Istotne grzybice inwazyjne są prawie zawsze wywoływane przez patogeny z wymienionych poniżej grup.
Dermatofity:
Aspergillus
pleśniakowce
Fusarium.
Drożdże:
Candida
Cryptococcus.
Epidemiologia
Najczęstsze grzybice inwazyjne w Europie: zakażenia Candida, aspergilozy, mukormykozy i fuzariozy.
Częstość występowania inwazyjnych grzybic we Francji wynosi 6 przypadków na 100 000 osób.1
W Niemczech do 6,5% wszystkich zakażeń krwi na oddziałach intensywnej terapii jest spowodowanych przez Candida2:
najczęściej Candida albicans oraz Candida glabrata.
Inwazyjne zakażenia grzybicze są rozpoznawane za życia pacjenta tylko w 50% przypadków.
Jedna z najczęściej niezauważanych przyczyn zgonu u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.
Liczba i heterogeniczność pacjentów zagrożonych inwazyjnymi zakażeniami grzybiczymi stale rośnie.
W Europie w latach 2000–2016, gdzie liczba przeszczepów komórek macierzystych wzrosła prawie dwukrotnie, grzybica inwazyjna była możliwym wczesnym powikłaniem.
Etiologia i patogeneza
W szczególności drożdżaki z rodzaju Candida występują fizjologicznie kolonizują skórę i błony śluzowe, a zakażenia inwazyjne występują głównie jako zakażenia endogenne.
Szczególnie zagrożeni są pacjenci z osłabionym układem odpornościowym (patrz sekcja Czynniki predysponujące).
jama ustna (białawe naloty w kandydozie jamy ustnej).
Diagnostyka specjalistyczna
W szpitalu — ukierunkowane połączenie metod diagnostycznych w celu wykrycia inwazyjnych zakażeń grzybiczych:
badanie mikroskopowe:
badanie próbek tkanek nie tylko w posiewach, ale również mikroskopowo
posiewy w kierunku grzybów:
ze wszystkich pobranych próbek (krew, mocz, plwocina, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe, tkanki)
wykrywanie antygenów i przeciwciał:
nie zaleca się rutynowych badań na obecność przeciwciał Candida lub Aspergillus
wykrywanie krążącego (1,3-) beta-D-glukanu ze ściany komórkowej Candida o niskiej pozytywnej, lecz wysokiej negatywnej wartości predykcyjnej (w celu wykluczenia zakażenia grzybiczego)
diagnostyka molekularna:
u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zalecane stosowanie PCR do wykrywania DNA Aspergillus
diagnostyka obrazowa:
zakażenia dróg oddechowych: TK
zakażenia OUN: RM
zakażenia jamy brzusznej: TK, RM lub ewentualnie USG
endoskopia:
bronchoskopia z popłuczynami oskrzelowo-pęcherzykowymi w celu wyjaśnienia nacieków oskrzelowo-płucnych
ezofagogastroduodenoskopia (najlepiej z biopsją) u pacjentów z podejrzeniem pleśniawkowego zapalenia przełyku niereagującego na empiryczną terapię przeciwgrzybiczą
biopsja:
jeśli jest to uzasadnione klinicznie, pobranie biopsji podejrzanych zmian (skóra, wyniki badań narządów).
Wskazania do hospitalizacji
W przypadku podejrzenia grzybicy ogólnoustrojowej skierowanie do szpitala.
Leczenie
Cel leczenia
Leczenie zakażenia grzybiczego.
Ogólne informacje o leczeniu
Przed rozpoczęciem terapii przeciwgrzybiczej należy dążyć do uzyskania jak największej liczby dowodów na inwazyjne zakażenie grzybicze bez opóźniania rozpoczęcia leczenia.
Rozpoznanie ustalone klinicznie: empiryczna terapia przeciwgrzybicza u pacjentów wysokiego ryzyka z gorączką utrzymującą się przez ≥72–96 godzin.
Dostępne są 4 klasy substancji przeciwgrzybiczych działających układowo:
stosowanie wyłącznie w połączeniu z innymi lekami przeciwgrzybicznymi ze względu na istniejące ryzyko szybkiego rozwoju oporności.
Wybór substancji i drogi podania (doustnie, dożylnie) zależy od pacjenta (wiek, wcześniejsze choroby, nietolerancje itp.), patogenu (oporności), zajęcia narządów i stopnia zaawansowania choroby (sepsa?).
Farmakoterapia
Kandydoza
Najczęstsza postać inwazyjnej grzybicy wywołanej przez Candida.
Leki pierwszego wyboru:
anidulafungina (200 mg jako dawka nasycająca, następnie kontynuacja 100 mg na dobę dożylnie)
kaspofungina (70 mg jako dawka nasycająca, następnie kontynuacja 50 mg na dobę dożylnie u osób o masie ciała <80 kg i 70 mg u osób o masie ciała >80 kg)
mikafungina (100 mg na dobę dożylnie bez dawki nasycającej u osób o masie ciała >40kg i 2 mg/kg m.c. u osób o masie ciała <40 kg).
Alternatywnie w przypadku przeciwwskazań, nietolerancji lub oporności:
liposomalna amfoterycyna B (3–5 mg/kg m.c. 1 x na na dobę dożylnie)
worikonazol (6 mg/kg m.c. 2 x na dobę jako dawka nasycająca w 1. dniu, następnie kontynuacja 4 mg/kg 2 x na dobę dożylnie).
Flukonazol nie jest zalecany jako terapia początkowa u krytycznie chorych pacjentów.
Czas trwania:
minimalny czas trwania leczenia: 14 dni od ostatniego posiewu krwi z wynikiem dodatnim lub od pierwszego posiewu krwi z wynikiem ujemnym
przedłużone leczenie stosowane jest w przypadku rozsianej kandydozy z zajęciem narządów.
Badanie końcowe:
przed zakończeniem leczenia: fundoskopia, najlepiej wykonana przez okulistę, w celu wykluczenia zapalenia naczyniówki i siatkówki oraz zapalenia wnętrza gałki ocznej.
Bitar D, Lortholary O, Le Strat Y, et al. Population-Based Analysis of Invasive Fungal Infections, France, 2001–2010. Emerg Infect Dis 2014; 20(7): 1149-55. www.ncbi.nlm.nih.gov
Meyer E, Geffers C, Gastmeier P, et al. No increase in primary nosocomial candidemia in 682 German intensive care units during 2006 to 2011. Euro Surveill 2013; 18(24): 20505. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Definicja: Zakażenie grzybicze, które drogą krwionośną może rozprzestrzenić się na cały organizm. Epidemiologia: Zapadalność 6 przypadków na 100 000 osób, głównie pacjenci z obniżoną odpornością i wielochorobowością.