5 Tage
• Schwere Pneumonie
  • Piperacillin/Tazobactam (oder Ceftriaxon/Cefotaxim) in Kombination mit Makrolid
    • Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie muss breit angelegt sein, einschließlich einer Wirksamkeit auf Legionellen.
  • Beginn immer i. v.
  • Absetzen des Makrolids nach 3 Tagen, wenn kein Nachweis atypischer bakterieller Erreger
  • Therapiedauer 7 Tage

Gezielte antibiotische Therapie bei Legionellennachweis

• Zur gezielten antimikrobiellen Therapie von Patient*innen mit ambulant erworbener Legionellen-Pneumonie mit Erregernachweis werden empfohlen:
  • Fluorchinolon: Moxifloxacin oder Levofloxacin 
  • alternativ Makrolid: Azithromycin oder Clarithromycin
• Bei Einsatz von Fluorchinolonen ist wegen Toxizitäten das Nutzen-/Risikoverhältnis abzuwägen:
  • Vermeidung des Einsatzes bei Sportler*innen
  • Vermeidung des Einsatzes bei Patient*innen in hohem Alter (> 80 Jahre), insbesondere bei eingeschränkter Hirnleistung
  • Vermeidung des Einsatzes bei gleichzeitiger systemischer Steroidtherapie
  • Vermeidung des Einsatzes bei Patient*innen mit Aortenaneurysma
  • besondere Vorsicht bei schwerer kardialer Komorbidität (Monitoring)

Prävention

Primärprävention

• Primärprävention von Legionellosen ist im Wesentlichen auf zwei Wegen möglich:
  1. Maßnahmen zur Verminderung/Minimierung einer Legionellen-Kontamination in warmwasserführenden, aerosolbildendenden Trinkwassersystemen
  2. Maßnahmen zur Limitierung/Verminderung von Aerosolkontakten.

Sekundärprävention

• Bei labordiagnostisch bestätigten Legionellosen sollte versucht werden, den Infektionsweg aufzuklären und die Infektionsquelle auszuschalten.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Lungenabszess
• Empyem
• ARDS
• Sepsis
• Schock, Multiorganversagen

Verlauf und Prognose

• Die Sterblichkeit bei hospitalisierten Patient*innen mit Legionellenpneumonie ist höher als bei Patient*innen mit anderen bakteriellen Pneumonien.
• Bei etwa 5–10 % der Patient*innen verläuft die Erkrankung tödlich.
  • 2019 wurde eine Letalität von 5,5 % berichtet (84 von 1.536 übermittelten Erkrankungen).

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Legionärskrankheit