Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja¹

• Choroby wywoływane przez grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus (kropidlak)
• Aspergillus jest powszechnie występującym grzybem, jednak bardzo rzadko wywołuje objawy chorobowe (zwykle u osób z niedoborami odporności komórkowej).
• Może powodować zapalenia płuc, dróg oddechowych, nosa, zatok i przewodów słuchowych, a u osób z obniżoną odpornością także rozprzestrzeniać się na narządy wewnętrzne, takie jak mózg i nerki.
• Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna jest reakcją nadwrażliwości na zarodniki Aspergillus i objawia się zaostrzeniem astmy.

Częstość występowania

• Najczęstsze inwazyjne zakażenie pleśniowe w Europie Środkowej
  
  • Rocznie odnotowuje się ok. 2 przypadki hospitalizacji na 100 000 osób.
• Drobnoustroje Aspergillus są wykrywane głównie u osób z obniżoną odpornością.
• Liczne niezgłoszone przypadki
  • Należy do najczęściej niedodiagnozowanych chorób.
  • Tylko około połowa wszystkich inwazyjnych zakażeń grzybiczych jest rozpoznawana przed zgonem.

Etiologia i patogeneza

• Grzyby pleśniowe Aspergillus występują powszechne w środowisku - w glebie, roślinach i kompoście, ale głównie w wilgotnym sianie i zbożu. Mogą również być obecne w kurzu domowym, przyprawach i niektórych produktach spożywczych.
  • Znanych jest około 600 gatunków.
• Najważniejszymi gatunkami chorobotwórczymi u ludzi są Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus terreus i Aspergillus niger.
• Mogą one powodować zakażenia płuc, dróg oddechowych, nosa, zatok i przewodów słuchowych, a u osób z obniżoną odpornością także rozprzestrzeniać się na inne narządy, takie jak mózg i nerki (choroba inwazyjna).
• Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, poprzez wdychanie zarodników pleśni z powietrza lub systemu klimatyzacji.
  • Zarodniki mogą również kolonizować ciała obce na salach operacyjnych poprzez systemy wentylacyjne.
  • Nie przenoszą się z człowieka na człowieka.
  • okres wylęgania od kilku dni do kilku tygodni
• Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
  • Jest to zaburzenie płucne, spowodowane nadwrażliwością wywołaną ekspozycją na zarodniki Aspergillus i objawia się zaostrzeniem choroby układu oddechowego (najczęściej astmy, mukowiscydozy, rzadziej POChP z rozstrzeniami oskrzeli).

Czynniki predysponujące

• Inwazyjna aspergiloza występuje najczęściej u osó z upośledzoną funkcją układu immunologicznego: 
  • po przeszczepie szpiku kostnego lub narządu
  • podczas stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów
  • poprzez stosowanie chemoterapii w leczeniu nowotworów
  • w przypadku zakażeń HIV

ICD-10

• B44 Aspergiloza
  • B44.0 Inwazyjna aspergiloza płucna
  • B44.1 Inne aspergilozy płucne
  • B44.2 Aspergiloza migdałków
  • B44.7 Aspergiloza rozsiana
  • B44.8 Inne postacie aspergilozy
  • B44.9 Aspergiloza, nieokreślona

Diagnostyka¹

Kryteria diagnostyczne

• Potwierdzenie obecności patogenu
  • mikroskopia, posiew, badanie histologiczne
  • w dalszym przebiegu przydatny również PCR
  • Wykrywanie lotnych związków organicznych z grzyba w wydychanym powietrzu jest obiecującą metodą, która wciąż znajduje się na etapie eksperymentalnym².
• W przypadku alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej
  • Testy skórne
  • IgE we krwi
  • zwiększona liczba eozynofili

Wywiad lekarski

• Niedobór odporności komórkowej?
  
  • Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych?
  • Immunosupresja wywołana lekami?
  • Kortykosteroidy? (ekwiwalent prednizolonu ≥0,3 mg/kg m.c./d przez ≥3 tygodnie)
  • Choroba hematoonkologiczna, np. ostra białaczka?
  • Przeszczep narządu?
  • Zakażenie HIV (raczej rzadko)?
• Inne choroby układu oddechowego?
  • Astma?
  • POChP?
  • Rozstrzenie oskrzeli?
  • Mukowiscydoza?
  • Gruźlica?
• Różne objawy, w zależności od tego, które narządy są zajęte.
  • zapalenie płuc, zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie migdałków, objawy ze strony zatok, zakażenia przewodu słuchowego, ew. ogólne zakażenie, zwykle z zapaleniem płuc jako punktem wyjścia

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna

• Zaostrzenie astmy po ekspozycji na zarodniki Aspergillus
• Objawy ze strony układu oddechowego w postaci duszności, kaszlu lub zaostrzenia objawów astmy; również objawy ogólne, w tym ból głowy, gorączka i ból mięśni

Badanie fizykalne

• Różne w zależności od umiejscowienia.
• Aspergilloma („kulka grzyba”) to kolonia aspergilozy w płucach lub zatokach
  • Aspergilloma w płucach występuje najczęściej w przypadku przewlekłej choroby płuc lub wcześniejszej gruźlicy.
  • TK może wykazać charakterystyczną aureolę wokół aspergillomy.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna

• Napady astmy ze stridorem, najczęściej u osób z rozpoznaną astmą, które były narażone na zarodniki Aspergillus.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Pełna morfologia krwi
  • granulocytopenia <0,5 x 10⁹/l trwająca dłużej niż 10 dni w przypadku inwazyjnego zakażenia grzybiczego
  • eozynofilia jako wskaźnik alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej
• Jeśli podejrzewa się postać alergiczną, ew.:
  • IgE we krwi
  • eozynofile

Diagnostyka u specjalisty

• Pewne rozpoznanie można postawić wyłącznie na podstawie badania mikroskopowego materiału pobranego podczas biopsji płuca. 
• Posiew krwi (uwaga: skażenie wszechobecnie rozprzestrzeniającymi się zarodnikami Aspergillus)!
• W przypadku postaci alergicznej ew. testy skórne
• W zależności od obrazu klinicznego, w razie potrzeby diagnostyka serologiczna: surowicy, popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych lub płynu mózgowo-rdzeniowego.
  • Na przykład oznaczanie galaktomannanu beta-D-glukanu (BDG) w celu wykrycia A. fumigatus
• W razie potrzeby diagnostyka molekularna
  • Testy PCR próbek krwi mają umiarkowaną dokładność diagnostyczną jako metoda przesiewowa (Ia) i mogą być przydatne do rozpoznawania inwazyjnej aspergilozy i potwierdzania jej w dalszej diagnostyce.³
• Badania obrazowe w zależności od prezentowanych objawów:
  • objawy płucne: TK klatki piersiowej
  • objawy brzuszne: TK lub RM jamy brzusznej
  • objawy neurologiczne: TK lub RM czaszki
• Biposja płuca
  • obecność grzybni Aspergillus w miąższu płuca

Wskazania do skierowania

• w przypadku podejrzenia choroby

Leczenie¹

Cele leczenie

• Wyleczenie zakażenia.
• Jeśli to możliwe, zmniejszenie podstawowego niedoboru odporności

Leczenie farmakologiczne

• Leki przeciwgrzybicze w przypadku potwierdzonej aspergilozy
  
  • Pierwszy wybór: worykonazol lub izawukonazol
    
    • Od lat 90. XX wieku obserwuje się coraz większą oporność na azole grzybów z gatunku Aspergillus fumigatus w Holandii i Wielkiej Brytanii.
    • Jeśli to konieczne, należy rozważyć połączenie z liposomalną amfoterycyną B (L-AmB) do czasu potwierdzenia wrażliwości na azole.
    • Leczenie prowadzone jest przez 6-12 tygodni lub dłużej, jeśli to konieczne.
  • Ew. leczenie alternatywne L-AmB w następujących sytuacjach:
    • konieczność zmiany klasy leku ze względu na wcześniejsze stosowanie profilaktyki azolowej
    • choroby współwystępujące
    • obecność oporów patologicznych
    • interakcje leków
    • rozsiew lokalny
    • podejrzenie współzakażenia Mucorales
  • Terapia skojarzona worykonazolem i anidulafunginą może poprawić wskaźnik przeżycia u pacjentów z chorobami hematoonkologicznymi lub po przeszczepie komórek macierzystych.⁴
• W przypadku alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej
  
  • glikokortykosteroidy doustne (prednizon)
  • unikanie alergenów
  • Możliwe leczenie współistniejących chorób, takich jak mukowiscydoza lub astma
  • Ew. terapia skojrzona glikokortykosteroidu z itrakonazolem lub worykonazol.

Dalsze leczenie

• W przypadku aspergillomy zwykle wymagane jest leczenie chirurgiczne.
• W przypadku nasilonej granulocytopenii w razie potrzeby czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) lub transfuzja granulocytów przy przedłużającej się granulocytopenii

Profilaktyka

• Zbadanie pomieszczeń, w których chory regularnie przebywa, z ew. usunięciem źródła zarodników.
• Jeśli układ immunologiczny jest poważnie osłabiony, chorzy powinni unikać narażenia na kurz.
• W razie konieczności profilaktyka przeciwgrzybicza
  • Szczególnie rozważa się ją w przypadku chorób hematoonkologicznych.
  • Po allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych, najczęściej wystarczy profilaktyka przeciwko drożdżakom.
  • W przypadkach wysokiego ryzyka, takich jak granulocytopenia po mielosupresyjnej terapii indukcyjnej lub choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, wskazana jest skuteczna profilaktyka przeciwko pleśniom.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg zmienny ze stopniowym powrotem do zdrowia w ciągu 6–12 tygodni

Powikłania

• Może prowadzić do przewlekłych zakażeń z niszczeniem tkanek, np. w płucach.
• Aspergillus może wytwarzać aflatoksyny, które mogą powodować uszkodzenie wątroby i nowotwory.

Rokowanie

• Różni się znacznie w zależności od choroby podstawowej.
• Rokowanie w inwazyjnej aspergilozie znacznie się poprawiło w ciągu ostatnich dziesięciu lat.
• Raczej niekorzystne rokowanie u pacjentów z chorobą hematoonkologiczną lub po przeszczepie komórek macierzystych.
  • W międzynarodowym randomizowanym badaniu kontrolowanym (n=454) pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem inwazyjnej aspergilozy i chorobą hematoonkologiczną lub po przeszczepie komórek macierzystych, 6 tygodni po leczeniu skojarzonym worykonazolem i anidulafunginą śmiertelność wynosiła 19%, a samym worykonazolem 28%.⁴

Dalsze postępowanie

Badania kontrolne

• Kontrole TK na początku leczenia oraz po upływie 1 tygodnia i 2 tygodni po jego zakończeniu.
• Możliwe wielokrotne oznaczanie miana galaktomannanu podczas leczenia.

Postępowanie w przypadku wystąpienia ogniska choroby

• Jeśli zakażenie zostanie potwierdzone, nie są konieczne żadne dalsze działania poza leczeniem zakażonej osoby.
• W przypadku schorzenia alergicznego: badanie powietrza w pomieszczeniach i sprawdzanie systemów wentylacji i klimatyzacji.