Definicja: zakazarażenie pierwotniakiem Toxoplasma gondii (T. gondi). Zarażenie drogą pokarmową - zanieczyszczone kałem kota warzywa lub woda pitna, mięso oraz przez łożysko: możliwa reaktywacja zakażenia latentnego.
Epidemiologia: T. gondii występuje na całym świecie, a seroprewalencja wynosi od 20% wśród młodych dorosłych (18–29 lat) do 77% u osób starszych.
Objawy: najczęściej zakażenie bezobjawowe (80% przypadków). Może wystąpić gorączka, objawy grypopodobne. U osób z immunosupresją możliwe są ciężkie postaci kliniczne. U kobiet w ciąży zarażenie może prowadzić do wczesnego samoistnego poronienia lub wrodzonego uszkodzenia mózgu lub wzroku.
Badanie fizykalne: powiększenie węzłów chłonnych, najczęściej szyjnych, gorączka, w ciężkich przypadkach ropnie mózgu, śródmiąższowe zapalenie płuc, zajęcie wątroby, zapalenie siatkówki/naczyniówki, zajęcie wielu narządów; choroba wskaźnikowa AIDS
Diagnostyka: wykrywanie specyficznych przeciwciał w surowicy krwi
Leczenie: u osób immunokompetentnych nie stosuje siesię leczenia. Przy podejrzeniu zakażenia w ciąży - antybiotykoterapia. Osoby z immunosupresją są leczone antybiotykami.
Informacje ogólne
Definicja
Toksoplazmoza to choroba wywołana przez zarażenie pierwotniakiem Toxoplasma gondii.1
Zarażenie u człowieka może mieć liczne objawy.
Ostre zarażenie jest zwykle bezobjawowe u osób immunokompetentnych, cysty w tkankach utrzymują się całe życie.
U osób z upośledzonym układem odpornościowym ostre zarażenie lub reaktywacja zakazarażenia latentnego może prowadzić do ropni mózgu/toksoplazmowego zapalenia mózgu)2 lub toksoplazmozy ocznej.
Zarażenie w czasie ciąży lub krótko przed nią może, w zależności od czasu zarażenia, prowadzić do poronienia, urodzenia martwego płodu lub wad rozwojowych OUN, toksoplazmozy ocznej czy opóźnienia rozwoju psychoruchowego dziecka (toksoplazmoza wrodzona).
Epidemiologia
Toxoplasma gondii występuje na całym świecie, zwłaszcza na obszarach ciepłych i wilgotnych.
U 30% światowej populacji występuje zarażenie T. gondii.
Seroprewalencja T. gondii u ciężarnych w Polsce wynosiła 43% i wykazuje tendencję spadkową.
W Polsce częstość toksoplazmozy wrodzonej oszacowano na 2,6 na 10 000 żywych urodzeń.3
Etiologia i patogeneza
Toksoplasma gondii jest pierwotniakiem wewnątrzkomórkowym.
Jest jednym z najczęściej występujących pasożytów.
Jedynymi żywicielami ostatecznymi T. gondii są koty/kotowate; rozmnażanie płciowe odbywa się w ich nabłonku jelitowym.
Prace w ogrodzie lub kontakt z kotami lub kocimi odchodami mogą prowadzić do spożycia oocyst.
Z oocyst w przewodzie pokarmowym żywicieli pośrednich, do których należą również ludzie, rozwijają się tachyzoity. Z tachyzoitów z kolei tworzą się bradyzoity, które mogą utrzymywać się latami w cystach, zwłaszcza w mózgu, siatkówce oraz mięśniach szkieletowych i sercowych.
Inne zwierzęta stałocieplne (świnie, bydło, owce i drób) mogą również ulec zrażeniu, stąd spożycie niepoddanego obróbce termicznej mięsa i produktów zawierających cysty, może być źródłem zarażenia człowieka.
Możliwe jest zarażenie wertykalne z matki na dziecko przez łożysko wtedy, gdy kobieta po raz pierwszy zarazi się podczas ciąży.
Największe ryzyko toksoplazmozy wrodzonej występuje w przypadku serokonwersji w 24.–30. tygodniu ciąży.
Sporadycznie możliwe jest również przeniesienie pasożytów podczas transplantacji.
Obserwuje się różne postaci kliniczne toksoplazmozy.
Ostra toksoplazmoza u osób immunokompetentnych ma zwykle przebieg bezobjawowy lub dochodzi do samoograniczającej się choroby grypopodobnej z gorączką i zapaleniem węzłów chłonnych, najczęściej szyjnych.
U osób z immunosupresją toksoplazmoza, najczęściej w wyniku reaktywacji zakażenia latentnego, może prowadzić do ropni/zapalenia mózgu, śródmiąższowego zapalenia płuc, zapalenia wątroby, zapalenia siatkówki/naczyniówki), a także do postaci uogólnionej z zajęciem wielu narządów.
W przypadku pierwotnego zakażenia w czasie ciąży, u płodu może rozwinąć się prenatalne zarażenie. W zależności od czasu zakażenia w ciąży, dawki zakaźnej, wirulencji patogenu i kompetencji immunologicznej matki występują następujące problemy:
Późniejsze zakażenia mogą prowadzić do opóźnienia wzrostu noworodka, wodogłowia i zwapnień śródmózgowych.
Najczęściej dochodzi do zapalenia siatkówki i naczyniówki oka, które może prowadzić do ślepoty.
Częstość występowania zakażenia przezłożyskowego jest największa w III. trymestrze, ale objawy u dziecka są najmniej wyrażone okołoporodowo. Zaburzenia rozwoju psychomotorycznego, następstwa neurologiczne lub objawy oczne mogą wystąpić dopiero później.
Toksoplazmoza oczna objawia się jako zapalenie siatkówki i naczyniówki ze zmianami martwiczymi.
W większości przypadków do zarażenia dochodzi w trakcie porodu, ale do zajęcia oka dochodzi również w wyniku aktywacji zarażenia niektórymi serotypami T. gondi.4
ICD-10
P37.1 Wrodzona toksoplazmoza.
B58 Toksoplazmoza.
B58.0 Okulopatia toksoplazmozowa.
B58.1 Toksoplazmowe zapalenie wątroby.
B58.2 Toksoplazmozowe zapalenie opon mózgowych i mózgu.
B58.3 Toksoplazmoza płucna.
B58.8 Toksoplazmoza z zajęciem innych narządów.
B58.9 Toksoplazmoza, nieokreślona.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Ostre zarażenie T. gondii zwykle jest bezobjawowe. Niekiedy przebiega jak choroba grypopodobna czy mononukleoza. Przy reaktywacji cysty tkankowe T. gondii mogą powodować limfadenopatię, ropnie/zapalenie mózgu, zapalenie mięśnia sercowego, śródmiąższowe zapalenie płuc lub zapalenie siatkówki i naczyniówki.
Dzieci z zarażeniem wrodzonym najczęściej nie mają żadnych objawów klinicznych; mogą jednak wykazywać szerokie spektrum zaburzeń:
Pogorszenie ostrości widzenia, ubytki w polu widzenia, światłowstręt i bóle oczu.6
Męty ciała szklistego.
W przypadku toksoplazmozy ocznej występuje typowy obraz dna oka; Zmiany pojedyncze lub mnogie zwykle obserwowane są w tylnym biegunie gałki ocznej w postaci zapalenia siatkówki i naczyniówki z białokremowymi ogniskami porównywanymi do kłaczków waty.6
Zapalenie siatkówki przebiega z zajęciem plamki żółtej i prowadzi do zbliznowaceń.6
Ewentualnie możliwe jest wykrycie przeciwciał wewnątrzgałkowych lub materiału genetycznego w PCR w próbkach cieczy wodnistej lub ciała szklistego.2
Stężenie przeciwciał IgG w surowicy nie koreluje z nasileniem zmian zapalnych oka.6
Reaktywacja choroby u osób poddanych immunosupresji
Zarażenie może ujawnić się w określonych narządach (najczęściej w mózgu, płucach lub oczach, ale może też dotyczyć serca, przewodu pokarmowego i wątroby) lub może wystąpić jako uogólniona choroba.
Szczególnie u pacjentów z AIDS często występują ogniskowe zmiany OUN (ropnie).
Diagnostyka laboratoryjna opiera się na wykrywaniu przeciwciał IgG i IgM w surowicy krwi oraz ocenie awidności przeciwciał IgG.
Brak przeciwciał IgG i IgM wyklucza zarażenie T. gondii, a tym samym świadczy o braku odporności na zarażenie
Obowiązek badania kobiet ciężarnych w Polsce wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Zalecane jest wykonywanie badań serologicznych w kierunku toksoplazmozy w obu klasach przeciwciał: IgG i IgM dokońca 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszej wizyty ciężarnej u ginekologa, o ile pacjentka nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży; kolejne badanie IgM w 21-23 tygodniu, w przypadku ujemnego wyniku w pierwszym trymestrze ciąży (Dz.U. 2018r. nr 160, poz.1756).
Możliwe jest także badanie przeciwciał IgA, testy immunoblot oraz testy PCR (polymerase chain reaction — reakcja łańcuchowa polimerazy) w płynie owodniowym lub krwi pępowinowej czy tkankach.7
Badanie serologiczne w kierunku toksoplazmozy jest elementem podstawowej diagnostyki w przebiegu choroby wywołanej przez HIV.
Diagnostyka specjalistyczna
Badania serologiczne: wykrywanie przeciwciał IgG i IgM w surowicy krwi oraz ocena awidności przeciwciał IgG
Oba testy negatywne: nie ma ani zakażenia, ani odporności.
Przeciwciała IgM nie pozwalają na rozpoznanie ostrej infekcji, gdyż mogą utrzymywać sie przez lata.5
U każdej kobiety w ciąży z dodatnim wynikiem przeciwciał T. gondii IgM, należy przeprowadzić kontrolę serologiczną na obecność T. gondii IgM po ok. 14 dniach.
Badanie serologiczne w kierunku toksoplazmozy jest częścią podstawowej diagnostyki choroby wywołanej przez HIV.
Procedura wyjaśniania zakażenia T. gondii obejmuje oznaczenie awidności przeciwciał IgG, oznaczenie przeciwciał IgA, testy immunoblot.
Bezpośrednie wykrycie patogenu metodą PCR (polymerase chain reaction — reakcja łańcuchowa polimerazy) z tkanek lub płynów ustrojowych (np. płynu owodniowego i krwi pępowinowej)7 może potwierdzić rozpoznanie.
Ocena dna oka i wykrycie zapalenia siatkówki i naczyniówki jest podstawą rozpoznania i monitorowania leczenia toksoplazmozy ocznej.5
Zmiany ogniskowe w ośrodkowym układzie nerwowym wykrywane są w TK lub RM.
Badanie rentgenowskie klatki piersiowej może ujawnić śródmiąższowe zapalenie płuc.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Podejrzenie toksoplazmozy celem przeprowadzenia badań diagnostycznych.
Ostra toksoplazmoza u osób immunokompetentnych nie wymaga antybiotykoterapii, jednak leczenie wszystkich innych przypadków toksoplazmozy powinno być prowadzone przez specjalistów.
Obowiązek zgłaszania
Podejrzenie lub rozpoznanie toksoplazmozy podlega zgłoszeniu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej).
Leczenie
Cele leczenia
Zwalczanie ostrego zakażenia i minimalizowanie ryzyka wystąpienia powikłań.
Zapobieganie zakażeniu płodu i jego konsekwencjom.
Zapobieganie ciężkim zakażeniom i zgonom u pacjentów z obniżoną odpornością.
Niepowikłane zarażenie u osób ze zdrowym układem odpornościowym wymaga monitorowania, ale nie wymaga terapii.
Ogólne informacje o leczeniu
W przypadkach toksoplazmozy u pacjentów z immunosupresją, ciężarnych, toksoplazmozy wrodzonej oraz postaci ocznej, konieczna jest antybiotykoterapia (leczenie w ośrodkach specjalistycznych).
Standardowe leczenie to połączenie pirymetaminy i sulfadiazyny (alternatywnie pirymetaminy z klindamycyną lub pirymetaminy z atowakwonem), łącznie z kwasem foliowym.
W przypadku wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub nasilenia obrzęku należy podać glikokortykosteroidy (deksametazon 4–8 mg na dobę) przez możliwie najkrótszy okres czasu, zależnie od stanu klinicznego.
Kobiety ciężarne do 16. tygodnia ciąży powinny otrzymywać spiramycynę (9 mln j.m. na dobę w 3 dawkach).
Od 16. tygodnia ciąży zaleca się stosowanie kombinacji pirymetaminy (50 mg w 1. dniu, 25 mg od 2. dnia) i sulfadiazyny (50 mg/kg mc. na dobę; 3 g/dobę, jeśli wykazano obecność pasożytów w płynie owodniowym (amniocenteza diagnostyczna i badanie płynu owodniowego metodą PCR)
Toksoplazmozowe zapalenie naczyniówki i siatkówki
Leczenie powinno być prowadzone przez specjalistów (okulistów).
Oprócz powyższej terapii skojarzonej można również stosować klindamycynę (1,2–2,4 g na dobę).9
Zapobieganie
Zapobieganie zakażeniom, profilaktyka pierwotna
Kobiety w ciąży, kobiety w wieku rozrodczym oraz osoby w stanie immunosupresji, które nie są jeszcze zarażone T. gondii (negatywny wynik testu przesiewowego IgG i IgM) powinny przestrzegać następujących zasad:
nie spożywać surowych lub nie poddanych obróbce termicznej produktów mięsnych
dokładnie myć surowe warzywa i owoce
surowe i gotowane jedzenie powinno być przechowywane oddzielnie
żywność powinna być przechowywana w bezpiecznym i chłodnym miejscu
należy myć ręce po przygotowywaniu surowego mięsa, przed jedzeniem, po pracach ogrodniczych, polowych lub innych pracach ziemnych oraz po wizycie na placach zabaw
kuchnia, miejsce gotowania i żywność powinny być wolne od zwierząt i owadów
kot trzymany w domu w otoczeniu kobiety ciężarnej, powinien być karmiony karmą z puszki i/lub suchą. Pojemniki na odchody, zwłaszcza kotów wychodzących, powinny być codziennie czyszczone ciepłą wodą przez osobę niebędącą w ciąży.
Odpowiednie zwalczanie szkodników i kontrola gryzoni.
Koty powinny być trzymane z dala od zwierząt hodowlanych produkujących żywność (obory, chlewy).2
Początek: gdy CD4 <200 kom/mcl lub odsetek CD4 <14%, grzybica jamy ustnej.
Koniec: gdy CD4 >100 kom/mcl i niewykrywalna wiremia HIV (HIV-VL) ponad 3 miesiące.
Diagnostyka i leczenie:
rozpoznanie ostateczne: objawy kliniczne, typowe zmiany ogniskowe w obrazach radiologicznych OUN łącznie z wykryciem pasożyta w tkance mózgowej
rozpoznanie prawdopodobne (presumptive diagnosis): objawy kliniczne, przeciwciała IgG przeciwko T. gondii w surowicy, typowe zmiany neuroradiologiczne łącznie z odpowiedzią na leczenie empiryczne; Jest to standard w większości przypadków klinicznych.
UWAGA: należy leczyć 6 tygodni, a następnie stosować profilaktykę wtórną, do uzyskania CD4 >200 kom/mcl i niewykrywalną wiremię HIV przez ponad 6 miesięcy.
Można zastosować glikokortykosteroidy (deksametazon) jako terapię adjuwantową u pacjentów ze zmianami ogniskowymi/obrzękiem mózgu, powodującymi efekt masy. Glikokortykosteroidy powinny być stosowane możliwie jak najkrócej, w zależności od stanu klinicznego.
Profilaktyka wtórna
Zakończyć, gdy liczba CD4 >200 kom/mcl i wiremia HIV pozostaje niewykrywalna ponad 6 miesięcy.
W Polsce zalecane jest wykonanie badań przesiewowych IgG i IgM u ciężarnych do 10. tygodnia ciąży, a następnie, w przypadku ujemnego wyniku, rekomenduje się ich powtórzenie w 21.-26. tygodniu ciąży.5
Kobiety z potwierdzoną ostrą toksoplazmozą powinny być edukowane w zakresie stosowania odpowiedniej antykoncepcji przez okres do 6 miesięcy po zarażeniu.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Ostra toksoplazmoza u osób immunokompetentnych jest zwykle bezobjawowa; łagodne objawy ustępują samoistnie.
Reaktywacja może wystąpić w przypadku immunosupresji (HIV, chemioterapia).
Zapalenie siatkówki i naczyniówki może nawracać.
Zakażenie pierwotne
Ostra, łagodna, gorączkowa choroba wielonarządowa, której nasilenie ulega wahaniom; w większości jednak dochodzi do spontanicznej remisji w ciągu kilku miesięcy.
W zależności od momentu, w którym doszło do zakażenia T. gondii w czasie ciąży, dochodzi do zakażenia na płodu i jego następstw.
Po zakażeniu T. gondii w czasie ciąży, dziecko powinno być obserwowane przez co najmniej 2 lata.
Zapalenie siatkówki i naczyniówki
Stopniowy rozwój w ciągu tygodni do lat po zakażeniu wrodzonym lub niezwykle rzadko po zakażeniu nabytym u młodych ludzi.
Proces zapalny rozwija się przez tygodnie/miesiące jako ogniskowe zmiany martwicze siatkówki o nieostrych granicach.
Rokowanie zależy od miejsca nacieku; może prowadzić do ślepoty.
Po wygojeniu pozostają białe lub ciemne blizny.
Możliwe są nawroty.
Reaktywacja choroby u pacjentów poddanych immunosupresji.
Reaktywowacja zkażenia T. gondii występuje u pacjentów z AIDS (choroba wskaźnikowa), nowotworami złośliwymi lub u osób, które przyjmują leki immunosupresyjne.
Paul M, Szczapa J. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce, Toksoplazmoza wrodzona. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Polskie Towarzystwo Neonatologiczne. Warszawa 2019, 318-326.
Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet 2004; 363: 1965-76. PubMed
Pleyer U, Gross U, Schlüter D, Wilking H, Seeber F: Toxoplasmosis in Germany -epidemiology, diagnosis, risk factors, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 435–44. www.aerzteblatt.de
Rząd M, et al. Congenital toxoplasmosis among hospitalized infants in Poland in the years 2007-2021: study based on the national hospital registry. Sci Rep 2023 13(1): 11060 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Shobab L, Pleyer U. Toxoplasma serotype is associated with development of ocular toxoplasmosis. Journal of Infectious Diseases 2013; 208: 1520–8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Paul M. Choroby Zakaźne i Pasożytnicze. Red. R. Flisiak. T.4, Rozdz. 89 (Toksoplazmoza): 1061-1077. Wydawnictwo Czelej 2020.
Oczko-Grzesik B. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Red. Boroń-Kaczmarska A., Wiercińska-Drapało A. T.2 Rozdz. 24.12 (Toksoplazmoza): 856-871. PZWL, Warszawa 2022.
Milewska-Bobula B. et al. Proponowane postępowanie w zarażeniu Toxopasma gondii u ciężarnych i ich dzieci. Przegl Epidemiol 2015, 69, 291-8, 403-10. www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl
Pradhan E, Bhandari S, Gilbert RE, Stanford M. Antibiotics versus no treatment for toxoplasma retinochoroiditis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 5: Art. No.: CD002218. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Stray-Pedersen B, Jenum P. Economic avaluation of preventive programmes against toxoplasmosis. Scand J Infect Dis 1992, Suppl 84, 86-96. www.ncbi.nlm.nih.gov
Eskild A, Oxman A, Magnus P, Bjørndal A, Bakketeig L. Screening for toxoplasmosis in pregnancy: what is the evidence of reducing a health problem? J Med Screen 1996, 3, 188-94. www.ncbi.nlm.nih.gov
Definicja: zakazarażenie pierwotniakiem Toxoplasma gondii (T. gondi). Zarażenie drogą pokarmową - zanieczyszczone kałem kota warzywa lub woda pitna, mięso oraz przez łożysko: możliwa reaktywacja zakażenia latentnego.