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Allgemeine Informationen

Definition

• Aktive Tuberkulose mit Befall der Lymphknoten (Lymphknotentuberkulose)
• Manifestation meist als zervikale Lymphadenopathie¹
  • seltener mediastinal, abdominal, axillär, inguinal oder multilokulär

Häufigkeit

• Inzidenz der Tuberkulose in Mitteleuropa ca. 5 pro 100.000 Einw. pro Jahr
• Häufigkeitsgipfel bei jungen Erwachsenen (20–40 Jahre)^1-2
• Männer sind häufiger betroffen als Frauen (ca. 2:1).³
• Tuberkulöse Lymphadenitis ist mit ca. 15 % die häufigste extrapulmonale Manifestation.

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Erreger
• Tuberkulose wird durch Bakterien der Familie Mycobacteriaceae (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti) verursacht.
  • obligat aerobe, stäbchenförmige, säurefeste Bakterium
• Der Wirt für M. tuberculosis, M. africanum und M. canetti ist der Mensch.
• M. tuberculosis ist der häufigste Erreger einer tuberkulösen Lymphadenitis.⁴
• M. bovis war ein historisch häufiger Erreger, der jedoch durch Pasteurisierung und Impfungen unter Rindern nahezu eliminiert wurde.⁴
• Ansteckung
  • Ansteckung in der Regel aerogen als Tröpfcheninfektion
  • Ausstoß der Bakterien v. a. beim Husten und Niesen und offener Lungentuberkulose (= Krankheitsherd hat Anschluss an die Luftwege)
  • Bei extrapulmonaler Manifestation der Tuberkulose (z. B. Lymphknoten) besteht kein Infektionsrisiko (Ausnahme: Fistelbildung).

Manifestation der tuberkulösen Lymphadenitis

• Durch hämatogene oder lymphogene Streuung ist prinzipiell ein Befall jedes Organs (mit oder ohne Lungenbefund) durch Tuberkulose möglich.³
• Pulmonale Manifestation (Lungentuberkulose) in rund 71 % der Fälle
  • davon 86 % als offene (infektiöse) Form
• Extrapulmonale Manifestationen der Tuberkulose insgesamt in etwa 29 %
  • Lymphknotenbefall (Lymphadenitis) in ca. 15 %⁴

ICD-10

• A18 Tuberkulose sonstiger Organe
  • A18.2 Tuberkulöse Erkrankung in den peripheren Lymphknoten

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinischer Befund einer Lymphadenopathie
• Erregerdiagnostik zum Nachweis der Tuberkulose
  • z. B. mittels Histologie, Mikrobiologie, Kultur

Differenzialdiagnosen

• Infektiöse Mononukleose
• Syphilis
• Toxoplasmose
• Katzenkratzkrankheit
• HIV-Infektion
• Maligne Lymphome
  • Non-Hodgkin Lymphom
  • Hodgkin-Lymphom
• Metastasen
• Sarkoidose
• Unspezifische reaktive Hyperplasie
• Castleman-Krankheit⁴
  • Hypertrophie der Lymphknoten mit angiofollikulärer Lymphhyperplasie
• Siehe auch Lymphadenopathie bei Erwachsenen.

Anamnese

Lymphadenopathie

• Zeitlicher Verlauf (Beginn, Progredienz)
  • langsam progrediente Lymphadenopathie > 3 Wochen verdächtig⁴
• Ausbreitung der Lymphknotenschwellung
• Schmerzhaftigkeit (spontan, auf Druck)

Begleitsymptome

• Husten mit Auswurf (> 3 Wochen anhaltender)
• Gewichtsabnahme und Verschlechterung des Allgemeinzustands
• Fieber und Nachtschweiß

Grunderkrankungen und Risikofaktoren

• Kontakt zu Erkrankten mit Tuberkulose
• Grunderkrankungen und Medikamenteneinnahme
• Reise- bzw. Fluchtanamnese
• Tierkontakt

Klinische Untersuchung

Allgemeine körperliche Untersuchung

• Allgemeinzustand
• Vitalparameter
• Gewicht
• Kardiopulmonale Untersuchung
  • Zeichen von Atemnot
  • Auskultation der Lunge (Atemgeräusche)

Untersuchung der Lymphknoten

• Lokalisation
  • meist submandibulär und zervikal (bis 95 %)¹
  • seltener mediastinal, abdominal, axillär, inguinal
  • in der Regel einseitig und nur eine Lymphknotenregion betroffen⁴
• Inspektion
  • sichtbare Schwellung, Rötung
  • typischerweise livide verfärbte Lymphknotenschwellung
• Palpation
  • Größe, Verschieblichkeit, Konsistenz, Druckschmerz
  • typischerweise keine bis wenig Druckschmerzhaftigkeit⁴

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labordiagnostik

• Standardlabor
  • u. a. Blutbild, CRP, BSG, Elektrolyte (Natrium und Kalzium), Nieren- und Leberfunktionswerte
• Serologie
  • HIV-Serologie nach Beratung und Einwilligung
  • bei entsprechenden Hinweisen ggf. Hepatitis-Serologie

Immunologische Tests auf Tuberkulose 

• Interferon-Gamma-Tests (Interferon-Gamma-Release-Assay, IGRA)
  • Blutprobe zum Nachweis des tuberkulosespezifischen Antigens
  • zwei Bluttests verfügbar (Interferonnachweis mittels ELISA und ELISPOT-Verfahren)
  • Spezifität wesentlich höher (98–99 %) als beim Tuberkulintest
    • Unterscheidung zwischen einer Ansteckung durch M.-tuberculosis-Komplexe und einer Ansteckung mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien oder den Antigenen einer BCG-Impfung
  • Sensitivität wird in Studien mit 70–97 % angegeben, je nach verwendetem Test und untersuchter Population (la).
• Tuberkulin-Hauttest (THT, Mendel-Mantoux-Test)
  • Der Test basiert auf intrakutaner Injektion von Tuberkulin.
  • bei aktiver Erkrankung häufig stark positiv
  • sowohl falsch positive (z. B. nach BCG-Impfung) als auch falsch negative (z. B. bei AIDS aufgrund der reduzierten zellulären Immunität) Ergebnisse
    • Sensitivität ca. 80 %
    • Spezifität ca. 70 %

Diagnostik bei Spezialist*innen

Bildgebende Diagnostik

• CT oder MRT
• Sonografie
  • Lymphknoten hypertroph, meist echoarm, z. T. zentrale Einschmelzung, im Verlauf Verkalkungen
• Rö-Thorax in 2 Ebenen bei Hinweisen auf Lungentuberkulose

Probengewinnung

• Biopsie oder Exzision abhängig von Lokalisation und Ausmaß der Lymphadenopathie
• Feinnadelbiopsie bzw. -aspiration⁵
  • unter CT- oder Ultraschallkontrolle (auch: endobronchialer oder ösophagealer Ultraschall)
  • weniger invasiv als Exzision⁴
  • Gefahr der Ausbreitung und Fistelbildung
• Lymphknoten-Exzision⁵
  • hohe Sensitivität (ca. 80 %)⁴

Erregernachweis

• Nachweis von Mykobakterien mittels Mikroskopie, Kultur oder Molekularbiologie in Punktions- bzw. Biopsieproben
• Mikroskopie
  • Nachweis säurefester Stäbchen
  • nicht-respiratorische Proben häufig bakterienarm und daher falsch-negativ
• Kultur
  • Bakterienkulturen in Flüssig- und auf Festmedien
  • Kultivierungszeit in der Regel 1–3 Wochen
  • notwendig zur Resistenzbestimmung
• Molekularbiologischer Nachweis
  • Nachweis mittels PCR in Untersuchungsmaterial ist schnell und sensitiv.
  • positives Ergebnis auch bei nicht vermehrungsfähigen Bakterien (z. B. unter Therapie)
  • In Einzelfällen Sequenzierung zur molekularen Typisierung

Umgebungsuntersuchung

• Untersuchung der Kontaktpersonen einer an Tuberkulose erkrankten Person zur Verhinderung einer weiteren Tuberkulose-Ausbreitung

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Therapieziele

• Kurative Therapie der Tuberkulose-Infektion
• Vermeidung von Komplikationen
• Verhinderung von Ansteckung bei infektiöser (offener) Lungentuberkulose

Allgemeines zur Therapie

• Therapie der Wahl ist die Standardtherapie der Tuberkulose.
  • auch nach chirurgischer Exzision betroffener Lymphknoten
• Abhängig vom Verlauf ggf. zusätzlich chirurgische Interventionen notwendig
  • z. B. Inzision, Abszessdrainage, Exzisionen

Medikamentöse Therapie

Standardtherapie

• Zur Vermeidung von Resistenzentwicklung grundsätzlich Kombinationsbehandlung^3,6
• Standardbehandlung bei Erwachsenen Viererkombination aus:
  • Isoniazid (INH)
  • Rifampicin (RMP)
  • Pyrazinamid (PZA)
  • Ethambutol (EMB)
• Therapiedauer bei Erwachsenen von 6 Monaten
• Im Falle von Resistenzen oder Unverträglichkeiten Einsatz von Medikamenten der Nicht-Standardtherapie (früher: Zweitrangmedikamente)

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Unbehandelt verläuft die Lymphadenitis langsam progredient.⁴
• Unter Therapie initial Vergrößerung der Lymphknoten in den ersten Wochen und Monaten möglich (ca. 20%)⁴
• Risiko für Ansteckung
  • extrapulmonale Tuberkulose (z. B. Lymphknoten, Harnwege, Knochen, Gelenke, Verdauungsorgane) stellt kein Infektionsrisiko dar.
  • Ausnahme: Freisetzung von Erregern durch Fistelbildung

Komplikationen

• Fistelbildung (erhöhtes Risiko nach Biopsie)
• Progress trotz antituberkulöser Therapie
• Weitere Organmanifestationen der Tuberkulose (z. B. Lunge, ZNS)
• Tuberkulose mit Poly- oder Multiresistenz⁴

Prognose

• Gute Prognose bei frühzeitiger und adäquater Behandlung
  • Therapieerfolg in 84,3 % der Fälle in einer retrospektiven dänischen Studie⁵
• Prognose abhängig von der Lokalisation
  • bei mediastinaler Lymphadenitis in der Regel adäquate Rückbildung
  • bei zervikaler Lymphadenitis z. T. protrahierte Verläufe und Komplikationen (Fistelbildung, Progress)

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Lymphknotentuberkulose