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Allgemeine Informationen

Definition

• Gelbfieber ist eine virale, hämorrhagische Infektion mit hoher Sterblichkeitsrate, die durch ein Virus der Gattung Flavivirus verursacht wird; die Übertragung erfolgt durch Mücken.
• Urbanes Gelbfieber
  • Die Übertragung von Mensch zu Mensch in urbanen Gebieten (insbesondere in Afrika) erfolgt durch die Mücke Aedes aegypti.
• Dschungelgelbfieber (sylvatisches Gelbfieber)
  • Die Übertragung der Infektion von infizierten Affen auf den Menschen erfolgt durch Aedes/Haemagogus oder andere Waldmücken in Waldgebieten (häufiger in Südamerika).
• Zwischenform
  • Verschiedene Stechmückenarten, die sowohl Affen als auch Menschen infizieren. Tritt häufig in lokalen Epidemien auf und ist oftmals ein Vorläufer von Ausbrüchen des urbanen Gelbfiebers.

Häufigkeit

• Inzidenz
  • weltweit 140.000–200.000 Erkrankungen jährlich mit rund 30.000–78.000 Todesfällen
  • Mehr als 90 % aller Erkrankungen werden in Subsahara-Afrika verzeichnet.
• Alter
  • In endemischen Gebieten entwickelt sich mit dem Alter eine natürliche Immunität. Kinder sind daher besonders anfällig für Infektionen.
• Lokalisierung
  • Gelbfieber kommt in den tropischen Regionen von Afrika und Süd- und Mittelamerika zwischen 15 Grad nördlicher und südlicher Breite vor.
    • 2016: Epidemie in Angola und der Demokratische Republik Kongo (umfassende Impfung der Bevölkerung)
    • 2017: Epidemie in Brasilien mit über 1.000 berichteten Fällen (Januar bis April 17)
  • In Asien tritt die Erkrankung nicht auf.
• Trends
  • Epidemien, die im Abstand von einigen Jahren auftreten, können sich in warmen Jahreszeiten weit in die gemäßigten Zonen verbreiten.
  • Die Anzahl der Gelbfieber-Erkrankungen ist seit den 1980er-Jahren gestiegen, jedoch wurden kaum Fälle bei geimpften Menschen registriert.

Ätiologie und Pathogenese

• Gelbfieber wird durch ein Gruppe-B-Arbovirus verursacht, das zur Gattung Flavivirus gehört.
• Gelbfieber zählt zu den Zoonosen; die Übertragung des Virus auf den Menschen erfolgt durch Affen oder Mücken. Infizierte Menschen haben große Mengen des Virus im Blut und können somit Vektormücken infizieren.
• Ansteckung
  • Gelbfieber kann auf zwei Arten übertragen werden:
    • von Mensch zu Mensch durch die Mücke Aedes aegypti („urbanes Gelbfieber“)
    • von infizierten Affen auf den Menschen durch Mücken wie Haemagogus („Buschgelbfieber“).
  • Die Übertragung kann in bis zu 2.500 m Höhe erfolgen; als Reservoir der Erreger dienen Affen und die Mücken selbst, da das Virus von einer Generation Mücken auf die nächste Generation übertragen wird.
  • Aedes stechen typischerweise in der Dämmerung, sodass es zu diesen Zeiten ratsam ist, Mückenschutz zu verwenden.
• Pathophysiologie
  • Die Krankheit affiziert das Lymphgewebe, die Leber, Nieren und Herz.
  • Eine Gelbfieber-Erkrankung kann zu einer schweren Lebernekrose führen.

Andere Flaviviren

• Dengue-Fieber, japanische Enzephalitis, durch Zecken übertragene Enzephalitis, St. Louis-Enzephalitis, Murray-Valley-Enzephalitis, West-Nil-Fieber sowie ca. 25 andere, seltener humanpathogene Viren

Prädisponierende Faktoren

• Fehlende Impfungen
• Aufenthalt in endemischen Gebieten
• Insektenstiche

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2021
  • A95 Gelbfieber
    • A95.0 Buschgelbfieber (Dschungelgelbfieber, Silvatisches Gelbfieber)
    • A95.1 Urbanes Gelbfieber
    • A95.9 Gelbfieber, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird durch den Nachweis des Virus im Blut oder den Nachweis von Antikörpern bestätigt.
• Die Diagnose wird häufig erst bei der Autopsie gestellt, wobei die mittzonale Leberzellnekrose charakteristisch ist (eine Leberbiopsie ist aufgrund des Blutungsrisikos kontraindiziert).

Differenzialdiagnosen

• Hepatitis A, Hepatitis C
• Malaria
• Leptospirose
• Dengue-Fieber
• Andere hämorrhagische Fiebererkrankungen
• Ikterus anderer Ursache

Anamnese

• Die Inkubationszeit beträgt 3–6 Tage; während dieser Phase können Menschen aufgrund der Virämie auf den Vektor übertragen.
• Die Erkrankung kann (besonders bei Kindern) leicht und vorübergehend verlaufen, es kann jedoch auch zu schweren Verläufen mit einer schnellen Entwicklung kommen.
• Die Krankheit ist durch drei Phasen gekennzeichnet:
  1. Infektionsphase
  2. Remissionsphase
  3. Intoxikationsphase.
• Infektionsphase
  • Die Krankheit beginnt mit schnell einsetzendem Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen und Übelkeit mit Erbrechen.
• Remissionsphase
  • Bei den meisten Patient*innen kommt es nach 3–4 Tagen zu einer kurzen Remissionsphase mit sinkendem Fieber und abnehmenden Symptomen.
• Intoxikationsphase
  • Ca. 15 % der Patient*innen entwickeln, in der Regel innerhalb von 24 Stunden, erneut schwere Symptome mit Leberschäden und zunehmendem Ikterus, Nierenversagen, Blutungsneigung und Schock.
  • Die Sterblichkeit beträgt bei dieser Gruppe mit schwerem Verlauf ca. 50 %.¹

Risiko für Reisende

• Für Reisende besteht in allen Ländern ein Risiko, in denen die Krankheit auftritt.
• Die Impfung wird daher bei Reisen nach Afrika und Südamerika empfohlen, wenn die Reisen in Länder führen, die sich zwischen 15 Grad Nord und 15 Grad Süd befinden.
• Gelbfieber ist bei Reisenden immer noch sehr selten; in Europa wurden zwischen 2000 und 2004 nur 2 Fälle bei ungeimpften Personen gemeldet.

Klinische Untersuchung

Leichte Form

• Fieber und moderate, allgemeine Symptome

Schwere Form

• Invasionsphase
  • Fieber, Gesichtserythem und Konjunktivitis
  • Hautblutungen und Blutungen an Schleimhäuten
  • Ikterus
• Intoxikationsphase
  • Rückkehr des Fiebers nach Remissionsphase
  • Bradykardie
  • Hypotonie
• Ikterus und Blutungen aus dem Darm und der Harnwege sowie subkutane Blutungen

Ergänzende Untersuchungen

Blut

• Die Diagnose erfolgt mithilfe der Serologie, PCR, Virusisolierung, Histopathologie und Immunhistochemie.
• Die Serologie sollte auf dem ELISA-Verfahren oder IFA (Immunfluoreszenzassay) zum Nachweis von IgM beruhen.
  • Der Nachweis von IgM-Antikörpern in einer einzelnen Probe ermöglicht eine wahrscheinliche Diagnose.
  • Die Diagnose kann durch Nachweis eines 4-fachen Titeranstiegs von spezifischem IgG gesichert werden.
  • Der Nachweis neutralisierender Antikörper hat die höchste Spezifität, der Neutralisationstest ist aber aufwendiger und dauert länger als IFA und ELISA.
• Hohe Leberenzymwerte (GGT, AP, GOT, GPT), Hyperbilirubinämie
• Leukopenie und Thrombozytopenie – meist erst im späteren Verlauf

Urin

• Proteinurie ist üblich, gelegentlich mit Werten um 5,6 g/l.
• Bilirubinurie

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Patient*innen mit Verdacht auf Gelbfieber sollten zur Isolierung und Behandlung in eine infektiologische Klinikabteilung eingewiesen werden.

Therapie

Therapieziele

• Die Behandlung hat die Linderung der Symptome und die Therapie von evtl. Komplikationen zum Ziel.

Allgemeines zur Therapie

• Es gibt keine spezifische antivirale Therapie.
• Die Aufrechterhaltung eines guten Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts ist unerlässlich.

Prävention

Schutzimpfung

• Ist eine sichere Präventionsmaßnahme.
• Der Impfstoff enthält abgeschwächte Lebendviren, die in 99 % der Fälle lebenslang immunisieren.
• Eine Einzeldosis führt bei mehr als 96 % der geimpften Personen innerhalb von 10 Tagen zu wirksamen Antikörpern.
• Ernsthafte Komplikationen aufgrund der Impfung sind sehr selten, treten jedoch gelegentlich bei Personen über 60 Jahren auf, die ggf. eine schwere/tödliche Multiorganinfektion entwickeln.

Schutzimpfung bei Reisen

• Bei Reisen in endemische Gebiete sind die Impfung und ein gültiger Impfpass erforderlich.
• Der internationale Impfpass ist ab dem 10. Tag nach der Impfung gültig.
• In einigen afrikanischen und asiatischen Ländern, in denen Gelbfieber nicht endemisch ist, wird nach einem Zwischenstopp in Gelbfieber-Gebieten ebenfalls ein gültiger Impfpass verlangt.
• Impfärzt*innen benötigen eine gültige Impferlaubnis für Gelbfieber.
  • Da der Gelbfieber-Impfstoff sehr empfindlich ist, darf die Gelbfieber-Impfung nur an speziell zertifizierten Gelbfieber-Impfstellen durchgeführt werden. Die Impfstelle ist für die exakte Lagerung und Applikation der Impfung verantwortlich, die wichtige Voraussetzungen für ihre Wirksamkeit sind.
• Impfstoff: Stamaril^®
  • Erwachsene, Jugendliche und Kinder ab einem Alter von 9 Monaten: eine Dosis von 0,5 ml, vorzugsweise s. c. (auch für i. m. Injektion zugelassen)
  • Der Gelbfieber-Impfstoff ist ein Lebendimpfstoff und darf Kindern unter 9 Monaten, schwangeren oder stillenden Frauen und Menschen mit stark geschwächtem Immunsystem nicht verabreicht werden.
    • Bei Kindern im Alter von 6–8 Monaten sollte die Reise in ein Gelbfieber-Endemiegebiet möglichst vermieden und die Impfung mindestens bis zum Erreichen des 10. Lebensmonats aufgeschoben werden.
  • Der Impfstoff ist bei allergischen Reaktionen gegen Eier ebenfalls kontraindiziert.
  • Es wurden einige Fälle von tödlich verlaufenden Erkrankungen nach der Impfung gemeldet; diese sind jedoch selten und haben keinen Einfluss auf die geltenden Impfempfehlungen.

Auffrischimpfung

• Einmalige Auffrischimpfung vor erneuter oder bei fortgesetzter Exposition, sofern 10 oder mehr Jahre nach der Erstimpfung vergangen sind.
• Schwangere
  • Bei erster Impfung in einer Schwangerschaft sollen Frauen vor erneuter oder bei fortgesetzter Exposition unabhängig vom Abstand zur Erstimpfung eine weitere Impfdosis erhalten.
• Personen mit Immundefizienz
  • Bei Immundefizienz zum Zeitpunkt der ersten Impfdosis soll eine weitere Dosis vor erneuter Exposition verabreicht werden, unabhängig vom Abstand zur Erstimpfung.
  • individuelle Entscheidung über die Verabreichung weiterer Impfdosen
• Kinder
  • Bei Erstimpfung vor dem 2. Geburtstag soll vor erneuter oder bei fortgesetzter Exposition eine zweite Impfdosis verabreicht werden, sofern 5 oder mehr Jahre nach der Erstimpfung vergangen sind.
  • Sind in der Kindheit 2 Impfdosen verabreicht worden, ist im Erwachsenenalter keine weitere Impfung erforderlich.
  • Ist in der Kindheit nur 1 Impfdosis verabreicht worden, ist vor erneuter Exposition im Erwachsenenalter 1 weitere Impfdosis empfohlen.

Weitere Maßnahmen

• Die Ausbreitung der Krankheit kann auch durch die Kontrolle/Reduzierung der Mückenpopulation und die Vorbeugung von Mückenstichen verringert werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Inkubationszeit beträgt bei Menschen zwischen 3 und 6 Tagen.
• Invasionsphase
  • plötzlicher Beginn mit starken Kopfschmerzen, schmerzenden Beinen und Tachykardie, die 2–5 Tage anhalten
• Remissionsphase
  • kurze Remissionsphase, die einige Stunden bis einige Tagen anhält
• Intoxikationsphase
  • ist durch Bradykardie, Hypotonie, Ikterus und Blutungsneigung gekennzeichnet
• Rekonvaleszenzphase
  • hält lange an und umfasst 1–2 Wochen der Asthenie (Schwäche)

Komplikationen

• Blutungen und DIC
• Störungen des Flüssigkeits- oder Elektrolythaushalts

Prognose

• Ca. 15 % der klinisch diagnostizierten Fälle verlaufen schwer; von diesen enden ca. 20–60 % tödlich.
• Die Gesamtletalität des Gelbfiebers liegt bei 10–20 %.
• Bei einer schwerwiegenden Infektion tritt der Tod üblicherweise zwischen dem 6. und dem 10. Tag ein.
• Bei Patient*innen über 65 Jahren und Menschen mit geschwächtem Immunsystem kommt es häufiger zu Komplikationen.
• Nach überstandener Krankheit sind Betroffene lebenslang immunisiert.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gelbfieber