Badanie fizykalne: Objawy zapalenia płuc, klinicznie nie do odróżnienia od zapalenia płuc o innej etiologii.
Diagnostyka: RTG klatki piersiowej, wykrywanie antygenów w moczu.
Terapia: Antybiotykoterapia flurochinolonami lub makrolidami.
Informacje ogólne
Definicja
Zakażenie Legionella (tlenowe bakterie gram-ujemne) o dwóch typowych obrazach klinicznych:
choroba legionistów: najważniejsza postać objawowa z ciężką postacią zapalenia płuc (legioneloza, legionellowe zapalenie płuc)
gorączka Pontiac: ostre, gorączkowe zakażenie bez zapalenia płuc i z szybkim powrotem do zdrowia.
Historia
Nazwa choroba legionistów pochodzi od pierwszego poważnego ogniska choroby w 1976 roku podczas konferencji dla amerykańskich weteranów/legionistów w Filadelfii.1
Gorączka Pontiac została po raz pierwszy opisana w 1968 roku po wybuchu epidemii w Pontiac w amerykańskim stanie Michigan.2
Epidemiologia
Zapadalność
Zarejestrowana w 2022 roku w Polsce zapadalność wyniosła 0,29/100 000 osób (w miesiącach styczeń–sierpień 2023 r. wyniosła 0,73/100 000 osób).3
Częstość występowania jest prawdopodobnie znacznie niedoszacowana, ponieważ nie wszyscy pacjenci z zapaleniem płuc są badani w kierunku zakażenia Legionella.
Wiek
Występuje głównie u dorosłych.
Dzieci, młodzież i młodzi dorośli do 29. roku życia chorują rzadko.
Częstość występowania zwiększa się wraz z wiekiem.
75–80% zgłoszonych przypadków dotyczy osób w wieku powyżej 50 lat.
mediana wieku: 63 lata.
Płeć
Mężczyźni chorują 3 razy częściej niż kobiety.
Przebieg sezonowy z najwyższym wskaźnikiem zachorowań w okresie letnim.
Wyższe temperatury wody sprzyjające namnażaniu bakterii.
Większa liczba podróży z ryzykiem zakażenia (np. pobyt w obiektach hotelowych).
L. pneumophila jest przyczyną około 0,4% pozaszpitalnych zapaleń płuc leczonych w domu, około 4% wymagających hospitalizacji i około 18% leczonych w oddziałach intensywnej opieki medycznej.4
Etiologia i patogeneza
Patogeny
Legionella to gram-ujemne, tlenowe bakterie (rodzina Legionellaceae, rodzaj Legionella); rozpoznano 60 gatunków i 79 serotypów.
L. pneumophila, serogrupa 1, jest czynnikiem wywołującym 90% zachorowań na legionelozę.
Inne istotne gatunki (L. non-pneumophila) to L. micdadei,L.longbeachae, L. jordanis, L.gormanii, L. dumoffii i L. bozemani.
Bakterie namnażają się wewnątrzkomórkowo, zwłaszcza w amebach żyjących w wodzie.
Popo zakażeniu ludzi namnażanie zachodzi głównie w makrofagach.
Idealne warunki wzrostu między 25 a 40°C, w temperaturach powyżej 60°C Legionella ginie.
Ponieważ do patogenów namnażających się wewnątrzkomórkowo nie docierają beta-laktamy, leczenie wymaga podawania antybiotyków osiągających wysokie stężenia wewnątrz komórek.
Źródła i droga zakażenia
Legionelozy są zakażeniami wyłącznie egzogennymi, transmisja z człowieka na człowieka nie występuje.
Naturalnym środowiskiem Legionella są wody słodkie.
Warunkami koniecznymi do powstania źródła zakażenia są przede wszystkim:
temperatury sprzyjające namnażaniu bakterii
tworzenie się aerozolu.
Do zakażenia dochodzi zazwyczaj poprzez wdychanie aerozolu zawierającego Legionella.
Mikroaspiracjamikroaspiracja zakażonej wody jest rzadszą drogą zakażenia.
Popołykanie skażonej wody jest nieszkodliwe (kwas żołądkowy zabija Legionella).
Najważniejszymi źródłami zakażenia są źródła ciepłej wody, np:
instalacje sanitarne z wodą stojącą przez dłuższy czas w rurach
systemy chłodzenia i klimatyzacji
baseny kąpielowe i baseny z hydromasażem, pływalnie
urządzenia techniczne, np. do leczenia chorób układu oddechowego (inhalatory, irygatory doustne) lub nawilżacze powietrza.
Legioneloza może być nabyta poza szpitalem (często podczas podróży) lub w szpitalu lub innej placówce opieki.
Patogeneza
Inhalacja zakażonego aerozolu do pęcherzyków płucnych.
Fagocytoza przez makrofagi pęcherzyków płucnych.
Namnażanie się bakterii wewnątrz makrofagów pęcherzyków płucnych i monocytów krwi.
Następnie dochodzi do lizy komórki i uwolnienia Legionella.
Zakażenie również komórek nabłonka płuc typu I i II.
Obraz kliniczny legionellowego zapalenia płuc
Okres wylęgania choroby legionistów (legionellowego zapalenia płuc) wynosi około 5–6 (2–14) dni.
A48.2 Choroba legionistów bez objawów zapalenia płuc [gorączka Pontiac].
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
W warunkach ambulatoryjnych w przypadku klinicznego podejrzenia zapalenia płuc, w celu potwierdzenia rozpoznania należy wykonać RTG klatki piersiowej.
U pacjentów z łagodnym zapaleniem płuc, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie, diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zwykle konieczna.
Wybór metody diagnostyki zapalenia płuc zależy od wielu czynników (logistyka, dostępność, czynniki związane z pacjentem, a także cel terapeutyczny), dlatego nie można zalecić jednolitego podejścia.
Na podstawie samego obrazu klinicznego nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków co do patogenezy.
Diagnoza legionelozy oparta jest na wynikach dodatkowych badań laboratoryjnych (np. PCR plwociny lub oznaczenie antygenu L.pneumophila w moczu).
Diagnostyka różnicowa
Rozpoznania różnicowe lub dodatkowe rozpoznania należy rozważyć u wszystkich pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc.
Zaostrzeniezaostrzenie niewydolności serca.
Zachzachłyśnięcie.
Chorobydhoroby z naciekami niezakaźnymi (zatorowość płucna, śródmiąższowa choroba płuc, rak płuc itp.).
Do innych bakteryjnych patogenów pozaszpitalnego zapalenia płuc należą m.in.:
Szczegóły dotyczące spektrum patogenów bakteryjnych i wirusowych (również w zależności od stopnia zaawansowania) przedstawiono w artykule Zapalenie płuc.
W przypadku dostępności w POZ, może być stosowane przez lekarzy rodzinnych jako rozszerzenie badania fizykalnego w celu uwiarygodnienia rozpoznania i ukierunkowania dalszego postępowania.
Konieczne są jednak odpowiednia wiedza i szkolenie.
Stratyfikacja ryzyka
Wstępna stratyfikacja ryzyka opiera się na ocenie klinicznej pacjenta.
Ważnym elementem wstępnej oceny ryzyka jest ocena punktowa w skali CRB-65 na podstawie trzech kryteriów z badania przedmiotowego (Confusion [splątanie], Respiratory Rate [częstość oddechów], Blood Pressure [ciśnienie tętnicze]) i jednego kryterium z wywiadu lekarskiego (wiek ≥65 lat).
Wynik oceny w skali CRB‑65 (1 punkt za każde spełnione kryterium):
klinicznie potencjalnie niestabilne choroby współistniejące
pomiar saturacji.
Lekkie zapalenie płuc, czyli bez kryteriów wskazujących na jego ciężki przebieg (0 punktów w skali CRB-65 i prawidłowa saturacja) oraz brak czynników ryzyka (brak niestabilnych chorób współistniejących i dobry stan ogólny), można leczyć ambulatoryjnie.
Umiarkowane zapalenie płuc wymaga rozważenia skierowania do szpitala. Ciężkie zapalenie płuc wymaga pilnej hospitalizacji, niekiedy w ramach Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM).
Kiedy można prowadzić leczenie ambulatoryjne?
Pacjentów można leczyć ambulatoryjnie, jeśli spełniają wszystkie poniższe kryteria i jeśli nie występują żadne czynniki uzasadniające hospitalizację:
stan stabilny według oceny klinicznej lekarza
wynik w ocenie CRB-65 = 0
brak nowego spadku saturacji O2 lub wystarczające natlenienie (SaO2 >92%)
brak przesłanek wskazujących na niestabilnośćdekompensację chorób współistniejących.
W przypadku decyzji o leczeniu ambulatoryjnym, ponowna ocena pacjenta powinna nastąpić po 48–72 godzinach, ponieważ w tym przedziale czasowym często dochodzi do pogorszenia stanu klinicznego.
Pacjenci w wieku ≥65 lat są narażeni na większe ryzyko zgonu, jednak wyższy wiek nie jest jedynym kryterium hospitalizacji, powinien być rozpatrywany w połączeniu z chorobami współistniejącymi i sytuacją społeczną.
Wskazania do skierowaniahospitalizacji
Zapalenia płuc sklasyfikowane jako łagodne na podstawie stratyfikacji ryzyka (patrz wyżej) można leczyć ambulatoryjnie, w pozostałych przypadkach konieczne jest rozważenie hospitalizacji lub pilna hospitalizacja.
Obowiązek zgłaszania
W przypadku podejrzenia lub rozpoznania legionelozy lub zgonu z jej powodu, należy dokonać zgłoszenia do Państwowej Inspekcji Sanitarnej w postaci papierowej lub elektronicznej (odpowiednio druk ZLK-1 lub ZLK-5).
Diagnostyka w szpitalu
Badania laboratoryjne
U wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu umiarkowanego i ciężkiego zapalenia płuc należy dążyć do zidentyfikowania patogenu. Należy wykonać:
co najmniej 2 posiewy krwi
test antygenowy moczu na obecność Legionella
pobranie odpowiedniej ilość plwociny na posiew przed podaniem antybiotyku; jeśli nie jest to możliwe, należy pominąć badanie plwociny.
Jeśli istnieją odpowiednie wskazania epidemiologiczne, należy wykonać test PCR w kierunku grypy A/B oraz SARS-CoV-2 w warunkach szpitalnych.
Istnieje wiele metod diagnostyki laboratoryjnej w kierunku Legionella; najczęściej wykonuje się test na obecność antygenów Legionella w moczu.
Test wykrywający antygeny w moczu
Metoda wykrywania przeciwciał (test immunoenzymatyczny).
Metoda analityczna o wysokiej swoistości (>99%), czułość zależy od ciężkości choroby (60–95%).
Dobrze wykrywa zakażenia L. pneumophila z serogrupy 1, dzięki czemu jest odpowiednia do diagnostyki zakażeń pozaszpitalnych (serogrupa 1 odpowiada za 70% przypadków legionellozy).
Ujemnyujemny wynik badania moczu niekoniecznie wyklucza zakażenie szpitalne, które często wywołują bakterie z innych grup serologicznych.
Wydalanie antygenu rozpoczyna się około 24 godziny od wystąpienia objawów, zwykle utrzymuje się przez 2–6 tygodni (może utrzymywać się nawet po zastosowaniu antybiotykoterapii).
PCR
Wykrywanie patogenów z wysoką czułością w próbkach z dróg oddechowych (popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe, tkanka płucna, wydzieliny z tchawicy/oskrzeli i plwocina).
Metoda nieodpowiednia do wykrywania patogenów w próbkach moczu.
Posiew
Należy dążyć do potwierdzenia obecności patogenów w posiewie w celu identyfikacji źródeł zakażenia.
Posiewposiew należy wykonać w specjalistycznym laboratorium, ponieważ patogen nie jest wykrywalny na standardowych klinicznych podłożach mikrobiologicznych.
Nieodpowiedni do diagnostyki stanów ostrych, wynik jest dostępny dopiero po kilku dniach.
Immunofluorescencja
Stosunkowo niska czułość (20–60%).
Odpowiednia do badania tkanki płucnej w świeżym zapaleniu płuc.
Badania serologiczne
Brak znaczenia w kontekście diagnostyki stanów ostrych.
Wzrost miana często następuje dopiero w 6–8 tygodniu choroby.
U hospitalizowanych pacjentów z wysiękiem opłucnowym należy prowadzić kontrolne badania USG.
W przypadku wystąpienia powikłanego wysięku lub odmy opłucnowej należy wykonać diagnostyczne nakłucie wysięku opłucnowego.
TK klatki piersiowej
Zazwyczaj nie jest wymagana.
W celu uzyskania dodatkowych informacji, zwłaszcza w przypadku powikłanego przebiegu choroby.
Tomografię komputerową klatki piersiowej należy wykonać w przypadku podejrzenia raka płuca, zatorowości płucnej lub śródmiąższowej choroby płuc.
Bronchoskopia
Zazwyczaj nie jest wymagana.
Bronchoskopowa diagnostyka mikrobiologiczna jest wskazana w przypadku ciężkiej immunosupresji, podejrzenia zapalenia płuc po pomostowaniu tętnic, ropnia płuca lub klinicznego podejrzenia rzadkiego patogenu (np. gruźlicy).
Leczenie
Cele leczenia
Wyleczenie zakażenia.
Unikanie lub leczenie powikłań.
Empiryczna antybiotykoterapia w pozaszpitalnym zapaleniu płuc
Szczegółowe informacje na temat leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc znajdują się w artykule Zapalenie płuc.
Lekkie zapalenieZapalenie płuc o łagodnym przebiegu bez chorób współistniejących może być leczone ambulatoryjnie.
Legionella jest dość rzadkim czynnikiem wywołującymetiologicznym (ok. 0,4%).
Ryzykoryzyko zgonu w wyniku lekkiego przebiegu zapalenia płuc bez chorób współistniejących jest niskie (poniżej 1%), ale wskazane jest empiryczne leczenie przeciwbakteryjne (skrócenia czasu trwania choroby, uniknięcie ciężkiego przebiegu).
Lekiemlekiem z wyboru jest amoksycylina stosowana doustnie w dawce 500–1000 mg 3 x na dobę lub 1500–2000 mg 2 x na dobę; w przypadku chorób współistniejących (np. niewydolności serca): amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 1,2 g stosowana 3 x na dobę lub cefalosporyna w połączeniu z makrolidem.
Terapiterapię stosuje się przez ≥5 dni (zakończenie antybiotykoterapii: 48 godzin po uzyskaniu stabilizacji klinicznej i normalizacji temperatury).
Umiarkowane zapalenie płuc – należy rozważyć hospitalizację pacjenta.
Ryzykoryzyko zgonu wynosi 1–10 %, L. pneumophila jest czynnikiem wywołującymetiologicznym w około 4% przypadków.
Leczeniemleczeniem z wyboru jest doustna terapia skojarzona antybiotykiem beta-laktamowym z makrolidem.
Leczenieleczenie stosuje się przez ≥5 dni (zakończenie antybiotykoterapii: 48 godzin po uzyskaniu stabilizacji klinicznej i normalizacji temperatury).
Ciężkie zapalenie płuc – leczenie w warunkach szpitalnych, często na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM)
Leczeniemleczeniem z wyboru jest terapia skojarzona antybiotykiem beta-laktamowym z makrolidem lub fluorochinolonem. W przypadku niedawnej hospitalizacji i antybiotykoterapii pozajelitowej powodującej większe ryzyko zakażenia P. aeruginosa: piperacylina/tazobaktam w połączeniu z makrolidem.
Wstwstępnie zawsze terapia dożylna.
Standardowostandardowo leczenie stosuje się przez 7–10 dni.
Antybiotykoterapia celowana po wykryciu Legionella
W celowanej terapii przeciwdrobnoustrojowej u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc wywołanym przez Legionella, u których wykryto ten patogen, zaleca się:
fluorochinolony: moksyfloksacynę doustnie 400 mg 1 x na dobę lub lewofloksacynę doustnie lub dożylnie 500 mg 1–2 x na dobę
Przy stosowaniu fluorochinolonów należy wziąć pod uwagę stosunek korzyści do ryzyka ze względu na ich potencjalne działania toksyczne, szczególnie w nastepujących sytuacjach klinicznych:
u sportowców
u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 80 lat), zwłaszcza z zaburzeniami funkcji poznawczych
przy jednoczesnym ogólnoustrojowym stosowaniu glikokortykosteroidów
Śmiertelność u hospitalizowanych pacjentów z legionellowym zapaleniem płuc jest wyższa niż u pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym przez inne bakterie.
Choroba jest śmiertelna u około 5–10% pacjentów.
Ww okresie od stycznia do sierpnia 2023 roku w Polsce odnotowano śmiertelność na poziomie 8,3% (23 zgony z 278 przypadków).8
Legionella and the prevention of legionellosis. World Health Organization.2007. who.int
Piśmiennictwo
Stout JE, Yu VL. Legionellosis. N Engl J Med. 1997; 337: 682-7. PubMed
Kaufmann A, McDade J, Patton C, et al. Pontiac fever: isolation of the etiologic agent (Legionella pneumophilia) and demonstration of its mode of transmission. Am J Epidemiol. 1981; 114: 337-47. DOI:10.1093/oxfordjournals.aje.a113200 DOI
Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – PIB (dostęp 17.09.2023 r.) wwwold.pzh.gov.pl
Hryniewicz W, Albreht P, Radzikowski A (red.). Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego antybiotyki.edu.pl
Roig J, Aguilar X, Ruiz J, et al. Comparative study of Legionella pneumophila and other nosocomial-acquired pneumonias. Chest. 1991; 99: 34-50. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Straus WL, Plouffe JF, File TM Jr, et al. Risk factors for domestic acquisition of legionnaires disease. Ohio Legionnaires Disease Group. Arch Intern Med. 1996; 156: 1685-92. PubMed
Bauer T, Ewig S, Marre R, et al. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med. 2006; 260: 93-101. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Disease Outbreak News: Legionellosis – Poland. World Health Organization. 14 September 2023. (dostęp 17.09.2023) www.who.int
Definicja: Zakażenie Legionella (tlenowe bakterie gram-ujemne), najważniejszą manifestacją jest zapalenie płuc. Epidemiologia: Zarejestrowana zapadalność wynosi ok. 2/100 000 osób, prawdopodobnie choroba występuje znacznie częściej.