Objawy:Obniżony nastrój, apatia i brak zainteresowania, niska samoocena, zaburzenia koncentracji, zaburzenia snu, zmiany apetytu, zmęczenie, myśli lub tendencje samobójcze, współtowarzyszące objawy somatyczne.
Badanie fizykalne:Niepokój lub spowolnienie psychoruchowe, trudności z koncentracją uwagi, zmiana masy ciała, obecne objawy zaburzeń związane z używaniem substancji psychoaktywnych, obecność blizn po samookaleczeniach.
Diagnostyka:Eksploracja psychologiczna, psychiatryczna. Badanie lekarskie: ogólne badanie neurologiczne, bardziej wnikliwe skupienie się na poszczególnych narządach w oparciu o dolegliwości somatyczne.
Leczenie:Konsultacje i psychoedukacja, w razie potrzeby z udziałem rodziców, psychoterapia, ewentualnie uzupełniona lekiem przeciwdepresyjnym (głównie fluoksetyną).
Informacje ogólne
W tym artykule przedstawiono zaburzenie określane jako epizod depresyjny (duże zaburzenie depresyjne) u dzieci i młodzieży. Informacje na temat objawów depresji w kontekście zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w tej grupie wiekowej można znaleźć w artykule Zaburzenia afektywne dwubiegunowe u dzieci i młodzieży.
Definicja
Epizod depresyjny (duże zaburzenie depresyjne) u dzieci i młodzieży, charakteryzujący się:
Dystymia: umiarkowane zaburzenie nastroju utrzymujące się przez kilka lat, z objawami, które nie są zwykle na tyle nasilone, aby spełnić kryteria epizodu depresyjnego.
cyklotymia: naprzemienne epizody lekko podwyższonego i lekko obniżonego nastroju
Ze względu na niski stopień nasilenia, zaburzenie to nie spełnia kryteriów depresji nawracającej anizaburzeń dwubiegunowych.
Epizod depresyjny w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego
Jednoczesny wpływ czynników genetycznych i środowiskowych
Około 40% przyczyn można wyjaśnić czynnikami genetycznymi.
Stresujące doświadczenia z dzieciństwa i okresu dojrzewania ściśle wiążą się ze zwiększonym ryzykiem depresji. Wydaje się to odnosić w szczególnej mierze do dziewcząt.
Czynniki predysponujące
Zaburzenia afektywne u rodziców i/lub bliskich członków rodziny
U dziecka, którego jedno z rodziców cierpi na zaburzenie depresyjne, ryzyko zachorowania na depresję jest zwiększone 3–5-krotnie.
doświadczenie przemocy lub odrzucenia przez grupę rówieśniczą.2
ICD-10
Zaburzenia nastroju
F30 Epizod maniakalny — bez objawów psychotycznych lub z nimi
F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
F32 Epizod depresyjny
łagodny, umiarkowany, ciężki, bez objawów psychotycznych lub z nimi
F33 Zaburzenia depresyjne nawracające
łagodny, umiarkowany, ciężki, bez objawów psychotycznych lub z nimi
F34 Uporczywe zaburzenia nastroju [afektywne]
cyklotymia lub dystymia
Specyficzne rozpoznania u dzieci/młodzieży
F92 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji
F92.0 Depresyjne zaburzenie zachowania
Objawy depresji mogą również wystąpić w przypadku
F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
F94 Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym
F94.1 Reaktywne utrudnienie nawiązywania relacji społecznych w dzieciństwie
F94.2 Nadmierna łatwość w nawiązywaniu relacji społecznych w dzieciństwie
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Kryteria depresji u dzieci wg klasyfikacji DSM-5-TR3
Aby rozpoznać u dziecka epizod depresyjny (duże zaburzenie depresyjne), musi być spełnionych co najmniej 5 z następujących 9 kryteriów, tj. dany objaw musi występować niemal codziennie i przez większą część dnia jednocześnie przez ≥2 tygodnie, a co najmniej jednym z objawów jest obniżony lub drażliwy nastrój albo apatia:
Utrzymujący się smutek lub drażliwy nastrój
Utrata zainteresowania czynnościami, którymi pacjent był wcześniej zainteresowany.
Problemy z koncentracją lub niezdecydowanie, np. obniżona uwaga w szkole lub przedszkolu
Wymienione objawy są istotne diagnostycznie tylko wtedy, gdy:
Łączą się ze znaczącymi ograniczeniami funkcjonowania w szkole, sytuacjach społecznych i/lub w rodzinie.
Nie da się ich uzasadnić reakcją po stracie.
Nie są spowodowane zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych lub chorobą somatyczną.
Spektrum objawów w podziale na grupy wiekowe
Ze względu między innymi na brak możliwości ekspresji werbalnej u młodszych dzieci oraz ich mniej zróżnicowane sposoby reakcji, w różnych grupach wiekowych depresja prezentuje inny obraz.
Niemowlęta
Wszystkie objawy, które mogą wystąpić w okresie niemowlęcym w przebiegu depresji, są nieswoiste i mogą równie dobrze wskazywać na inne zaburzenie psychiczne lub chorobę somatyczną.
Możliwe objawy
opóźniony przyrost masy ciała
krzyk/kwilenie
możliwe opóźnienie psychoruchowe
brak zainteresowania otoczeniem
brak komunikacji
problemy z jedzeniem i/lub snem
stereotypie ruchowe, np. kołysanie się.
Małe dzieci
Również u małych dzieci odróżnienie od innych chorób psychicznych i chorób somatycznych tylko na podstawie objawów klinicznych i informacji uzyskanych od rodziców, jest nadal trudne.
połączenie psychoterapii poznawczo-behawioralnej i fluoksetyny.
Priorytet ma psychoterapia.
Psychoterapia powinna być traktowana priorytetowo, ponieważ leczenie farmakologiczne może prowadzić do nasilenia myśli samobójczych i innych działań niepożądanych.
Psychoterapia powinna być na początku traktowana priorytetowo w przypadkach depresji o przebiegu łagodnym do umiarkowanego.
W przypadku ciężkiej depresji należy rozważyć terapię skojarzoną.
Prowadząc leczenie farmakologiczne, należy starannie obserwować występowanie niepożądanych działań leków i wykonywać zalecane badania kontrolne.
Inne metody psychoterapii
U starszych dzieci lub nastolatków z zaburzeniami depresyjnymi, jeśli zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej lub terapii interpersonalnej nie jest możliwe bądź jest niepożądane, należy zalecić psychoterapię psychodynamiczną lub systemową.
Inne leki
Jeśli podanie fluoksetyny jest niemożliwe lub niepożądane, należy zalecić stosowanie escitalopramu (rejestracja od 18. roku życia), citalopramu (rejestracja od 18. roku życia) lub sertraliny (rejestracja od 6. do 17. roku życia tylko u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi).2
Wsparcie w radzeniu sobie z obecną sytuacją życiową, zwiększenie odporności (strategie radzenia sobie).
Opieka podstawowa
Rozmowy wspierające z dzieckiem/nastolatkiem oraz regularne i wnikliwe monitorowanie postępów leczenia.
Włączenie rodziców/rodziny (konsultacje i psychoedukacja, w razie potrzeby psychoterapia rodzinna).
Ewentualnie współpraca z przedszkolem/szkołą (np. w przypadku znęcania się).
Współpraca z instytucjami sprawującymi opiekę nad młodzieżą jest konieczna w przypadku podejrzenia zagrożenia dobra dziecka (więcej informacji w artykule Maltretowanie i zaniedbywanie dzieci).
Zalecenia dla pacjentów
Aktywność fizyczna.
Zbilansowana dieta.
Zaprzestanie palenia, spożywania alkoholu i używania narkotyków.
Psychoterapia
Stanowi podstawę leczenia.
Certyfikowani terapeuci
lekarze specjaliści psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży
psychoterapeuci dzieci i młodzieży.
Współpraca między terapeutą a pacjentem
aktywna i wspierająca rola terapeutów
przekazywanie wiedzy i pokazywanie sposobów radzenia sobie z chorobą.
Pacjenci mogą wykorzystywać nowo poznane strategie rozwiązywania problemów również po zakończeniu terapii.
Warunki prowadzenia leczenia
ambulatoryjnie lub na oddziale
terapia indywidualna, rodzinna lub grupowa.
Postępowanie o udowodnionej skuteczności w dzieciństwie i okresie dojrzewania
Nie można wykluczyć, że leki przeciwdepresyjne (raczej SSRI niż inne leki), zwiększają ryzyko myśli i prób samobójczych na początku terapii, zwłaszcza u młodszych osób. Zaobserwowane efekty były jednak stosunkowo niewielkie i oparte na badaniach o niskim znaczeniu w odniesieniu do ryzyka samobójstwa.7
Wszystkim pacjentom leczonym lekami przeciwdepresyjnymi należy poświęcić szczególną uwagę na początku leczenia i obserwować objawy wskazujące na zwiększone ryzyko samobójstwa, np. zwiększony niepokój, pobudzenie lub zachowanie impulsywne.
Jeśli u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI wystąpi zwiększone pobudzenie na wczesnym etapie leczenia, należy rozważyć zmianę leku na inny lek przeciwdepresyjny.
U nastolatków, których rodzice poddają się odpowiedniemu leczeniu przeciwdepresyjnemu, ryzyko zachorowania jest niższe niż u rówieśników, których rodzice nie są leczeni.
Grupowa terapia poznawczo-behawioralna wydaje się zmniejszać u nastolatków z objawami depresyjnymi ryzyko rozwoju pełnoobjawowej depresji.8
Działania podejmowane w szkole i czasie wolnym, które dają dzieciom i młodzieży poczucie przynależności i radzenia sobie.
Rozsądne wsparcie i pomoc w przypadku traumatycznych wydarzeń życiowych (w tym wczesna interwencja w przypadku specyficznych trudności w nauce)
Długofalowe programy leczenia i dalsze postępowanie (zob. niżej)
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Pierwsza depresja — wskaźniki remisji w warunkach prowadzonej terapii
75% po roku
>90% po 2 latach
odsetek nawrotów w ciągu 5 lat
45–75%
Powikłania
Dysfunkcje psychospołeczne
Depresja ma istotny negatywny wpływ na zdolność społecznego funkcjonowania, powoduje także słabepogorszenie wynikiwyników w szkolenauce oraz konflikty z rodziną i przyjaciółmi.
Dysfunkcje psychospołeczne nasilają się wraz z rosnącym stopniem depresji.
Postępowanie po nieudanej pierwszej próbie leczenia
Należy zalecić niestosowaną wcześniej psychoterapię lub lek (fluoksetyna, escitalopram, citalopram lub sertralina) albo niestosowane wcześniej połączenie terapii poznawczo-behawioralnej z jednym z wymienionych leków.
Należy rozważyć zmianę warunków prowadzenia leczenia.
Strategia leczenia
Po wystąpieniu poprawy (tj. po upływie co najmniej 2 miesięcy bez objawów istotnych klinicznie) leczenie farmakologiczne należy kontynuować przez co najmniej 6 kolejnych miesięcy.
Po co najmniej 6 miesiącach bez objawów można rozważyć przerwanie leczenia farmakologicznego, jeśli był to pierwszy przypadek wystąpienia zaburzeń depresyjnych.
Psychiatra dzieci i młodzieży powinien systematycznie kontrolować skuteczność leczenia.
U starszej młodzieży z nawracającymi zaburzeniami depresyjnymi należy stosować krajowe wytyczne dotyczące opieki nad dorosłymi z depresją jednobiegunową (więcej informacji w artykuleDepresja).
Zakończenie leczenia
Po uzyskaniu poprawy, tj. po upływie co najmniej 2 miesięcy bez objawów istotnych klinicznie, lekarz powinien zaproponować regularne wizyty kontrolne przez okres co najmniej 12 miesięcy.
Jeśli dziecko lub nastolatek doświadczył już dwóch lub więcej epizodów zaburzeń depresyjnych i nastąpiła poprawa stanu zdrowia lub jeśli istnieje zwiększone ryzyko nawrotu z powodu utrzymujących się czynników stresogennych, lekarz powinien zaproponować regularne wizyty kontrolne w okresie 24 miesięcy.
Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS et al. Annual research review: A meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry 2015; 56: 345-65. PMID: 25649325 PubMed
Miernik-Jaeschke M, Namysłowska I. Zaburzenia depresyjne u dzieci i młodzieży. Medycyna Praktyczna. (dostęp 18.11.2023) www.mp.pl
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022.
Cini E, Cutinha D. Be vigilant for depression in children and adolescents The Practitioner 2018; 262 (1816): 16–20; Tłum. Pustkowski M., kons. Pilecki M. Depresja u dzieci i młodzieży wymaga zachowania czujności diagnostycznej. Medycyna Praktyczna. (dostęp 18.11.2023) www.mp.pl
Zucker N, Copeland W, Franz L, et al. Psychological and Psychosocial Impairment in Preschoolers With Selective Eating. Pediatrics 2015. doi:10.1542/peds.2014-2386 DOI
Hazell P and Boylan K. Depression in children. BMJ Best Practice. Last reviewed: 18 Sep 2022; last updated: 09 Aug 2022. bestpractice.bmj.com
Hetrick SE, McKenzie JE, Bailey AP et al. New generation antidepressants for depression in children and adolescents: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2021; 5(5): CD013674. www.cochranelibrary.com
Beardslee WR, Brent DA, Weersing VR, et al. Prevention of depression in at-risk adolescents: Longer-term effects. JAMA Psychiatry 2013. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.295 DOI
Autorzy
Joanna Dąbrowska-Juszczak lekarz (redaktor)
Elżbieta Kryj-Radziszewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej i pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Thomas M. Heim, Dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
F30; F31; F32; F33; F34
Epizod depresyjny; Zaburzenia afektywne dwubiegunowe; Depresyjny nastrój; Fobia szkolna; Myśli samobójcze; Zaburzenia behawioralne; Nieszczęście; Trudności z koncentracją; Zaburzenia snu; Ciężka depresja; Cyklotymia; Depresja dziecięca; Depresja w okresie dojrzewania; Depresja w dzieciństwie i młodości
depresyjny nastroj; mysli samobojcze; nieszczescie; trudnosci z koncentracja; ciezka depresja; depresja dziecieca; depresja w dziecinstwie i mlodosc
Definicja: Depresja u dzieci i młodzieży. Częstość występowania: Dzieci <1%, młodzież 4–5%. Objawy: Obniżony nastrój, apatia i brak zainteresowania, niska samoocena, zaburzenia koncentracji, zaburzenia snu, zmiany apetytu, zmęczenie, myśli lub tendencje samobójcze, współtowarzyszące objawy somatyczne.
