Allgemeine Informationen

Definition

• Die infektiöse Mononukleose (IM) ist eine Infektionskrankheit, die durch das Epstein-Barr-Virus (EBV) ausgelöst wird.^1-2
  • Das Krankheitsbild ist geprägt von Pharyngitis mit Halsschmerzen, hohem Fieber und Lymphadenopathie.³
  • Begleitsymptome sind Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Übelkeit, Husten und Exantheme sowie Hepatomegalie.
  • Synonyme: Pfeiffer-Drüsenfieber, Morbus Pfeiffer, Monocleosis infectiosa, Kusskrankheit
• EBV ist in der Bevölkerung verbreitet und verläuft oft asymptomatisch.
  • hohe Seroprävalenz in der erwachsenen Bevölkerung (90–95 %)
• Die Erkrankung ist meist selbstlimitierend innerhalb von 2–4 Wochen.³
  • Seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikationen sind eine Milzruptur oder eine Atemwegsobstruktion durch massiv vergrößerte Tonsillen („Kissing Tonsils").
• Die Therapie ist symptomorientiert mit körperlicher Schonung und Zufuhr von Flüssigkeit.
• Auch Infektionen mit dem Zytomegalievirus (CMV) führen gelegentlich zu einem ähnlichen Krankheitsbild.³
• EBV und CMV gehören zur Familie der Herpesviren.

Häufigkeit

• Etwa 1–6 % der Pharyngitiden bei jungen Erwachsenen sind durch eine infektiöse Mononukleose bedingt.
• Bei Vorstellung mit Halsschmerzen tritt eine EBV-Infektion nur in ca. 1 % der Fälle auf.³
• Inzidenz von 6–8 Fällen pro 1.000 Personen pro Jahr
• Häufigkeitsgipfel in der Altersgruppe zwischen 16 und 20 Jahren⁴
  • selten bei Kindern und Erwachsenen über 25 Jahre
• Häufig asymptomatischer Verlauf der EBV-Infektion
  • EBV-Antikörper lassen sich bei 90–95 % der Bevölkerung finden.
  • 12–25 % der seropositiven gesunden Erwachsenen tragen EBV im Rachenraum.
• Es scheinen weder Geschlechtsunterschiede noch saisonale Variationen vorzuliegen.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Systemische Infektionskrankheit verursacht durch das Epstein-Barr-Virus (EBV)^1,3
• Übertragungsweg
  • Relevantester Übertragungsweg ist durch den Speichel, z. B. beim Küssen (Kusskrankheit), Trinken aus derselben Flasche o. Ä.
  • Asymptomatische Träger*innen können das Virus weitergeben^3,5
  • Inkubationszeit von 2–7 Wochen
• Etwa 70 % der akuten EBV-Infektionen bei Erwachsenen und Jugendlichen führen zu infektiöser Mononukleose.^3,6

Epstein-Barr-Virus (EBV)

• EBV gehört zur Gruppe der Herpesviren³
  • EBV = Humanes-Herbes-Virus 4
  • Ca. 95 % der Weltbevölkerung sind infiziert (seropositiv im Alter von 35 Jahren).^1,3
• EBV repliziert sich lebenslang in gesunden B-Lymphozyten.³
  • auch in Epithelzellen im Pharynx und im Ausführungsgang der Glandula parotis
  • Intermittierende Sekretion in den Speichel bei EBV-positiven Personen, worüber das Virus übertragen wird.⁷
• Eine Reaktivierung von EBV kann bei immunkompromittierten Menschen auftreten.^3,6
  • EBV ist onkogen und assoziiert mit verschiedenen lymphoproliferativen Erkrankungen.

Prädisponierende Faktoren

• Eine Infektion im frühen Kindesalter ist assoziiert mit einem niedrigen Hygienestandard und sozioökonomischen Status.³
• Jugendliche haben ein erhöhtes Risiko, eine klinisch manifeste EBV-Infektion zu entwickeln.³

ICD-10

• B27 Infektiöse Mononukleose
  • B27.0 Mononukleose durch Gamma-Herpesviren
    • Mononukleose verursache durch Epstein-Barr-Virus (EBV)
  • B27.1 Mononukleose durch Zytomegalieviren
  • B27.8 Sonstige infektiöse Mononukleose
  • B27.9 Infektiöse Mononukleose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Exposition, typische Anamnese und klinischer Befund
• Klinische Trias aus Halsschmerzen, hohem Fieber und geschwollenen zervikalen Lymphknoten³
• Die Diagnose wird durch einen erhöhten EBV-Antikörpertiter und einen typischen Blutausstrich bestätigt.
  • eindeutige Diagnose bei unkompliziertem Verlauf selten notwendig³
  • Die Verdachtsdiagnose sollte bei Risikogruppen (Schwangerschaft, HIV-Infektion, Immundefekt) erhärtet werden.

Differenzialdiagnosen

• Infektiöse Tonsillitis bzw. Pharyngitis anderer Ätiologie
• bakterielle Erreger
  • Streptokokkeninfektionen (S. pyogenes/GAS) inkl. Scharlach
  • Streptokokken der Gruppe C (Streptococcus anginosus), Moraxella catarrhalis, Nokardien, Pneumokokken, Gonokkoken und Haemophilus influenzae.
  • Diphtherie
• virale Erreger
  • Rhinovirus, Adeno-, Corona-, Enteroviren
  • Influenza
  • Zytomegalievirus
  • Toxoplasmose
  • HIV-Infektion
  • Herpangina
• Aphthen
• Tuberkulose
• Mykosen
• Kawasaki-Syndrom
• B-Zell-Lymphom (Non-Hodgkin-Lymphom bzw. Hodgkin-Lymphom)
• Leukämie (z. B. akute lymphatische Leukämie, ALL)
• Akute Hepatitis

Anamnese

• Möglicherweise unspezifische Prodromalsymptome, z. B. Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und ein allgemeines Krankheitsgefühl^1,3
• Typische klinische Beschwerden^3-4
  • Tonsillopharyngitis mit starken Halsschmerzen
    • kloßige und häufig nasale Sprache
    • Behinderung des Schluckens und Atmens durch geschwollene Tonsillen
  • hohes Fieber (90 %)
  • Lymphknotenschwellung, insbesondere am Hals (80–90 %)
  • Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Husten, Übelkeit, Exantheme
• Typische Risikokonstellationen mit schwerer Immunsuppression beachten:
  • Neutropenie (< 1.000/μL Neutrophile)
  • iatrogen-medikamentöse Immunsuppression (z. B. systemische Steroide, Chemotherapie)
  • Transplantation solider Organe/Stammzelltransplantation
  • HIV und AIDS
  • Antikörpermangelsyndrome
  • angeborene oder erworbene Immundefekte.

Klinische Untersuchung

• Häufig reduzierter Allgemeinzustand^1,3
• Vitalparameter
  
  • Fieber (90 %)³
• Racheninspektion
  • gerötete, vergrößerte Tonsillen mit Exsudat
  • häufig lymphatische Hyperplasie, Erythem und Ödem
  • Weiß-graue, flächige Beläge auf den Tonsillen sind typisch.³
    • im Gegensatz zu stippchenartigen Belägen bei Streptokokken
  • Petechien am Übergang zwischen weichem und hartem Gaumen (25–50 %)³
    • hoher prädiktiven Wert für die Diagnose Mononukleose
• Lymphadenopathie
  • Halslymphknoten bei 80–90 % der Patient*innen geschwollen
    • meist beidseits und sowohl ventral als auch dorsal des M. sternocleidomastoideus
  • Die Lymphknoten sind in der Regel nicht schmerzhaft, aber empfindlich bei Palpation.
  • Siehe auch die Artikel Lymphadenopathie bei Kindern und Lymphadenopathie bei Erwachsenen.
• Splenomegalie/Hepatomegalie
  • Splenomegalie bei 50–63 % der Patient*innen über die Dauer von etwa 1 Monat^8-9
  • vergrößerte, druckempfindliche Leber bei etwa 1/3 der Patient*innen
  • Splenomegalie und Hepatomegalie sind klinisch schwierig nachweisbar.¹⁰
• Hautausschlag
  • Bei 5 % der Patient*innen entsteht ein vorübergehender, leicht makulopapulöser, urtikarieller Ausschlag.³
  • Amoxicillin oder Ampicillin lösen bei 70–100 % der Patient*innen ein ausgeprägtes makulopapulöses Exanthem, oft mit Juckreiz, aus.
    • Kann als Penicillin-Allergie fehlgedeutet werden.
• Ältere Erwachsene haben etwas seltener als jüngere eine Pharyngitis und Lymphadenopathie.
  • dafür häufiger Hepatomegalie und Ikterus

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Routine-Labordiagnostik³
  • Differenzialblutbild (Hb, Leukozyten)
    • typischerweise Lymphozytose
    • Abklärung möglicher Differenzialdiagnosen (z. B. bei Streptokokken-Tonsillitis eher Neutrophilie)
    • Hoagland-Kriterien: Lymphozytose (> 50 % der Leukozyten) mit > 10 % atypischen Lymphozyten erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Mononukleose.^3-4
  • Entzündunsparameter (CRP, BSG)³
  • Leberwerte (Gamma-GT, AP, GOT, GPT, Bilirubin, CHE)
  • insbesondere GOT, GPT vorübergehend erhöht (80–90 %)³
• Blutausstrich
  • klassische Lymphozytose mit atypischen reaktiven Lymphozyten
    • im Kontext von EBV sog. „Pfeifferzellen“
• EBV-Schnelltest (Paul-Bunnel-Reaktion, Monospot)³
  • Geeignet, um die Erkrankung zu bestätigen.
  • Sensitivität zwischen 81–95 % und Spezifität zwischen 98–100 %
  • in der ersten Krankheitswoche häufig noch negativ (bei Kindern zu 25 %)
• Antikörperbestimmung (EBV-Serologie)³
  • empfohlen bei Erwachsenen mit mehr als 7 Tagen bestehenden typischen klinischen Symptomen
  • Bestimmung erst ab der 2. Krankheitswoche, um die Rate falsch negativer Befunde zu reduzieren.
• Differenzialdiagnostische Abklärung, z. B. bei Schwangeren oder Hochrisikogruppen^1,3
  • Streptokokkentest
  • HIV-Test
  • Test auf Zytomegalievirus
  • Test auf Toxoplasmose

Sonografie des Abdomens

• Nachweis von Hepato- und/oder Splenomegalie

EBV–Serologie

• Serologische EBV-Diagnostik umfasst:
  • Anti-VCA-IgG
    • VCA = Viruskapsidantigen
    • früher serologischer Parameter, lebenslang
  • Anti-VCA-IgM
    • früher serologischer Parameter
    • für 4–6 Wochen erhöht³
  • Anti-EA (D)
    • EA(D) = Early Antigen
    • bei frischer Infektion und Reaktivierung
  • Anti-EBNA
    • EBNA = EBV-Kernantigen
    • erst Wochen nach der Infektion, lebenslang.
• Mögliche serologische Konstellationen
  • EBV negativ (keine bisherige EBV-Infektion)
    • alle Antikörper negativ
  • Akute EBV Infektion
    • Anti-VCA-IgG und Anti-VCA-IgM positiv
    • Anti-EA (D) ggf. positiv
    • Anti-EBNA negativ
  • Länger zurückliegende EBV-Infektion
    • Anti-VCA-IgG positiv
    • Anti-EBNA positiv
  • Chronisch aktive EBV-Infektion/EBV-Reaktivierung
    • Anti-VCA-IgG positiv
    • Anti-EA (D) positiv
    • Anti-VCA-IgM und Anti-EBNA ggf. positiv

Diagnostik bei Spezialist*innen

• EBV-Nachweis mittels PCR bei Hochrisikopatient*innen
  • im Falle einer fehlenden signifikante Antikörperantwort
    • bei angeborener oder erworbener Immunschwäche
    • Bei immunkompetenten Patient*innen ist ein Erregernachweis nicht notwendig und nicht sinnvoll.
  • EBV-DNA in Rachenspülwasser, Rachenabstrich oder EDTA-Vollblut bei vormals EBV-negativen Patient*innen als Hinweis auf eine Primärinfektion
  • EBV-DNA in Blutzellen und/oder Blutplasma bei Patient*innen mit Immundefekt zur Unterscheidung zwischen Lymphoproliferation und überwiegender Virusreplikation

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei deutlich kompromittiertem klinischem Zustand kann eine Einweisung erforderlich sein.
  • z. B. zur intravenösen Flüssigkeitssubstitution bei drohender Exsikkose
• Komplikationen, wie z. B. eine Atemwegsobstruktion machen eine sofortige Klinikeinweisung notwendig.

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern
• Komplikationen vermeiden (z. B. Milzruptur)
• Abwendbar gefährliche Verläufe und behandlungsbedürftige Differenzialdiagnosen erkennen

Allgemeines zur Therapie

• Es gibt keine kausale Therapie der EBV-Infektion.^1,3
  • Die Behandlung erfolgt supportiv und symptomorientiert.
• In der hausärztlichen Praxis kommen allgemeine Aufklärung, Risikoberatung und Instruktion zum Selbstmanagement eine große Bedeutung zu.
• Bei unkomplizierter klinischer Präsentation wird häufig keine definitive Diagnose gestellt.
  • Optionen zu nichtmedikamentösen Maßnahmen zur symptomlindernden Behandlung von Halsschmerzen als Hausmittel
    • ausreichende Flüssigkeitszufuhr
    • körperliche Schonung (ggf. durch Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung)
    • Vermeidung von aktivem oder passivem Tabakkonsum
    • nichtmedikamentöse Fiebersenkung mit Wadenwickeln
    • nichtmedizinische Lutschtabletten
• Tonsillektomie ist als Routinemaßnahme bei infektiöser Mononukleose nicht indiziert.

Empfehlungen für Patient*innen

• Ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit
• Körperliche Schonung
  • Das Aktivitätsniveau wird dem Allgemeinzustand der Patient*innen angepasst und ist abhängig davon, ob Milz und Leber vergrößert sind.
  • Ruhe und evtl. Bettruhe bei erschöpftem Allgemeinzustand oder hohen Leberenzymen
  • Bettruhe sollte so stark wie möglich begrenzt werden.¹
  • Von körperlicher Aktivität wird in den ersten 3 Wochen abgeraten.
• Sportliche Aktivität
  • keine evidenzbasierten Aussagen zur Notwendigkeit einer Sportkarenz
  • starke Belastung und Kontaktsport für 3–4 Wochen vermeiden^11-12
  • Risiko für Milzruptur 2–21 Tage nach Symptombeginn am höchsten¹¹
  • bei Ausschluss einer Milzvergrößerung durch Sonografie ggf. früherer Beginn
  • protrahierte Verläufe mit Kraftminderung und Abgeschlagenheit über Monate möglich¹³
• Verzicht auf Alkohol und andere potenziell leberschädigende Stoffe
  • insbesondere bei laborchemischer Leberwerterhöhung oder Hepatomegalie
• Gemeinschaftseinrichtungen (Kindergarten/Tagesbetreuung)
  
  • Es gibt keine dezidierten Empfehlungen oder gesetzliche Betretungsverbote für die Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen.
  • Aufgrund der lebenslangen Persistenz und intermittierenden Verbreitung durch asymptomatische Träger*innen ist eine effektive Vorbeugung einer Übertragung schwierig.

Medikamentöse Therapie

• Starke Halsschmerzen
  • Rachentherapeutika (z. B. Lutschtabletten) mit Lokalanästhetika
  • lokale NSAR
  • Nichtmedizinische Lutschtabletten führen in vergleichbarer Größenordnung zur Schmerzlinderung.
• Fieber, Muskelschmerzen, Schluckbeschwerden
  • ggf. NSAR, z. B. Ibuprofen
    • Salizylate bei kleineren Kindern mit Fieber vermeiden aufgrund des Risikos für Reye-Syndrom.
    • Aufgrund der hepatischen Metabolisierung wird von Paracetamol bei infektiöser Mononukleose abgeraten.
  • Glukokortikoide
    • keine Evidenz zur Symptomlinderung oder Reduktion der Erkrankungsdauer^14-15
    • ggf. Einsatz bei Atemwegsobstruktion durch massive Tonsillenhyperplasie
    • Ziel: Vermeidung von Tracheotomie, Tonsillektomie und/oder Intubation
• Eine Antibiotikatherapie soll nicht erfolgen.
  • Beta-Lactam-Antibiotika (v. a. Ampicillin oder Amoxicillin unter der Annahme einer GAS-Tonsillopharyngitis) führen bei 70–100 % der Patient*innen zu einem ausgeprägten makulopapulösen Exanthem.
  • Ausnahme: konkrete Hinweise auf eine gleichzeitige, behandlungsbedürftige bakterielle Infektion

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Häufig asymptomatische Primärinfektion mit EBV
• Überwiegend klinisch unkomplizierte Verläufe³
  • Inkubationszeit von 2–7 Wochen
  • unspezifische Prodromalphase
  • Fieber, Halsschmerzen und zervikale Lymphadenopathie
    
    • Halsschmerzen können 3–5 Tage sehr stark ausgeprägt sein.
      • klingen meist innerhalb von 7–10 Tagen ab
    • Fieber klingt meist innerhalb von 10–14 Tagen ab.
  • Erkrankungsdauer über meist 2–3 Wochen
  • Ermüdbarkeit und funktionelle Beeinträchtigungen können über Wochen bis Monate anhalten.⁹
• Komplikationen sind sehr selten.

Komplikationen

• Milzruptur
  
  • sehr seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation
• Atemwegsobstruktion durch massiver Tonsillenhyperplasie („Kissing Tonsils")
  • bei drohender Ateminsuffizienz Indikation zur Tonsillektomie
  • weiterhin assoziierte Todesfälle beschrieben
• Zytopenien (Anämie, Thrombozytopenie und Neutropenie)
• Neurologische Symptome (selten)¹²
  • z. B. Hirnnervenausfälle, Enzephalitis, Meningitis, Mononeuropathie, Polyradikulitis, Optikusneuritis¹⁶
  • selten Auslöser eines Guillain-Barré-Syndroms
• Akute interstitielle Nephritis (selten)
• Dehydratation (Exsikkose)
• Chronische Lebererkrankungen nach Mononukleose sind nicht sicher dokumentiert.
• Ein Zusammenhang mit chronischem Erschöpfungssyndrom ist nicht gesichert.

Prognose

• In der Regel gute Prognose
• Komplikationen sind sehr selten.
• Protrahierte Verläufe mit Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind möglich.⁹

Verlaufskontrolle

• Verlaufskontrolle bei anhaltender Symptomatik, insbesondere Lymphadenopathie
  • Abklärung nichtinfektiöser Differenzialdiagnosen
  • Siehe die Artikel Lymphadenopathie bei Kindern und Lymphadenopathie bei Erwachsenen.
• Ggf. Verlaufskontrolle bei Leberwerterhöhung
• Ggf. sonografische Verlaufskontrollen bei Organomegalie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Pfeiffer-Drüsenfieber (infektiöse Mononukleose)

Illustrationen

Mononukleose