Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Toksoplazmoza to choroba wywołana przez zarażenie pierwotniakiem Toxoplasma gondii.¹
• Zarażenie u człowieka może mieć liczne objawy.
• Ostre zarażenie jest zwykle bezobjawowe u osób immunokompetentnych, cysty w tkankach utrzymują się całe życie.
• U osób z upośledzonym układem odpornościowym ostre zarażenie lub reaktywacja zarażenia latentnego może prowadzić do ropni mózgu/toksoplazmowego zapalenia mózgu)² lub toksoplazmozy ocznej.
• Zarażenie w czasie ciąży lub krótko przed nią może, w zależności od czasu zarażenia, prowadzić do poronienia, urodzenia martwego płodu lub wad rozwojowych OUN, toksoplazmozy ocznej czy opóźnienia rozwoju psychoruchowego dziecka (toksoplazmoza wrodzona).

Epidemiologia

• Toxoplasma gondii występuje na całym świecie, zwłaszcza na obszarach ciepłych i wilgotnych.
• U 30% światowej populacji występuje zarażenie T. gondii. 
• Seroprewalencja T. gondii u ciężarnych w Polsce wynosiła 43% i wykazuje tendencję spadkową.
• W Polsce częstość toksoplazmozy wrodzonej oszacowano na 2,6 na 10 000 żywych urodzeń.³ 

Etiologia i patogeneza

• Toksoplasma gondii jest pierwotniakiem wewnątrzkomórkowym.
  • Jest jednym z najczęściej występujących pasożytów.
• Jedynymi żywicielami ostatecznymi T. gondii są koty/kotowate; rozmnażanie płciowe odbywa się w ich nabłonku jelitowym.
• Prace w ogrodzie lub kontakt z kotami lub kocimi odchodami mogą prowadzić do spożycia oocyst.
• Z oocyst w przewodzie pokarmowym żywicieli pośrednich, do których należą również ludzie, rozwijają się tachyzoity. Z tachyzoitów z kolei tworzą się bradyzoity, które mogą utrzymywać się latami w cystach, zwłaszcza w mózgu, siatkówce oraz mięśniach szkieletowych i sercowych.
• Inne zwierzęta stałocieplne (świnie, bydło, owce i drób) mogą również ulec zrażeniu, stąd spożycie niepoddanego obróbce termicznej mięsa i produktów zawierających cysty, może być źródłem zarażenia człowieka.
• Możliwe jest zarażenie wertykalne z matki na dziecko przez łożysko wtedy, gdy kobieta po raz pierwszy zarazi się podczas ciąży.
  • Największe ryzyko toksoplazmozy wrodzonej występuje w przypadku serokonwersji w 24.–30. tygodniu ciąży.
• Sporadycznie możliwe jest również przeniesienie pasożytów podczas transplantacji.
• Okres wylęgania wynosi 2–3 tygodnie.

Czynniki predysponujące

• Niedobór odporności.
• Zakażenie HIV  (choroba wskaźnikowa AIDS).
• Otyłość.
• Mieszkańcy mniejszych wspólnot.
• Niedostateczna higiena w kuchni.

Patofizjologia

• Obserwuje się różne postaci kliniczne toksoplazmozy.
• Ostra toksoplazmoza u osób immunokompetentnych ma zwykle przebieg bezobjawowy lub dochodzi do samoograniczającej się choroby grypopodobnej z gorączką i zapaleniem węzłów chłonnych, najczęściej szyjnych.
• U osób z immunosupresją toksoplazmoza, najczęściej w wyniku reaktywacji zakażenia latentnego, może prowadzić do ropni/zapalenia mózgu, śródmiąższowego zapalenia płuc, zapalenia wątroby, zapalenia siatkówki/naczyniówki), a także do postaci uogólnionej z zajęciem wielu narządów.
• W przypadku pierwotnego zakażenia w czasie ciąży, u płodu może rozwinąć się prenatalne zarażenie. W zależności od czasu zakażenia w ciąży, dawki zakaźnej, wirulencji patogenu i kompetencji immunologicznej matki występują następujące problemy:
  • W I. trymestrze zazwyczaj dochodzi do poronienia.
  • Późniejsze zakażenia mogą prowadzić do opóźnienia wzrostu noworodka, wodogłowia i zwapnień śródmózgowych.
  • Najczęściej dochodzi do zapalenia siatkówki i naczyniówki oka, które może prowadzić do ślepoty.
  • Częstość występowania zakażenia przezłożyskowego jest największa w III. trymestrze, ale objawy u dziecka są najmniej wyrażone okołoporodowo. Zaburzenia rozwoju psychomotorycznego, następstwa neurologiczne lub objawy oczne mogą wystąpić dopiero później.
• Toksoplazmoza oczna objawia się jako zapalenie siatkówki i naczyniówki ze zmianami martwiczymi.
  • W większości przypadków do zarażenia dochodzi w trakcie porodu, ale do zajęcia oka dochodzi również w wyniku aktywacji zarażenia niektórymi serotypami T. gondi.⁴

ICD-10

• P37.1 Wrodzona toksoplazmoza.
• B58 Toksoplazmoza.
  • B58.0 Okulopatia toksoplazmozowa.
  • B58.1 Toksoplazmowe zapalenie wątroby.
  • B58.2 Toksoplazmozowe zapalenie opon mózgowych i mózgu.
  • B58.3 Toksoplazmoza płucna.
  • B58.8 Toksoplazmoza z zajęciem innych narządów.
  • B58.9 Toksoplazmoza, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ostre zarażenie T. gondii zwykle jest bezobjawowe. Niekiedy przebiega jak choroba grypopodobna czy mononukleoza. Przy reaktywacji cysty tkankowe T. gondii mogą powodować limfadenopatię, ropnie/zapalenie mózgu, zapalenie mięśnia sercowego, śródmiąższowe zapalenie płuc lub zapalenie siatkówki i naczyniówki.
• Dzieci z zarażeniem wrodzonym najczęściej nie mają żadnych objawów klinicznych; mogą jednak wykazywać szerokie spektrum zaburzeń:
  • wodogłowie
  • mikrocefalia
  • zaburzenia rozwoju psychicznego i psychomotorycznego
  • trudności z uczeniem się
  • zapalenie siatkówki i naczyniówki
  • padaczka
  • zez.

Diagnostyka różnicowa

• Choroba grypopodobna.
• Zarażenie innymi pasożytami.
• Zakażenie cytomegalowirusem.
• Mononukleoza zakaźna.
• Inne przyczyny zapalenia płuc, zapalenia mięśnia sercowego, zapalenie mięśni, zapalenie wątroby i splenomegalii.
• Sarkoidoza.
• Gruźlica.
• Tularemia.
• Chłoniak.
• Choroba kociego pazura.
• Rak z przerzutami.
• Opryszczka zwykła.
• Inne wirusowe zapalenia mózgu.
• Apopleksja.
• Psychoza.
• Chłoniak OUN.
• Zapalenie mózgu o innej etiologii (zakażenia HIV).
• Aspergiloza.
• Zapalenie błony naczyniowej oka o innej przyczynie.

Wywiad lekarski

• Spożycie surowego mięsa lub warzyw, pobyt za granicą, kontakt z kotami?
• Ponad 80% wszystkich zarażeń przebiega bezobjawowo?
• Choroby współistniejące, zwłaszcza z immunosupresją?
• Złe samopoczucie, gorączka, choroba grypopodobna, zmęczenie?
• Powiększenie węzłów chłonnych u 10 %?
• Mialgie, bóle szyi i gardła?
• Bóle stawów?
• Ból głowy?

Badanie fizykalne

Zarażenie pierwotne

• Nieznaczna gorączka.
• Najczęstsze odchylenie: niebolesne, powiększone węzły chłonne:
• zapalenie węzłów chłonnych, szczególnie w okolicy głowy i szyi
• U pacjentów może wystąpić plamisto-grudkowa lub pokrzywkowa wysypka skórna.

Zarażenie wrodzone

• Najczęstsze są postaci bezobjawowe wrodzonej toksoplazmozy, stanowią 85-87% wszystkich przypadków wewnątrzmacicznego zarażenia T. gondii.⁵
• Typowa triada objawów to: wodogłowie, zwapnienia śródczaszkowe i zapalenie siatkówki - znaczenie historyczne.⁵
• Innymi objawami wrodzonego zarażenia są:
  • mikrocefalia
  • zaburzenia rozwoju psychicznego i psychomotorycznego
  • trudności z uczeniem się
  • padaczka
  • zez.

Zapalenie siatkówki i naczyniówki

• Zez i oczopląs (częstszy u małych dzieci).
• Pogorszenie ostrości widzenia, ubytki w polu widzenia, światłowstręt i bóle oczu.⁶
• Męty ciała szklistego.
• W przypadku toksoplazmozy ocznej występuje typowy obraz dna oka; Zmiany pojedyncze lub mnogie zwykle obserwowane są w tylnym biegunie gałki ocznej w postaci zapalenia siatkówki i naczyniówki z białokremowymi ogniskami porównywanymi do kłaczków waty.⁶
• Możliwy jest wysięk w ciele szklistym.⁶
• Zapalenie siatkówki przebiega z zajęciem plamki żółtej i prowadzi do zbliznowaceń.⁶
• Ewentualnie możliwe jest wykrycie przeciwciał wewnątrzgałkowych lub materiału genetycznego w PCR w próbkach cieczy wodnistej lub ciała szklistego.²
• Stężenie przeciwciał IgG w surowicy nie koreluje z nasileniem zmian zapalnych oka.⁶

Reaktywacja choroby u osób poddanych immunosupresji

• Zarażenie może ujawnić się w określonych narządach (najczęściej w mózgu, płucach lub oczach, ale może też dotyczyć serca, przewodu pokarmowego i wątroby) lub może wystąpić jako uogólniona choroba.
• Szczególnie u pacjentów z AIDS często występują ogniskowe zmiany OUN (ropnie).
• Objawy podmiotowe/przedmiotowych to:
• gorączka
• ból głowy
• upośledzenie funkcji poznawczych
• zamroczenie
• napady padaczkowe
• ogniskowe objawy neurologiczne

Badania serologiczne (nie są dostępne w POZ)

• Diagnostyka laboratoryjna opiera się na wykrywaniu przeciwciał IgG i IgM w surowicy krwi oraz ocenie awidności przeciwciał IgG.
• Brak przeciwciał IgG i IgM wyklucza zarażenie T. gondii, a tym samym świadczy o braku odporności na zarażenie
• Obowiązek badania kobiet ciężarnych w Polsce wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Zalecane jest wykonywanie badań serologicznych w kierunku toksoplazmozy w obu klasach przeciwciał: IgG i IgM dokońca 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszej wizyty ciężarnej u ginekologa, o ile pacjentka nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży; kolejne badanie IgM w 21-23 tygodniu, w przypadku ujemnego wyniku w pierwszym trymestrze ciąży (Dz.U. 2018r. nr 160, poz.1756).
• Możliwe jest także badanie przeciwciał IgA, testy immunoblot oraz testy PCR (polymerase chain reaction — reakcja łańcuchowa polimerazy) w płynie owodniowym lub krwi pępowinowej czy tkankach.⁷
• Badanie serologiczne w kierunku toksoplazmozy jest elementem podstawowej diagnostyki w przebiegu choroby wywołanej przez HIV. 

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania serologiczne: wykrywanie przeciwciał IgG i IgM w surowicy krwi oraz ocena awidności przeciwciał IgG
  • Oba testy negatywne: nie ma ani zakażenia, ani odporności.
  • Przeciwciała IgM nie pozwalają na rozpoznanie ostrej infekcji, gdyż mogą utrzymywać sie przez lata.⁵
  • U każdej kobiety w ciąży z dodatnim wynikiem przeciwciał T. gondii IgM, należy przeprowadzić kontrolę serologiczną na obecność T. gondii IgM po ok. 14 dniach.
  • Badanie serologiczne w kierunku toksoplazmozy jest częścią podstawowej diagnostyki choroby wywołanej przez HIV. 
  • Procedura wyjaśniania zakażenia T. gondii obejmuje oznaczenie awidności przeciwciał IgG, oznaczenie przeciwciał IgA, testy immunoblot.
  • Bezpośrednie wykrycie patogenu metodą PCR (polymerase chain reaction — reakcja łańcuchowa polimerazy) z tkanek lub płynów ustrojowych (np. płynu owodniowego i krwi pępowinowej)⁷ może potwierdzić rozpoznanie.
• Ocena dna oka i wykrycie zapalenia siatkówki i naczyniówki jest podstawą rozpoznania i monitorowania leczenia toksoplazmozy ocznej.⁵
• Zmiany ogniskowe w ośrodkowym układzie nerwowym wykrywane są w TK lub RM.
• Badanie rentgenowskie klatki piersiowej może ujawnić śródmiąższowe zapalenie płuc.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Podejrzenie toksoplazmozy celem przeprowadzenia badań diagnostycznych.
• Ostra toksoplazmoza u osób immunokompetentnych nie wymaga antybiotykoterapii, jednak leczenie wszystkich innych przypadków toksoplazmozy powinno być prowadzone przez specjalistów.

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznanie toksoplazmozy podlega zgłoszeniu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

Cele leczenia

• Zwalczanie ostrego zakażenia i minimalizowanie ryzyka wystąpienia powikłań.
• Zapobieganie zakażeniu płodu i jego konsekwencjom.
• Zapobieganie ciężkim zakażeniom i zgonom u pacjentów z obniżoną odpornością.
• Niepowikłane zarażenie u osób ze zdrowym układem odpornościowym wymaga monitorowania, ale nie wymaga terapii.

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadkach toksoplazmozy u pacjentów z immunosupresją, ciężarnych, toksoplazmozy wrodzonej oraz postaci ocznej, konieczna jest antybiotykoterapia (leczenie w ośrodkach specjalistycznych).

Leczenie farmakologiczne

• Najczęściej stosowane są następujące preparaty: spiramycyna, trimetoprim/sulfametoksazol⁸, pirymetamina, sulfadiazyna, klindamycyna oraz atowakwon.

Toksoplazmoza mózgowa

• Standardowe leczenie to połączenie pirymetaminy i sulfadiazyny (alternatywnie pirymetaminy z klindamycyną lub pirymetaminy z atowakwonem), łącznie z kwasem foliowym.
  • W 2023 roku terapia trimetoprimem/sulfometaksazolem została uznana za równie skuteczną, a jednocześnie obciążoną mniejszą liczbą działań niepożądanych oraz tańszą, niż inne wyżej wymienione⁸, patrz tabela: Terapia i profilaktyka toksoplazmozy mózgowej.
  • Czas trwania leczenia wynosi 6 tygodni.
  • W przypadku AIDS konieczne jest kontynuowanie profilaktyki wtórnej, patrz tabela: Terapia i profilaktyka toksoplazmozy mózgowej.
• W przypadku wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub nasilenia obrzęku należy podać glikokortykosteroidy (deksametazon 4–8 mg na dobę) przez możliwie najkrótszy okres czasu, zależnie od stanu klinicznego.
• W napadach padaczkowych ewentualnie terapia przeciwpadaczkowa
• Zobacz tabela: Terapia i profilaktyka toksoplazmozy mózgowej.

Leczenie kobiet w ciąży

• Kobiety ciężarne do 16. tygodnia ciąży powinny otrzymywać spiramycynę (9 mln j.m. na dobę w 3 dawkach).
• Od 16. tygodnia ciąży zaleca się stosowanie kombinacji pirymetaminy (50 mg w 1. dniu, 25 mg od 2. dnia) i sulfadiazyny (50 mg/kg mc. na dobę; 3 g/dobę, jeśli wykazano obecność pasożytów w płynie owodniowym (amniocenteza diagnostyczna i badanie płynu owodniowego metodą PCR)

Toksoplazmozowe zapalenie naczyniówki i siatkówki

• Leczenie powinno być prowadzone przez specjalistów (okulistów).
• Oprócz powyższej terapii skojarzonej można również stosować klindamycynę (1,2–2,4 g na dobę).⁹

Zapobieganie

Zapobieganie zakażeniom, profilaktyka pierwotna

• Kobiety w ciąży, kobiety w wieku rozrodczym oraz osoby w stanie immunosupresji, które nie są jeszcze zarażone T. gondii (negatywny wynik testu przesiewowego IgG i IgM) powinny przestrzegać następujących zasad:
  • nie spożywać surowych lub nie poddanych obróbce termicznej produktów mięsnych
  • dokładnie myć surowe warzywa i owoce
  • surowe i gotowane jedzenie powinno być przechowywane oddzielnie
  • żywność powinna być przechowywana w bezpiecznym i chłodnym miejscu
  • należy myć ręce po przygotowywaniu surowego mięsa, przed jedzeniem, po pracach ogrodniczych, polowych lub innych pracach ziemnych oraz po wizycie na placach zabaw
  • kuchnia, miejsce gotowania i żywność powinny być wolne od zwierząt i owadów
  • kot trzymany w domu w otoczeniu kobiety ciężarnej, powinien być karmiony karmą z puszki i/lub suchą. Pojemniki na odchody, zwłaszcza kotów wychodzących, powinny być codziennie czyszczone ciepłą wodą przez osobę niebędącą w ciąży.
• Odpowiednie zwalczanie szkodników i kontrola gryzoni.
• Koty powinny być trzymane z dala od zwierząt hodowlanych produkujących żywność (obory, chlewy).²
• Nie ma szczepionki dla ludzi.

Profilaktyka pierwotna np. w przypadku HIV/AIDS

• Początek: gdy CD4 <200 kom/mcl lub odsetek CD4 <14%, grzybica jamy ustnej.
• Koniec: gdy CD4 >100 kom/mcl i niewykrywalna wiremia HIV (HIV-VL) ponad 3 miesiące.
• Diagnostyka i leczenie:
  • rozpoznanie ostateczne: objawy kliniczne, typowe zmiany ogniskowe w obrazach radiologicznych OUN łącznie z wykryciem pasożyta w tkance mózgowej
  • rozpoznanie prawdopodobne (presumptive diagnosis): objawy kliniczne, przeciwciała IgG przeciwko T. gondii w surowicy, typowe zmiany neuroradiologiczne łącznie z odpowiedzią na leczenie empiryczne; Jest to standard w większości przypadków klinicznych.
  • UWAGA: należy leczyć 6 tygodni, a następnie stosować profilaktykę wtórną, do uzyskania CD4 >200 kom/mcl i niewykrywalną wiremię HIV przez ponad 6 miesięcy.
    • Można zastosować glikokortykosteroidy (deksametazon) jako terapię adjuwantową u pacjentów ze zmianami ogniskowymi/obrzękiem mózgu, powodującymi efekt masy. Glikokortykosteroidy powinny być stosowane możliwie jak najkrócej, w zależności od stanu klinicznego.

Profilaktyka wtórna

• Zakończyć, gdy liczba CD4 >200 kom/mcl i wiremia HIV pozostaje niewykrywalna ponad 6 miesięcy.
• Patrz tabela: Terapia i profilaktyka toksoplazmozy mózgowej.⁸
• W przypadku przeszczepów może być zalecane długotrwałe profilaktyczne leczenie kotrimoksazolem.²

Badania przesiewowe^10-11

• W Polsce zalecane jest wykonanie badań przesiewowych IgG i IgM u ciężarnych do 10. tygodnia ciąży, a następnie, w przypadku ujemnego wyniku, rekomenduje się ich powtórzenie w 21.-26. tygodniu ciąży.⁵
• Kobiety z potwierdzoną ostrą toksoplazmozą powinny być edukowane w zakresie stosowania odpowiedniej antykoncepcji przez okres do 6 miesięcy po zarażeniu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

• Ostra toksoplazmoza u osób immunokompetentnych jest zwykle bezobjawowa; łagodne objawy ustępują samoistnie.
• Reaktywacja może wystąpić w przypadku immunosupresji (HIV, chemioterapia).
• Zapalenie siatkówki i naczyniówki może nawracać.

Zakażenie pierwotne

• Ostra, łagodna, gorączkowa choroba wielonarządowa, której nasilenie ulega wahaniom; w większości jednak dochodzi do spontanicznej remisji w ciągu kilku miesięcy.
• W immunosupresji choroba może być powikłana ciężkim zapaleniem płuc, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapaleniem wątroby, zapaleniem mięśnia sercowego i zapaleniem naczyniówki i siatkówki oka.

Zarażenie wrodzone

• Jest wynikiem zakażenia kobiet w czasie ciąży.
• W zależności od momentu, w którym doszło do zakażenia T. gondii w czasie ciąży, dochodzi do zakażenia na płodu i jego następstw.
• Po zakażeniu T. gondii w czasie ciąży, dziecko powinno być obserwowane przez co najmniej 2 lata.

Zapalenie siatkówki i naczyniówki

• Stopniowy rozwój w ciągu tygodni do lat po zakażeniu wrodzonym lub niezwykle rzadko po zakażeniu nabytym u młodych ludzi.
• Proces zapalny rozwija się przez tygodnie/miesiące jako ogniskowe zmiany martwicze siatkówki o nieostrych granicach.
• Rokowanie zależy od miejsca nacieku; może prowadzić do ślepoty.
• Po wygojeniu pozostają białe lub ciemne blizny.
• Możliwe są nawroty.

Reaktywacja choroby u pacjentów poddanych immunosupresji.

• Reaktywowacja zkażenia T. gondii występuje u pacjentów z AIDS (choroba wskaźnikowa), nowotworami złośliwymi lub u osób, które przyjmują leki immunosupresyjne.
• Toksoplazmoza mózgowa stanowi zagrożenie życia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Toksoplazmoza.