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Allgemeine Informationen

• Der Fokus dieses Artikels liegt auf dem Störungsbild „depressive Episode (Major Depression) des Kindes- und Jugendalters“. Zu depressiven Symptomen im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung in dieser Altersgruppe siehe Artikel Bipolare Störungen bei Kindern und Jugendlichen.

Definition

• Depressive Episode (Major Depression) bei Kindern und Jugendlichen gekennzeichnet durch:
  • gedrückte, traurige oder reizbare Stimmungslage
  • Verlust von Interessen, Antriebslosigkeit, schnelle Ermüdbarkeit
  • Verminderte Fähigkeit, Freude zu empfinden.
  • geringes Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl
  • Schlafstörungen
  • sozialer Rückzug, beeinträchtigte Sozialkontakte
  • Nachlassen schulischer Leistungen.
• Rezidivierende depressive Störung
  • wiederholte depressive Episoden
• Anhaltende affektive Störung
  
  • Dysthymie: Über mehrere Jahre anhaltende Stimmungsstörung, bei der die Symptome in der Regel nicht ausreichend schwer sind, um die Kriterien einer depressiven Episode zu erfüllen.
  • Zyklothymie: Wechselnde Episoden leicht gehobener und leicht depressiver Stimmung. Wegen des niedrigen Schweregrads erfüllt die Störung weder die Kriterien für eine rezidivierende Depression noch für eine bipolare Störung.
• Depressive Episode im Rahmen eines bipolaren Verlaufs
  • Bei einer bipolaren affektiven Störung treten depressive Episoden im Wechsel mit manischen Episoden auf.
• Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung
  • Depression kombiniert mit Verhaltensauffälligkeiten, z. B. Stehlen, Schulschwänzen, Bandenkriminalität
  • ausgeprägte Stimmungsschwankungen
  • erhöhtes Risiko für Substanzkonsumstörung (z. B. illegale Drogen)

Häufigkeit

• International¹
  • Prävalenz Kinder: < 1 %
  • Prävalenz Jugendliche: 4–5 %

Ätiologie und Pathogenese

• Zusammenspiel von genetischen Faktoren und Umwelt
  
  • Etwa 40 % der Varianz können durch genetische Faktoren erklärt werden.
  • Belastende Lebensereignisse im Kindes- und Jugendalter sind eng mit einem erhöhten Depressionsrisiko assoziiert. Das scheint bei Mädchen in besonderem Maß zuzutreffen.

Disponierende Faktoren

• Affektive Störung bei den Eltern und/oder nahen Familienmitgliedern
  • Kinder, bei denen ein Elternteil an einer depressiven Störung erkrankt ist, haben ein um das 3- bis 5-Fache erhöhtes Risiko, ebenfalls an einer Depression zu erkranken.
• Kritische Lebensereignisse, z. B.:
  
  • Verlust eines nahen Angehörigen
  • Kriege, Umweltkatastrophen
  • sexueller Missbrauch
  • Misshandlung und Vernachlässigung.

ICPC-2

• P03 Depressives Gefühl
• P29 Psych. Sympt. / Beschw., andere
• P76 Depressive Störung

ICD-10

• Wenn nicht eine spezifische „Störung bei Kindern und Jugendlichen“ vorliegt, werden Depressionen unter „affektive Störungen“ klassifiziert.

Affektive Störungen

• F30 Manische Episode – ohne oder mit psychotischen Symptomen
• F31 Bipolare affektive Störung
• F32 Depressive Episode
  • leicht, mittelgradig, schwer ohne oder mit psychotischen Symptomen
• F33 Rezidivierende depressive Störung
  • leicht, mittelgradig, schwer ohne oder mit psychotischen Symptomen
• F34 Anhaltende affektive Störungen
  • Zyklothymia oder Dysthymia

Spezifische Diagnosen bei Kindern/Jugendlichen

• F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen
  • F92.0 Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung

Depressive Symptome können auch auftreten bei

• F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
• F94 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
  • F94.1 Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters
  • F94.2 Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

DSM-5-TR-Kriterien Depression bei Kindern²

• Um bei einem Kind eine depressive Episode (Major Depressive Disorder) zu diagnostizieren, sind mindestens 5 der folgenden 9 Kriterien zu erfüllen, das heißt, das jeweilige Symptom zeigt eine erhebliche Abweichung von einem früheren vergleichbaren zweiwöchigen Zeitraum an, und mindestens eines der Symptome ist bedrückte oder gereizte Stimmung oder Lustlosigkeit:

1. Anhaltende Traurigkeit oder gereizte Stimmung
2. Verlust des Interesses an Aktivitäten, für die sich die Person zuvor interessiert hat.
3. Konzentrationsprobleme oder Unentschlossenheit, z. B. reduzierte Aufmerksamkeit in der Schule oder im Kindergarten
4. Schlafstörungen (Insomnie oder Hypersomnie)
5. Veränderung von Appetit oder Körpergewicht
6. Ausgeprägte Fatigue, Mangel an Energie
7. Fehlendes Selbstwertgefühl, exzessive Selbstvorwürfe oder Schuldgefühle
8. Wiederkehrende Gedanken an Tod, Suizidgedanken, -impulse und/oder -absichten
9. Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung.

Gewichtung der Symptome nach DSM-5-TR²

• Die genannten Symptome sind nur dann diagnostisch relevant, wenn:
  • sie mit erheblichen funktionellen Einschränkungen in der Schule, bei gesellschaftlichen Anlässen und/oder in der Familie einhergehen.
  • sie nicht plausibler durch eine Trauerreaktion erklärbar sind.
  • sie nicht auf einer Substanzkonsumstörung oder somatischen Erkrankung beruhen.

Symptomspektrum nach Altersgruppen

• U. a. aufgrund der fehlenden Fähigkeit jüngerer Kinder, sich verbal auszudrücken, und ihrer weniger differenzierten Reaktionsweise präsentieren sich Depressionen in den verschiedenen Altersstufen unterschiedlich.

Säuglinge

• Alle Symptome, die im Säuglingsalter im Zuge einer Depression auftreten können, sind unspezifisch und können ebenso auf eine andere psychische Störung oder auch auf eine somatische Erkrankung hinweisen.
• Mögliche Symptome
  • verzögerte Gewichtszunahme
  • Schreien/Wimmern
  • evtl. psychomotorische Retardierung
  • mangelndes Interesse an der Umwelt
  • Abwesenheit von Kommunikation
  • Ess- und/oder Schlafprobleme
  • motorische Stereotypien, z. B. Schaukeln

Kleinkinder

• Auch im Kleinkindalter ist die Abgrenzung zu anderen psychischen und zu somatischen Erkrankungen allein aufgrund der klinischen Symptomatik und der Befragung der Eltern noch schwierig.
• Mögliche Symptome
  • emotionale Störungen
  • zunehmende Aggressivität, Gereiztheit
  • zunehmende Passivität
  • Ängstlichkeit
  • Verhaltensschwierigkeiten
  • Instabilität und Unruhe
  • Hyperaktivität
  • Isolierung, Rückzug
  • funktionelle somatische Symptome, z. B. Schmerzen

Ältere Kinder

• Verhaltensauffälligkeiten (z. B. oppositionelles Verhalten, Diebstahl)
• Verschlechterung der Schulleistungen/Lernschwierigkeiten
• Selbstentwertung
• Schulphobie

Jugendliche

• Reizbarkeit
• Langeweile
• Missbrauch verschiedener Substanzen (Drogen/Alkohol)
• Schulschwierigkeiten
• Hyperaktivität
• Schlafstörungen wie Insomnie, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (siehe auch Artikel Syndrom der verzögerten Schlafphase)
• Und/oder ähnliche Symptome wie bei der Erwachsenendepression

Differenzialdiagnosen

Von der Depression abzugrenzen

• Folgende Erkrankungen und psychischen Zustände können ebenfalls mit depressiven Symptomen einhergehen:
  • bipolare affektive Störung
  • veränderte Stimmung aufgrund somatischer Krankheit
  • veränderte Stimmung aufgrund von Drogenmissbrauch
  • depressive Anpassungsstörung, Stressreaktion
  • Schizophrenie
  • Essstörung: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge-Eating-Störung
  • Trauerreaktion, z. B. nach dem Verlust eines geliebten Menschen
  • posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
  • somatische Erkrankungen (Näheres dazu im Artikel Depression), z. B.:
    • Schilddrüsenfunktionsstörungen
    • Anämie
    • infektiöse Mononukleose
    • Vitaminmangel
    • Temporallappenepilepsie.

Häufig begleitend

• Folgende Erkrankungen und psychischen Zustände können mit depressiven Symptomen einhergehen, treten aber auch häufig in Kombination mit dem Vollbild einer depressiven Störung auf:
  • Angststörungen
  • somatische Schmerzen
  • Anorexia nervosa
  • Lernschwierigkeiten
  • Schulphobie
  • ADHS
  • Störungen des Sozialverhaltens (z. B. oppositionelles Verhalten)
  • Substanzkonsumstörung, z. B. Alkoholkonsumstörung
  • Selektive Essgewohnheiten: Sehr wählerisches Verhalten kann bei kleinen Kindern ein Symptom von Angst oder Depressionen sein.³

Anamnese

Komponenten

• Aktuelle Anamnese
  • Entwicklungsstand
  • aktuelle Symptome
  • Art und Dauer der Störung
• Frühere Erkrankungen
• Familienanamnese
  • Psychische Störungen bei Verwandten?
  • Suizidalität?

Leitsymptome

• Siehe Abschnitt Diagnostische Kriterien.

Klinisches Interview

• Selbstbild?
• Lebensperspektive, Hoffnung auf Veränderung?
• Suizidrisiko einschätzen (siehe Artikel Suizid und Suizidversuch bei Kindern und Jugendlichen).
• Schmerz, evtl. unklare somatische Beschwerden
• Andere psychische Symptome: Angst, Zwang usw.
• Selbstverletzung?

Klinische Untersuchung

Körperliche Untersuchung

• Orientierende neurologische Untersuchung zur Abgrenzung von ZNS-Erkrankungen
• Eingehendere Fokussierung einzelner Organsysteme an somatischen Beschwerden orientieren.

Indikationen zur Überweisung

• Überweisen zu Spezialist*in für psychische Störungen (in der Regel Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie) bei:
  • diagnostischer Unsicherheit
  • mittelgradiger oder schwerer Depression
  • erschwerenden Bedingungen, z. B.:
    • Substanzkonsumstörung
    • psychotischen Symptomen.
  • unzureichendem Ansprechen auf die Behandlung.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Hohes Risiko für selbstverletzendes Verhalten oder Suizid
• Erhebliche Selbstvernachlässigung (z. B. unzureichende Körperpflege, potenziell schädliches Ernährungsverhalten)
• Intensive Diagnostik, Therapie oder Begleitung, sofern diese ambulant nicht verfügbar sind.

Therapie

Algorithmus

 Behandlung der 1. Wahl⁴

• Kinder unter 8 Jahren
  • Aufgrund unzureichender Datenlage kann keine Empfehlung gegeben werden.
• Ältere Kinder und Jugendliche mit depressiven Störungen
  • alternativ
    • kognitive Verhaltenstherapie (KVT) – oder –
    • interpersonelle Psychotherapie (IPT) – oder –
    • Fluoxetin – oder –
    • eine Kombination aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Psychotherapie und Fluoxetin
  • Psychotherapie hat Vorrang.
    • Einer Psychotherapie ist Vorrang zu geben, da eine Pharmakotherapie zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und weiteren unerwünschten Nebenwirkungen führen könnte.
    • Einer Psychotherapie ist bei leichter bis mittelgradiger Depression zunächst Vorrang zu geben.
    • Bei einer schweren Depression sollte eine Kombinationstherapie in Erwägung gezogen werden.
    • Bei Pharmakotherapie sollten das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen gut beobachtet und die empfohlenen Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden.
• Andere Psychotherapieverfahren
  • Wenn bei älteren Kindern oder Jugendlichen mit depressiven Störungen eine KVT oder eine IPT nicht möglich oder nicht gewünscht ist, sollten eine psychodynamische oder eine systemische Psychotherapie empfohlen werden.
• Andere Medikamente
  • Wenn die Gabe des Medikaments Fluoxetin nicht möglich oder nicht gewünscht ist, sollten die Medikamente Escitalopram, Citalopram oder Sertralin empfohlen werden.

Therapieziele

• Stimmung aufhellen.
• Suizid verhindern, Suizidrisiko reduzieren.
• Stress und Belastungsfaktoren reduzieren.
• Unterstützung beim Umgang mit der aktuellen Lebenssituation, Resilienz stärken.

Basisversorgung

• Unterstützende Gespräche mit dem Kind/Jugendlichen mit regelmäßiger und gründlicher Verlaufskontrolle
• Eltern/Familie einbeziehen (Beratung und Psychoedukation, ggf. Familientherapie).
• Zusammenarbeit mit evtl. Kindergarten/Schule (z. B. bei Mobbing)
• Eine Zusammenarbeit mit dem Jugendamt ist erforderlich bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung (Näheres siehe Artikel Kindesmisshandlung und Vernachlässigung).

Empfehlungen für Patient*innen

• Körperliche Aktivität
• Ausgewogene Ernährung
• Ggf. mit dem Rauchen und dem Konsum von Alkohol oder illegalen Drogen aufhören.

Psychotherapie

• Bildet die Grundlage der Behandlung.
• Zugelassene Therapeut*innen
  • Fachärzt*innen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
  • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut*innen
• Kooperation von Therapeut*in und Patient*in
  • aktive und unterstützende Rolle der Therapeut*innen
  • Wissen vermitteln und Wege zum Umgang mit der Erkrankung aufzeigen.
  • Neu gelernte Problembewältigungsstrategien können die Patient*innen auch über das Therapieende hinaus anwenden.
• Unterschiedliches Setting
  • ambulant oder stationär
  • Einzel-, Familien- oder Gruppentherapie
• Verfahren mit nachgewiesener Wirksamkeit im Kindes- und Jugendalter
  
  • Am besten untersucht:
    • kognitive Verhaltenstherapie
    • interpersonelle Psychotherapie.
  • Alternativ zu erwägen:
    • psychodynamische Psychotherapieformen
    • systemische Therapie.

Medikamentöse Therapie

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

• Näheres zu dieser Substanzklasse, Verträglichkeit, Sicherheit und Wechselwirkungen siehe Artikel Depression.
• Verordnung möglichst durch Fachärzt*in für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
• Erhöhtes Suizidrisiko?
  • Es ist nicht auszuschließen, dass Antidepressiva, möglicherweise eher SSRI als andere, zu Beginn der Therapie das Risiko für Suizidgedanken und -versuche vor allem bei jüngeren Menschen erhöhen. Die beobachteten Effekte waren allerdings relativ klein und basieren auf Studien von geringer Aussagekraft hinsichtlich des Parameters Suizidrisiko.⁵
  • Allen Patient*innen, die mit Antidepressiva behandelt werden, sollte zu Beginn der Behandlung besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden und Symptome, die auf ein erhöhtes Suizidrisiko hindeuten, z. B. verstärkte Angst, Agitiertheit oder impulsives Verhalten, beobachtet werden.
  • Wenn Patient*innen unter Gabe von SSRI in der Frühphase der Behandlung vermehrte Agitiertheit entwickeln, ist der Wechsel auf ein anderes Antidepressivum zu erwägen.
• Fluoxetin
  
  • Mittel der 1. Wahl, besonders wegen des relativ frühen Wirkeintritts
  • Dosierung bei Kindern ab 8 Jahren
    • Initialdosis 1 x 10 mg p. o., ggf. schrittweise steigern, Maximaldosis 60 mg/d.
• Escitalopram
  • Dosierung bei Kindern ab 12 Jahren
    • Initialdosis 1 x 10 mg p. o., ggf. schrittweise steigern, Maximaldosis 20 mg/d.
• Sertralin
  • Dosierung bei Kindern ab 10 Jahren
    • Initialdosis 1 x 25 mg p. o., ggf. schrittweise steigern, Maximaldosis 200 mg/d.
• Citalopram
  • Dosierung bei Kindern ab 7 Jahren
    • Initialdosis 1 x 10 mg p. o., ggf. schrittweise steigern, Maximaldosis 40 mg/d (bei CYP2C19-Slow-Metabolizern 20 mg/d).

Prävention

• Bei einem Elternteil, das bereits an Depression erkrankt ist:
  • Jugendliche, deren Eltern eine angemessene Behandlung ihrer Depression erhalten, haben ein niedrigeres Risiko, selbst an einer Depression zu erkranken als Gleichaltrige, deren Eltern unbehandelt bleiben.
  • Eine KVT im Gruppensetting scheint bei betroffenen Jugendlichen mit depressiven Symptomen das Risiko zu senken, das Vollbild einer Depression zu entwickeln.⁶
• Maßnahmen in Schule und Freizeit, die Kindern und Jugendlichen ein Gefühl der Zugehörigkeit und Bewältigung geben.
• Eine sinnvolle Unterstützung und Hilfe bei traumatischen Lebensereignissen (u. a. frühzeitige Maßnahmen bei spezifischen Lernschwierigkeiten)
• Eine frühzeitige Behandlung anderer psychischer Störungen, z. B. Angststörung, ADHS, Zwangsstörung, PTBS, um das Fortschreiten zu einer Depression zu verhindern.
• Langfristige Behandlungsprogramme und Verlaufskontrolle (s. u.)

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Erste Depression – Remissionsraten unter Therapie
• 75 % nach 1 Jahr
• > 90 % nach 2 Jahren
• Rezidivrate– innerhalb von 5 Jahren
  • 45–75 %

Komplikationen

• Psychosoziale Beeinträchtigungen
  
  • Die Depression hat einen erheblichen negativen Einfluss auf die soziale Funktionsfähigkeit, einschließlich schlechter Schulleistungen und Konflikte mit der Familie und Freund*innen.
  • Die psychosozialen Beeinträchtigungen nehmen mit zunehmendem Schweregrad der Depression zu.
• Suizid
  • Depressionen sind mit einem erhöhten Risiko für suizidales Verhalten verbunden, vor allem in der Pubertät.
  • Das Suizidrisiko ist um etwa das 10- bis 30-Fache erhöht (OR 11–27).
• Chronischer Verlauf

Prognose

• Erhöhtes Risiko für wiederkehrende Depression besteht lebenslang.
• Ungünstige prognostische Faktoren:
  • erstmaliges Auftreten in der Pubertät
  • klare genetische Disposition
  • depressive Eltern (Milieudisposition)
  • Substanzkonsumstörung
  • antisoziales Verhalten
  • suizidales Verhalten.

Verlaufskontrolle

• Regelmäßige Verlaufskontrolle von Kindern/Jugendlichen/Familie
  • wöchentliche Untersuchungs- und Beratungstermine im ersten Monat, danach alle 14 Tage
• Laufende Beurteilung des Suizidrisikos
• Bei medikamentöser Therapie
  • Nebenwirkungen
  • evtl. Plasmaspiegelkontrollen
• Vorgehen nach einem gescheiterten ersten Behandlungsversuch
  • Bisher nicht verwendetes Psychotherapieverfahren oder Medikament (Fluoxetin, Escitalopram, Citalopram oder Sertralin) oder eine bisher nicht eingesetzte Kombination aus KVT und einem der genannten Medikamente anwenden.
  • Wechsel des Behandlungssettings erwägen.
• Fortsetzen der Behandlung
  • Nach einer Erholung (d. h. einer Zeit von mindestens 2 Monaten ohne klinisch relevante Symptome) sollte eine medikamentöse Behandlung für mindestens 6 weitere Monate fortgesetzt werden.
  • Nach einer Erholung von mindestens 6 Monaten Dauer kann bei einer Erstmanifestation einer depressiven Störung das Absetzen der Pharmakotherapie erwogen werden.
  • Es sollte eine regelmäßige kinder- und jugendpsychiatrische Überprüfung des Therapieerfolges stattfinden.
  • Bei älteren Jugendlichen mit einer rezidivierenden depressiven Störung sollte die nationale Versorgungsleitlinie für Erwachsene mit unipolarer Depression angewendet werden (Näheres siehe Artikel Depression).
• Abschluss der Behandlung
  • Nach einer Erholung, d. h. in einer Zeit von mindestens 2 Monaten ohne klinisch relevante Symptome, sollten die Behandelnden für mindestens 12 Monate regelmäßige Wiedervorstellungen anbieten.
  • Wenn die Kinder oder Jugendlichen bereits zwei oder mehr Episoden einer depressiven Störung erlebt haben und eine Erholung eingetreten ist, oder wenn aufgrund von fortbestehenden Belastungsfaktoren ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv besteht, sollten ihre Behandelnden ihnen für mindestens 24 Monate regelmäßige Wiedervorstellungen anbieten.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Depressionen bei Kindern und Jugendlichen