Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie płuc wywołane przez:
  • Chlamydophila pneumoniae lub
  • Chlamydophila psittaci (ornitoza, papuzica, choroba papuzia).
• Historycznie należy do grupy tak zwanych „atypowych” zapaleń płuc.
  • Termin ten jest nadal używany w życiu codziennym, ale obecnie zapalenia płuc powinny być klasyfikowane inaczej (pozaszpitalne, szpitalne lub nabyte podczas intensywnego leczenia immunosupresyjnego).

Epidemiologia

• C. pneumoniae powoduje 5–15% pozaszpitalnych zapaleń płuc.
• Częstość zakażeń zwiększa się wraz z wiekiem.
• Wysoki stopień zarażenia, w wieku dorosłym 50–75% populacji z przeciwciałami przeciwko C. pneumoniae
  • Prawdopodobnie wysoki odsetek zakażeń bezobjawowych lub nieswoistych.
• Zapalenia płuc wywołane przez C. psittaci są rzadkie.
• Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.¹

Etiologia i patogeneza

Patogeny

• Chlamydie to Gram–ujemne, bezwzględnie wewnątrzkomórkowe bakterie, bytowanie oraz rozwój poza komórkami gospodarza nie są możliwe.

Źródła i droga zakażenia

• Rezerwuarem patogenów C. pneumoniae jest człowiek.
  • Przenoszenie drogą kropelkową i przez ślinę.
  • Może utrzymywać się przez długi czas w górnych drogach oddechowych i przenosić przez osoby zakażone.
• Rezerwuarem patogenów C. psittaci są ptaki (np. gołębie, papugi, ale także kury, kaczki, gęsi).
  • Do przeniesienia dochodzi poprzez wdychanie aerozolu zanieczyszczonego moczem, kałem lub innymi odchodami zakażonych ptaków.²
  • Zakażone ptaki mogą być bezobjawowe lub ciężko chore.
  • Przeniesienie z człowieka na człowieka nie zostało udowodnione.

Obraz kliniczny

• C. pneumoniae
  • Czas inkubacji 1–4 tygodni.
  • Wiele zakażeń o przebiegu bezobjawowym (90%).
  • Przy przebiegu objawowym początkowo grypopodobny obraz kliniczny z umiarkowanie podwyższoną temperaturą, zapaleniem gardła/zapaleniem zatok/zapaleniem ucha środkowego, powiększeniem szyjnych węzłów chłonnych, bólami mięśniowymi/stawowymi.
  • W 10% przypadków druga faza choroby z zapaleniem płuc
    • stopniowy początek z kaszlem, tachypnoe
    • gorączka rzadka w tej fazie.
  • Rzadkie występowanie zapalenia wsierdzia, zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych z ostrym zespołem korzeniowym, rumienia guzowatego (erythema nodosum) lub reaktywnego zapalenie stawów.
  • Obraz kliniczny podobny do mykoplazmowego zapalenia płuc.
• C. psittaci
  
  • Okres inkubacji 1–4 tygodnie.
  • Rzadko przebieg bezobjawowy.
  • Nagły początek, objawy grypopodobne z gorączką do 40°C (utrzymującą się przez 2–3 tygodnie), bólami mięśniowymi/stawowymi, osutką plamisto–grudkową i charakterystycznym silnym bólem głowy okolicy czołowej. 
  • Tydzień po wystąpieniu choroby rozwój zapalenia płuc (suchy kaszel, duszność, tachypnoe, ewentualnie ból opłucnowy)
    • splenomegalia u około 70%.

Czynniki predysponujące

• Chlamydophila pneumoniae: bliski kontakt z osobami zakażonymi, większe ryzyko w dużych skupiskach ludzi, takich jak domy opieki, koszary wojskowe, więzienia.
• C. psittaci: bliski kontakt z ptakami, dotyczy głównie hodowców ptactwa.

ICD–10

• J16.0 Zapalenie płuc wywołane przez Chlamydia.
• A70 Zakażenie wywołane przez Chlamydia psittaci.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Na podstawie samego obrazu klinicznego nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków co do czynnika wywołującego zapalenia płuc.
• Diagnoza oparta na wynikach badań laboratoryjnych.

Diagnostyka różnicowa

• Inne pozaszpitalne zapalenie płuc (w tym mykoplazmowe zapalenie płuc).
• Krztusiec.
• Ostre zapalenie oskrzeli.
• Zaostrzenie astmy lub POChP.

Wywiad 

• Objawy ogólne
  • złe samopoczucie
  • gorączka
  • bóle mięśniowe, stawowe
  • ból głowy
  • nudności, wymioty.
• Objawy ze strony układu oddechowego
  • ból szyi
  • chrypka
  • kaszel
  • duszność.
• Ból ucha.
• Znane zakażenie chlamydiami w otoczeniu?
• Bliski kontakt z ptakami?

Badanie fizykalne

• Temperatura
  • gorączka.
• Skóra
  • niespecyficzna wysypka, rzadko rumień guzowaty (erythema nodosum).
• Szyja, gardło
  • powiększone węzły chłonne szyjne, zapalenie gardła.
• Uszy
  • zapalenie ucha środkowego (otitis media).
• Płuca
  • tachypnoe
  • rzężenia drobnobańkowe, tarcie opłucnowe
  • stłumiony odgłos opukowy w przypadku wysięku opłucnowego.
• Jama brzuszna
  • splenomegalia.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• U pacjentów z łagodnym zapaleniem płuc, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie, diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zwykle konieczna.

Podstawowe badania laboratoryjne

• Parametry stanu zapalnego
  • CRP, OB
  • leukocyty.

Wykrywanie Chlamydii

• Wykrywanie na podstawie wymazu z nosogardła, plwociny, wydzieliny z tchawicy, popłuczyn oskrzelowo–pęcherzykowych (BAL)
  • z wyboru badanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (polymerase chain reaction – PCR)
  • hodowla komórkowa możliwa, ale trudna i rzadko dostępna.
• W przypadku diagnostyki serologicznej należy badać 3 próbki surowicy:
  • na początku choroby (około tydzień od wystąpienia objawów)
  • po 2–4 tygodniach w celu udokumentowania pojawienia się przeciwciał klasy IgM lub zwiększenia miana swoistych przeciwciała klasy IgG
  • po kolejnych 4 tygodniach (6–8 tygodni od wystąpienia objawów).

RTG klatki piersiowej

• Wykrywanie nacieków.
• Wykrywanie wysięku w opłucnej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Większość pacjentów może być leczona przez lekarza rodzinnego. W przypadku ciężkiego przebiegu lub powikłań konieczne leczenie w warunkach szpitalnych.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie infekcji.
• Skrócenie przebiegu choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zasady antybiotykoterapii empirycznej zapalenia płuc znajdują się w artykule zapalenie płuc.
• W ciężkich przypadkach, jeśli to możliwe, należy wykryć patogen i zastosować celowaną antybiotykoterapię.

Antybiotykoterapia celowana 

• Lekiem pierwszego wyboru dla dorosłych i dzieci powyżej 9. roku życia jest doksycyklina. W przypadku zapalenia płuc leczenie trwa do 10–14 dni.
  • Doksycyklina doustnie lub dożylnie, dawka początkowa 200 mg, następnie 100 mg 1 x dziennie (2 x dziennie w cięższych zakażeniach).
  • U dzieci do 8. roku życia – klarytromycyna, azytromycyna lub erytromycyna.
• Alternatywy:
  • Makrolidy
    • azytromycyna 500 mg 1 x dziennie przez 3 dni (lub 5–dniowy schemat z 500 mg w dniu 1. i 250 mg w dniach 2.–5.)
    • klarytromycyna 250 mg 2 x na dobę (przy ciężkich zakażeniach 500 mg 2 x na dobę)
    • eytromycyna 500 mg 4 x na dobę.
  • Fluorochinolony
    • moksifloksacyna 400 mg 1 x na dobę przez 5–7 dni
    • lewofloksacyna 500 mg 1–2 x na dobę przez 5–7 dni
    • przy stosowaniu fluorochinolonów należy wziąć pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści ze względu na działania toksyczne:
      • unikanie stosowania u sportowców
      • unikanie stosowania u pacjentów w podeszłym wieku (>80 lat), zwłaszcza z osłabioną sprawnością mózgu
      • unikanie stosowania przy jednoczesnej steroidoterapii ogólnoustrojowej
      • unikanie stosowania u pacjentów z tętniakiem aorty
      • szczególna ostrożność w przypadku współistniejących ciężkich chorobach serca (monitorowanie).
• Antybiotyki beta–laktamowe są nieskuteczne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Poważne powikłania występują rzadko.
• Chlamydie mogą przyczynić się do zaostrzenia POChP oraz astmy.³
• W przypadku C. pneumoniae rzadko dochodzi do śmiertelnych zakażeń ogólnoustrojowych (zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zapalenie opon mózgowych, zespół Guillaina–Barrégo).
• Częstymi powikłaniami zakażenia C. psittaci są krwawienia z nosa i uszkodzenie wątroby, rzadko zajęcie OUN, zapalenie wsierdzia, osierdzia lub mięśnia sercowego, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie tarczycy, sepsa/zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome – ARDS).

Przebieg i rokowanie

• C. pneumoniae
  • W większości przypadków choroba przebiega łagodnie.¹
  • Zazwyczaj możliwe jest leczenie ambulatoryjne.¹
  • Ciężki przebieg występuje zwłaszcza u starszych pacjentów z chorobami współistniejącymi.^4-5
  • Często dochodzi do powolnego powrotu do zdrowia, z kaszlem utrzymującym się przez wiele tygodni i obniżoną odpornością.
• C. psittaci
  • Pacjenci ciężko chorują przez 2–3 tygodnie, rekonwalescencja trwa kilka tygodni.
  • Śmiertelność wynosi <5%, przy wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu <1%.¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie płuc wywołane przez bakterie z rodzaju Chlamydia.