Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

Streszczenie

  • Definicja: Pozapłucne ujawnienie się gruźlicy z zajęciem węzłów chłonnych (gruźlica węzłów chłonnych).
  • Częstość występowania: Zapadalność na gruźlicę ok. 5 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Węzły chłonne są najczęstszym miejscem pozapłucnego ujawnienia się gruźlicy; objawia się w nich około 15% przypadków.
  • Objawy: Powiększenie węzłów chłonnych, zwykle na szyi, z innymi objawami gruźlicy (kaszel, gorączka, utrata masy ciała, nocne poty).
  • Wyniki: Głównie limfadenopatia podżuchwowa i szyjna z sinym przebarwieniem i prawie bez bolesności przy ucisku.
  • Diagnostyka: Diagnostyka laboratoryjna, badania obrazowe, histologia i diagnostyka patogenów (mikroskopia, posiew).
  • Leczenie: Standardowe leczenie gruźlicy jest terapią pierwszego wyboru.

informacje ogólne

Definicja

  • Aktywna gruźlica z zajęciem węzłów chłonnych (gruźlica węzłów chłonnych)
  • Zazwyczaj objawia się jako limfadenopatia szyjna1.
    • Rzadziej obejmuje węzły chłonne śródpiersia, jamy brzusznej, pachowe, pachwinowe lub występuje wieloogniskowo.

Częstość występowania

  • Zapadalność na gruźlicę w Europie Środkowej ok. 5 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie
  • Największa częstość występowania u młodych dorosłych (20–40 lat)
  • Częściej dotyka mężczyzn niż kobiety (około 2:1).2
  • Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych, stanowiące ok. 15% jest najczęstszym pozapłucnym ujawnieniem się choroby.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

  • Patogeny
    • Gruźlica jest wywoływana przez bakterie z rodziny Mycobacteriaceae (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti).
      • konieczna bakteria tlenowa, pałeczkowata, kwasoodporna
    • Żywicielem M. tuberculosis, M. africanum i M. canetti jest człowiek.
    • M. tuberculosis jest najczęstszym patogenem wywołującym gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych3.
    • M. bovis był w przeszłości powszechnym patogenem, ale pasteryzacja i szczepienia bydła prawie go wyeliminowały3.
  • Zakażenie
    • zakażenie zwykle aerogenne jako zakażenie kropelkowe
    • rozsiewanie bakterii przede wszystkim przez kaszel i kichanie oraz przy otwartej gruźlicy płuc (= ognisko choroby jest związane z drogami oddechowymi)
    • W przypadku pozapłucnego ujawnienia się gruźlicy (np. węzły chłonne) nie ma ryzyka zakażenia (wyjątek: tworzenie się przetok).

Ujawnienie się gruźliczego zapalenia węzłów chłonnych

  • Rozprzestrzenianie się drogą hematogenną lub limfogenną powoduje, że w zasadzie każdy narząd (ze zmianami w płucach lub bez nich) może być dotknięty gruźlicą2.
  • Ujawnienie płucne (gruźlica płuc) w około 71% przypadków
    • z tego 86% w postaci otwartej (zakaźnej)
  • Ujawnienie pozapłucne gruźlicy w sumie w około 29% przypadków

ICD-10

  • A18 Gruźlica innych narządów
    • A18.2 Gruźlicza limfadenopatia obwodowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wyniki badań klinicznych w kierunku limfadenopatii
  • Diagnostyka pod kątem patogenów gruźlicy
    • np. histologia, mikrobiologia, posiew

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Limfadenopatia

  • Przebieg w czasie (początek, postęp)
    • powoli postępująca limfadenopatia trwająca dłużej niż 3 tygodnie3
  • Rozprzestrzenianie się powiększenia węzłów chłonnych
  • Bolesność (samoistna, przy ucisku)

Objawy towarzyszące

  • Kaszel produktywny (utrzymujący się >3 tygodnie)
  • Utrata masy ciała i pogorszenie ogólnego stanu fizycznego
  • Gorączka i nocne poty

Choroby podstawowe i czynniki ryzyka

  • Kontakt z chorymi na gruźlicę
  • Choroby podstawowe i przyjmowane leki
  • Wywiad dotyczący podróży lub uchodźstwa
  • Kontakt ze zwierzętami

Badanie przedmiotowe

Ogólne badania przedmiotowe

  • Ogólny stan fizyczny
  • Parametry życiowe
  • Masa ciała
  • Badanie krążeniowo-oddechowe
    • objawy duszności
    • osłuchiwanie płuc (szmery oddechowe)

Badanie węzłów chłonnych

  • Umiejscowienie
    • głównie podżuchwowe i szyjne (do 95%)1
    • rzadziej śródpiersiowe, brzuszne, pachowe, pachwinowe
    • zwykle po jednej stronie i tylko jeden region węzłów chłonnych3
  • Oględziny
    • widoczny obrzęk, zaczerwienienie
    • zazwyczaj powiększenie węzłów chłonnych z sinym przebarwieniem
  • Palpacja
    • wielkość, przesuwalność, konsystencja, tkliwość
    • zazwyczaj co najwyżej niewielka tkliwość3

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Diagnostyka laboratoryjna

Testy immunologiczne w kierunku gruźlicy 

  • Testy gamma-interferonowe (oznaczanie uwalniania interferonu-gamma — IGRA)
    • próbka krwi do badania na obecność antygenu swoistego dla gruźlicy
    • Dostępne są dwa testy krwi (wykrywanie interferonu metodą ELISA i ELISPOT)
    • swoistość znacznie wyższa (98–99%) niż w przypadku próby tuberkulinowej
      • różnicowanie między zakażeniem kompleksami M. tuberculosis a zakażeniem prątkami niegruźliczymi lub antygenami szczepionki BCG
    • Badania wskazują na czułość na poziomie 70–97%, w zależności od zastosowanego testu i analizowanej populacji (la).
  • Skórny test tuberkulinowy (próba tuberkulinowa Mantoux — PPD)
    • Badanie polega na śródskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny.
    • w przypadku aktywnej choroby wynik często silnie dodatni
    • zarówno wyniki fałszywie dodatnie (np. po szczepieniu BCG), jak i fałszywie ujemne (np. przy AIDS z powodu obniżonej odporności komórkowej)
      • czułość około 80 %
      • swoistość około 70 %

Diagnostyka u specjalisty

Badania obrazowe

  • TK lub RM
  • Badania ultrasonograficzne
    • węzły chłonne przerostowe, głównie hipoechogeniczne, częściowo centralna nekroliza w przebiegu zwapnień
  • RTG klatki piersiowej w 2 płaszczyznach w przypadku oznak gruźlicy płuc

Pobieranie próbek

  • Biopsja lub wycięcie w zależności od umiejscowienia i rozległości limfadenopatii
  • Biopsja cienkoigłowa lub aspiracyjna4
    • pod kontrolą TK lub USG (także: ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa lub przełykowa)
    • mniej inwazyjna niż wycięcie3
    • ryzyko rozprzestrzeniania się i tworzenia przetok
  • Wycięcie węzłów chłonnych4
    • wysoka czułość (ok. 80 %)3

Potwierdzenie obecności patogenu

  • Wykrywanie mykobakterii za pomocą mikroskopii, posiewu lub metodą biologii molekularnej w nakłuciu lub w próbkach z biopsji
  • Mikroskopia
    • wykrywanie pałeczek kwasoopornych
    • Próbki pobrane poza układem oddechowym są często ubogie w bakterie, przez co dają wyniki fałszywie ujemne.
  • Posiew
    • posiewy bakteryjne w podłożach płynnych i stałych
    • Czas posiewu wynosi zwykle od 1 do 3 tygodni.
    • niezbędne do określenia oporności
  • Wykrywanie metodami biologii molekularnej
    • Wykrywanie metodą PCR w materiale testowym jest szybkie i czułe.
    • Pozytywny wynik nawet w przypadku bakterii, które nie są zdolne do rozmnażania (np. w trakcie leczenia).
    • w indywidualnych przypadkach sekwencjonowanie w celu typowania molekularnego

Badanie środowiskowe

  • Badanie osób mających kontakt z osobą chorą na gruźlicę w celu zapobiegania dalszemu rozprzestrzenianiu się gruźlicy

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia choroby

Leczenie

Cele leczenia

  • Leczenie zakażenia gruźlicą
  • Uniknięcie powikłań
  • Zapobieganie zakażeniom w przypadku zakaźnej (otwartej) gruźlicy płuc

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczeniem z wyboru jest standardowa terapia gruźlicy.
    • również po chirurgicznym wycięciu dotkniętych węzłów chłonnych
  • W zależności od przebiegu konieczne mogą być dodatkowe interwencje chirurgiczne.
    • np. nacięcie, drenaż ropnia, wycięcie

Leczenie farmakologiczne

Terapia standardowa

  • Aby uniknąć rozwoju oporności, należy zasadniczo stosować leczenie skojarzone2,5.
  • Standardowe leczenie dorosłych to połączenie czterech leków:
    • izoniazyd (INH)
    • ryfampicyna (RMP)
    • pirazynamid (PZA)
    • etambutol (EMB)
  • Czas trwania leczenia u dorosłych 6 miesięcy
  • W przypadku oporności lub nietolerancji, stosowanie terapii niestandardowej (dawniej: leki drugiego rzutu)

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Nieleczone zapalenie węzłów chłonnych postępuje powoli3.
  • Możliwe początkowe powiększenie węzłów chłonnych w pierwszych tygodniach i miesiącach leczenia (ok. 20%)3
  • Ryzyko zakażenia
    • Pozapłucna gruźlica (np. węzły chłonne, drogi moczowe, kości, stawy narządy trawienne) nie stanowi ryzyka zakażenia.
    • wyjątek: uwalnianie patogenów w wyniku tworzenia się przetoki

Powikłania

  • Powstawanie przetoki (zwiększone ryzyko po biopsji)
  • Progresja pomimo leczenia przeciwgruźliczego
  • Inne objawy narządowe gruźlicy (np. płuca, OUN)
  • Gruźlica z poliopornością lub wielopornością3

Rokowanie

  • Dobre rokowanie przy wczesnym i właściwym leczeniu
    • skuteczność leczenia w 84,3% przypadków w retrospektywnym badaniu duńskim4
  • Rokowanie w zależności od umiejscowienia
    • w zapaleniu węzłów chłonnych śródpiersia z reguły odpowiednia regresja
    • w zapaleniu węzłów chłonnych szyjnych częściowo przewlekły przebieg i powikłania (powstawanie przetok, progresja)

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

  • Gruźlica węzła chłonnego

Quellen

Literatur

  1. Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, et al. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest 2002; 121:1177. PubMed
  2. WHO Global Tuberculosis Programme. Global tuberculosis report 2021. 14.10.2021 (abgerufen am 10.06.2022). www.who.int
  3. Fontanilla JM, Barnes A, von Reyn CF. Current diagnosis and management of peripheral tuberculous lymphadenitis. Clin Infect Dis. 2011;53(6):555-562. doi:10.1093/cid/cir454 doi.org
  4. Mathiasen VD, Andersen PH, Johansen IS, Lillebaek T, Wejse C. Clinical features of tuberculous lymphadenitis in a low-incidence country. Int J Infect Dis. 2020;98:366-371. doi:10.1016/j.ijid.2020.07.011 doi.org
  5. World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Report No.WHO/HTM/TB/2009.426. Geneva: WHO; 2009. reliefweb.int
  6. Perlman DC, D'Amico R, Salomon N. Mycobacterial Infections of the Head and Neck. Curr Infect Dis Rep 2001; 3:233. PubMed

Autor*innen

  • Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung Neurologie, Hamburg
A18; A182
tb gruźlica tuberkuløs scrofula skrofuloza Tuberkuløs lymfadenitt Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
Gruźlica węzła chłonnego Gruźlica TB Skrofuloza Zmiany skórne na szyi Mykobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Limfadenopatia szyjna IGRA Oznaczenie uwalniania interferonu gamma Gruźlica płuc Gruźlica wielolekooporna MDR TB XDR TB Gruźlica skrajnie lekooporna TDR TB XXDR TB totally drug-resistant tuberculosis extremely drug resistant tuberculosis Skrofuloza Gruźlica węzłów chłonnych Węzły chłonne Limfadenopatia Powiększenie węzłów chłonnych Węzły chłonne szyjne Limfadenopatia gruźlicza Gruźlica pozapiersiowa Gruźlica pozapłucna Powiększenie węzłów chłonnych
Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Pozapłucne ujawnienie się gruźlicy z zajęciem węzłów chłonnych (gruźlica węzłów chłonnych). Częstość występowania: Zapadalność na gruźlicę ok. 5 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Węzły chłonne są najczęstszym miejscem pozapłucnego ujawnienia się gruźlicy; objawia się w nich około 15% przypadków.
Choroby zakaźne
Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
/link/b83006c1a4d3475eb4b74f31448892ce.aspx
/link/b83006c1a4d3475eb4b74f31448892ce.aspx
gruzlicze-zapalenie-wezlow-chlonnych
SiteDisease
Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl