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Allgemeine Informationen

Definition

• Synonym: invasive Mykose
• Pilzinfektion, die sich über Blutbahn auf gesamten Organismus ausbreiten kann.
• Wichtige Ursache von Morbidität und Letalität abwehrgeschwächter und hospitalisierter Patient*innen
• Siehe auch separate Artikel zu Aspergillose, Aktinomykose, Pneumocystis-Pneumonie, Kryptokokkose.

Einteilung

• Relevante invasive Mykosen wird fast immer durch Erreger aus den folgenden Gruppen ausgelöst.
• Fadenpilze
  • Aspergillus
  • Mucororales
  • Fusarium
• Hefepilze
  • Candida
  • Kryptokokkus

Häufigkeit

• Häufigste invasive Mykosen in Europa: Candida-Infektionen, Aspergillosen, Mucormykosen und Fusariosen
• Inzidenz invasiver Mykosen in Frankreich etwa 6:100.000 Einw.¹
• In Deutschland bis zu 6,5 % aller Blutstrominfektionen auf Intensivstationen auf Candida zurückzuführen.²
  • Candida albicans häufigster Subtyp, gefolgt von Candida glabrata.
• Invasive Pilzinfektionen nur in 50 % der Fälle zu Lebzeiten der Patient*innen diagnostiziert.
  • eine der häufigsten übersehenen Todesursachen bei Intensivpatient*innen
• Anzahl und Heterogenität der Risikopatient*innen für invasive Pilzinfektionen stetig zunehmend
  • In Europa wurde z. B. die Zahl der Stammzelltransplantationen zwischen 2000 und 2016 nahezu verdoppelt.

Ätiologie und Pathogenese

• Insbesondere Hefepilze der Gattung Candida kommen regelhaft als Kommensale auf Haut und Schleimhäuten vor.
• Invasive Infektionen entstehen überwiegend als endogene Infektion bei bestehender Kolonisation von Haut bzw. Schleimhäuten.
• Besonders gefährdet sind Patient*innen mit supprimiertem Immunsystem (siehe Abschnitt Prädisponierende Faktoren).

Prädisponierende Faktoren

• Generelle Risikofaktoren für systemische Mykosen:
  • angeborene oder erworbene Immundefekte 
  • lang dauernde (> 10 Tage) tiefe Granulozytopenie (< 0,5 x 10⁹/L)
  • allogene Stammzelltransplantation
  • medikamentöse Immunsuppression oder Prednisontherapie
  • Diabetes mellitus
• Spezielle Risikofaktoren für Fadenpilz-Infektionen, u. a.:
  • Exposition gegenüber Schimmelpilzen (Bautätigkeit, Pflanzenerde, Nahrungsmittel)
  • chronische Lungenerkrankungen
• Spezielle Risikofaktoren für Hefepilz-Infektionen, u. a.:
  • Anlage zentralvenöser Katheter
  • parenterale Ernährung
  • langdauernder Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika
  • akutes Nierenversagen oder chronische Dialyse
  • komplizierte abdominalchirurgische Eingriffe (in der Regel nach Hohlorganperforation)
  • Kolonisation von mehr als einer Schleimhautregion

ICD-10

• B37 Candidose
  • B37.1 Candidose der Lunge
  • B37.5 Candida-Meningitis
  • B37.6 Candida-Endokarditis
  • B37.7 Candida-Sepsis
• B44 Aspergillose
  • B44.0 Invasive Aspergillose der Lunge
  • B44.7 Disseminierte Aspergillose
• B48 Sonstige Mykosen, anderenorts nicht klassifiziert
  • B48.7 Mykosen durch opportunistisch-pathogene Pilze

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die sichere und frühzeitige Diagnose invasiver Pilzinfektionen stellt eine zentrale Herausforderung im klinischen Alltag dar und ist die Grundlage für eine gezielte Therapie.
• Kriterien für Diagnose
  • Patient*innen-individuelle Risikofaktoren (host factors)
  • klinische Zeichen und Symptome
  • mikrobiologische Befunde und Gewebediagnostik
• Zusätzlich Bildgebung (besonders Schnittbildgebung)

Differenzialdiagnosen

• Bakterielle und virale Infektionen
• Opportunistische Erreger bei Patient*innen mit geschwächtem Immunsystem (z. B. Parasiten)

Anamnese

• Erfassen von Risikofaktoren, u. a.:
  • Immunsuppressive Therapie?
  • Diabetes mellitus?
  • Vorangegangene Pilzinfektion?
  • Vorangegangene Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika?
    • meist ohne Effekt; persistierendes Fieber unter Antibiose
  • Chronische Lungenerkrankung?
  • Z. n. Stammzelltransplantation?
  • Bekannte Immundefekte?
  • HIV-Erkrankung?
  • Bekannte Kolonisation?
  • Exposition gegenüber Schimmelpilzen, z. B. Pflanzenerde?

Klinische Untersuchung

• Abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung und vom aktuellen Krankheitsbild
• Suche nach apparenten oberflächlichen Mykosen
  • Nägel und Füße
  • Mundraum (weißliche Beläge bei oraler Kandidose)

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Im Krankenhaus gezielte Kombination diagnostischer Maßnahmen zum Nachweis invasiver Pilzinfektionen
  • Mikroskopie
    • Gewebeproben nicht nur kulturell, sondern auch mikroskopisch untersuchen.
  • Pilzkulturen
    • von allen entnommenen Proben (Blut, Urin, Sputum, BAL, Gewebe)
  • Antigen- und Antikörper-Nachweis
    • keine routinemäßige Untersuchung auf Antikörper von Candida oder Aspergillus empfohlen
    • Nachweis von zirkulierendem (1,3-)Beta-D-Glucan aus Zellwand von Candida mit geringem positiv-prädiktiven, aber hohem negativ-prädiktiven Wert (für Ausschluss Pilzinfektion)
  • molekulare Diagnostik
    • Einsatz von PCR zum Nachweis von Aspergillus-DNA bei Hochrisiko-Patient*innen empfohlen
  • Bildgebung
    • Infektionen des Respirationstrakts: CT
    • Infektionen des ZNS: MRT
    • abdominelle Infektionen: CT, MRT oder ggf. Sonografie
  • Endoskopie
    • Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage zur Abklärung bronchopulmonaler Infiltrate
    • Ösophagogastroduodenoskopie (vorzugsweise mit Biopsie) bei Patient*innen mit V. a. Soorösophagitis, die nicht auf empirische antimykotische Therapie ansprechen.
  • Biopsie
    • Wenn klinisch vertretbar, Entnahme von Biopsien von verdächtigen Läsionen (Haut, Organbefunden)

Indikation zur Krankenhauseinweisung

• Bei V. a. systemische Mykose Einweisung ins Krankhaus

Therapie

Therapieziel

• Sanierung der Pilzinfektion

Allgemeines zur Therapie

• Vor Einleitung einer antimykotischen Therapie höchstmögliche Evidenz zum Nachweis invasiver Pilzinfektion anstreben, ohne den Therapiebeginn zu verzögern.
• Klinisch etabliert: empirische antimykotische Therapie bei Hochrisikopatient*innen mit persistierendem Fieber über ≥ 72–96 Stunden
• Zur Verfügung stehen 4 Substanzklassen systemisch wirksamer Antimykotika
  • Polyene
    • u. a. Amphotericin B
  • Azole
    • u. a. Fluconazol, Voriconazol
  • Echinocandine
    • u. a. Caspofungin
  • Nucleosidanaloga
    • Pyrimidin-Derivat 5-Flucytosin
    • Verwendung nur in Kombination mit anderen Antimykotika, da schnelle Resistenzentwicklung droht.
• Substanzwahl und Applikationsart (oral, intravenös) abhängig von Patient*in (Alter, Vorerkrankungen, Unverträglichkeiten, etc.), Erreger (Resistenzen), Organbeteiligung und Schweregrad der Erkrankung (Sepsis?)
• Im Folgenden werden empirischen Therapieempfehlungen für die beiden häufigsten systemischen Mykosen genannt.

Medikamentöse Therapie

Candidämie

• Häufigste Form der invasiven Candida-Mykose
• Substanzen der 1. Wahl
  • Anidulafungin (200 mg Loading-Dose, dann weiter mit 100 mg/d i. v.)
  • Caspofungin (70 mg Loading-Dose, dann weiter mit 50 mg/d i. v.)
  • Micafungin (100 mg/d i. v. ohne Loading-Dose)
• Alternativ bei Kontraindikationen, Unverträglichkeit oder Resistenzen
  • Liposomales Amphotericin B (3–5 mg/kg KG 1 x tgl. i. v.)
  • Voriconazol (2 x 6 mg/kg/d als Loading-Dose am Tag 1, dann weiter mit 2 x 4 mg/kg/d i. v.)
• Fluconazol als Initialtherapie bei kritisch kranken Patient*innen nicht empfohlen
• Dauer
  • Mindesttherapiedauer von 14 Tagen nach letzter positiver oder erster negativer Blutkultur
  • längere Therapie bei disseminierter Candidose mit Organbeteiligung
• Abschlussuntersuchung
  • vor Therapieende Fundoskopie bevorzugt durch Ophthalmolog*in zum Ausschluss von Chorioretinitis oder Endophthalmitis

Invasive Aspergillose

• Therapie der Wahl
  • Voriconazol oder Isavuconazol
  • Dauer im Regelfall 6–12 Wochen
• Zusätzlich zur operativen Therapie chirurgische Sanierung erwägen.
• Mögliche supportive Maßnahmen
  • Gabe von Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF)
  • bei langanhaltender Granulozytopenie Granulozytentransfusionen

Prävention

• Antimykotische Prophylaxe bei Hochrisikopatient*innen
  • insbesondere bei (allogener) Stammzelltransplantation und Induktionstherapie bei MDS oder AML

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Systemische Mykosen erfordern eine lange intravenöse antimykotische Therapie.
• Patient*innen regelhaft schwer vorerkrankt und somit stark gefährdet für letalen Verlauf

Komplikationen

• Disseminierung der Infektion mit multiplem Organbefall

Prognose

• Sterblichkeit von Patient*innen mit invasiver Mykose 27,6 %¹
• Die Prognose ist abhängig von:
  • dem frühen und adäquaten Therapiebeginn
  • rascher Fokussanierung
  • der Schwere des Krankheitsbildes
  • der Grunderkrankung
  • dem Grad der Immunsuppression
  • dem Alter der Patient*innen
  • der Nierenfunktion

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Systemische Pilzinfektionen