Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bakteryjna choroba zakaźna wywołana przez Bartonella henselae w wyniku zadrapania lub ugryzienia przez kota. Prowadzi do powstania grudek i krostek w okolicy rany kontaktowej oraz powiększenia miejscowych węzłów chłonnych; zwykle ma łagodny i samoograniczający się przebieg.¹
• Nazwa w języku angielskim: Cat Scratch Disease.

Epidemiologia

• Rozpowszechniona na całym świecie, występuje częściej w ciepłym i wilgotnym klimacie.
• W USA odnotowuje się około 5 przypadków na 100 000 osób rocznie (12 500 przypadków rocznie).²
• W strefach umiarkowanych częstsze występowanie jesienią i zimą, w krajach tropikalnych przez cały rok.

Etiologia i patogeneza

• W wielu krajach bakteria Bartonella henselae występuje w pysku (w ślinie) oraz na skórze i pazurach kotów.
  • Częściej zakażone są kocięta niż osobniki dorosłe. 
• Koty zakażone (przez ukąszenia pcheł) w większości przypadków nie wykazują żadnych objawów.³
• Przeniesienie z człowieka na człowieka nie jest możliwe. Rzadko zdarzają się przypadki zakażenia psów.
• W wyniku zadrapania lub ugryzienia przez kota bakteria może przeniknąć do rany i wywołać zakażenie.
• U ludzi bakteria prowadzi do miejscowej reakcji skórnej w okolicy miejsca ugryzienia lub zadrapania, następuje też miejscowa aktywacja układu limfatycznego.
• W odosobnionych przypadkach dochodzi do nietypowego przebiegu choroby z krwiopochodnym rozsiewem bakterii, w następstwie którego może dojść m.in. do zapalenia mózgu, ropnia wątroby oraz zapalenia kości i szpiku. Choroba może zająć również oczy i serce.^1,4

Czynniki predysponujące

• Zadrapanie lub ugryzienie przez kota.
• Immunosupresja.

ICD-10

• A28.1 Choroba kociego pazura.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Grudki lub krosty na skórze, jednostronne powiększenie węzłów chłonnych po zadrapaniu lub ugryzieniu przez kota,  ewentualnie dodatnie wyniki testów serologicznych i/lub PCR z wydzielin.

Diagnostyka różnicowa

• Liszajec zakaźny.
• Atypowe zakażenie mykobakteriami.
• Zakażenie wirusem ospy owczej (ORFV).
• Tularemia.
• Bruceloza.
• Toksoplazmoza.
• Kiła.
• Chłoniak.

Wywiad lekarski

• Nie wszyscy pacjenci pamiętają, że zostali podrapani lub ugryzieni przez kota.
• W ok. 95% przypadków choroba przebiega w sposób typowy.
  • 3–10 dni po zadrapaniu lub ugryzieniu choroba objawia się jedną lub kilkoma czerwono-brązowymi niebolesnymi grudkami o wielkości 3–5 mm przy ranie kontaktowej, które z czasem przekształcają się w krosty.
  • Okres wylęgania może wynosić do 3 tygodni.¹
  • Po około 1–3 tygodniach pojawia się regionalna limfadenopatia.
  • U około 50% pacjentów występują również objawy uogólnione, takie jak gorączka, zmęczenie i ból głowy.
  • Charakterystyczne jest utrzymywanie się powiększenia węzłów chłonnych dłużej niż 3 tygodnie, czasem nawet przez 2–3 miesiące.
• W około 5% przypadków choroba ma przebieg atypowy z szeroką gamą objawów, np:
  • Zespół oczno-gruczołowy Parinauda z ziarniniakowym zapaleniem spojówek i obustronnym powiększeniem węzłów chłonnych przedusznych.
  • Zapalenie siatkówki i nerwu wzrokowego (najczęściej jednostronne zaburzenia widzenia).
  • Zajęcie OUN (w tym zapalenie mózgu, zapalenie nerwów, zapalenie rdzenia kręgowego).
  • Możliwe jest zapalenie wątroby, ropnie w wątrobie i śledzionie.
  • Zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego.⁵
  • Zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku.⁶
  • Utrzymująca się gorączka.
    • Chorobę kociego pazura należy również uwzględnić w diagnostyce różnicowej gorączki o nieustalonej etiologii.

Badanie przedmiotowe

• Małe czerwono-brązowe grudki lub krosty w okolicy rany kontaktowej.
• W dalszym przebiegu miejscowe wyczuwalne palpacyjnie powiększenie węzłów chłonnych, które rozwija się zwykle po ustąpieniu zmian skórnych.
• W wyjątkowych przypadkach choroba może powodować także inne objawy (patrz wyżej), które wymagają odpowiedniej diagnostyki specjalistycznej.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W razie potrzeby oznaczenie OB w ramach rutynowego badania krwi.
• Należy wykluczyć inne przyczyny miejscowego powiększenia węzłów chłonnych.
• Jeśli przebieg choroby, a zwłaszcza limfadenopatia, przedłuża się, należy wykluczyć nowotwór złośliwy.⁷

Diagnostyka specjalistyczna

• Rozpoznanie zwykle potwierdza się przy użyciu testów serologicznych. Ich czułość i swoistość jest umiarkowana. Może też upłynąć kilka tygodni, zanim nastąpi serokonwersja. Zazwyczaj można wykryć tylko przeciwciała IgG przy braku przeciwciał IgM.
• U ok. 25% pacjentów przeciwciała IgG wykrywalne są przez ponad 1 rok, co utrudnia diagnostykę różnicową.⁴
• PCR w wydzielinie zmiany pierwotnej lub tkanki węzła chłonnego – biopsja cienkoigłowa (test nie jest ogólnie dostępny)
  • wysoka swoistość, ale niższa czułość niż testy serologiczne.⁴
• Posiew krwi: B. henselae charakteryzuje się bardzo słabym, powolnym wzrostem w posiewach krwi. Może upłynąć kilka tygodni, zanim zostanie wykryta.
  • Niska czułość.
• Biopsja węzła chłonnego nie jest zwykle wskazana, ale może być przydatna w przypadkach przedłużającej się limfadenopatii.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci z niedoborem odporności.
• Nietypowy, przedłużający się lub/i ciężki przebieg z możliwością zajęcia wątroby, śledziony, oka, OUN. 

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Chociaż u wielu pacjentów limfadenopatia ustępuje stopniowo bez antybiotykoterapii, zaleca się rozpoczęcie leczenia w celu zapobieżenia ciężkim powikłaniom.⁸
  • Do rozsiewu bakterii z możliwością uogólnionego zakażenia z zajęciem wątroby, śledziony, oka czy centralnego układu nerwowego dochodzi aż u ok. 14% pacjentów.
• Ponadto według niektórych badań antybiotyki mogą skrócić przebieg zakażenia.^3,9

Zalecenia dla pacjentów

• Ogólna higiena ran w przypadku zmian skórnych.

Farmakoterapia

• Antybiotykoterapia może być stosowana w oparciu o obraz kliniczny wraz z wywiadem epidemiologicznym.
• Antybiotyk w monoterapii zalecany jest przy niepowikłanej limfadenopatii:
• azytromycyna
  • dorośli: 500 mg doustnie w 1. dniu, następnie 250 mg doustnie w dniach 2–4
  • dzieci ≤45,5 kg: 10 mg/kg m.c. 1. dnia, następnie 5 mg/kg przez 4 kolejne dni.^8-9
• Terapia alternatywna, 7-10 dni
  • klarytromycyna
    • dorośli: 500 mg 2 x dziennie
    • dzieci ≤45,5 kg: 15 to 20 mg/kg m.c./dziennie doustnie w dwóch dawkach (maximum 500 mg/dawkę)
    • dzieci >45,5 kg: 500 mg doustnie 2 x dziennie.
  • rifampicyna 300 mg 2 x dziennie
  • trimetoprim-sulfometoksazol
    • dorośli: 960 2 x dziennie
    • dzieci 4 mg/kg m.c. doustnie (w oparciu o dawkę trimetoprimu) 2 x dziennie (maximum 160 mg trimetoprimu na dawkę).
• U osób z chorobą kociego pazura o cięższym przebiegu (np. z chorobą wątroby lub/i sledziony, objawami neurologicznymi, ocznymi) zalecane jest dołączenie rifampicyny w ramach specjalistycznej opieki ambulatoryjnej lub ewentualnie hospitalizacji.
• Stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych można rozważyć np. w zapaleniu siatkówki i nerwu wzrokowego.

Inne metody leczenia

• W przypadku ropni węzłów chłonnych konieczna może być interwencja chirurgiczna.

Zapobieganie

• Należy unikać podrapań lub ugryzień przez kota.
• W przypadku ugryzienia przez kota należy natychmiast i dokładnie oczyścić ranę bieżącą wodą i mydłem.
• Nie należy pozwalać kotu lizać otwartych ran.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Z reguły przebieg choroby jest niepowikłany i  choroba ustępuje po 2–3 miesiącach, nawet bez leczenia.
• Jeśli nie występują ciężkie objawy, antybiotykoterapia nie wydaje się wpływać na przebieg w takim stopniu, który uzasadniałby jej stosowanie.

Powikłania

• Zazwyczaj łagodny przebieg bez powikłań.
• W przypadku rozsiewu drogą krwiopochodną może dojść do zajęcia niemal każdego narządu, co może skutkować ciężkim przebiegiem.
• W badaniu z USA odnotowano 224 nietypowe przypadki choroby kociego pazura w latach 2005–2014, głównie u dziewczynek w wieku 10–14 lat.
  • Najczęściej było to zajęcie oczu w postaci zapalenia siatkówki.¹

Rokowanie

• Można zakładać, że po przechorowaniu nabywa się dożywotnią odporność.
• Rokowanie zależy od ewentualnych powikłań.

Dalsze postępowanie

• Należy monitorować, czy powiększenie węzłów chłonnych ustępuje.
• Jeśli choroba trwa dłużej niż 3–4 miesiące, należy wykluczyć inne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Samoograniczająca się choroba o stosunkowo długim przebiegu, ale dobrym rokowaniu.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Choroba kociego pazura.