Content

Informacje ogólne

Definicja

Według DSM–5^1-2

• Zaburzenie z napadami objadania się (Binge-Eating Disorder - BED) rozpoznaje się, jeśli spełnione są poniższe kryteria:
  • Nawracające epizody przejadania się, charakteryzujące się następującymi cechami:
    • W określonym czasie, np. w ciągu dwóch godzin zjadana jest ilość żywności, która jest wyraźnie większa niż ta, którą większość ludzi spożyłaby w porównywalnym okresie czasu i w podobnych okolicznościach.
    • Uczucie braku samokontroli podczas jedzenia, np. uczucie braku możliwości zakończenia posiłku lub kontrolowania rodzaju i ilości spożywanych pokarmów.
  • Co najmniej trzy z poniższych opisów mają zastosowanie do epizodów objadania się. Osoba chora:
    • Je znacznie szybciej niż inni.
    • Je do momentu pojawienia się nieprzyjemnego uczucia sytości.
    • Zjada duże ilości jedzenia, nawet jeśli nie odczuwa głodu w danym momencie.
    • Je sama, ponieważ wstydzi się tego, ile je.
    • Po posiłku czuje obrzydzenie do siebie, przygnębienie lub ma ogromne poczucie winy.
  • Wyraźny niepokój związany z objadaniem się.
  • Napady objadania się występują średnio co najmniej raz w tygodniu przez 3 miesiące.
  • Napadom objadania się nie towarzyszą:
    • Nawracające niewłaściwe zachowania kompensacyjne (Inappropriate Compensatory Behaviour) jak przy bulimii.
    • Typowymi dla jadłowstrętu psychicznego metodami kompensacji przejadania się, są np. wymioty wywołane przez samego pacjenta.
• Różnice w porównaniu do przejadania się
  • Napady objadania się są rzadsze.
  • Objawy objadania się są znacznie poważniejsze.
  • Poziom cierpienia związanego z zachowaniami żywieniowymi jest większy w przypadku napadów objadania się.
  • Objadaniu się zwykle towarzyszą inne współistniejące problemy ze zdrowiem psychicznym.

Według ICD

• Zaburzenie z napadami objadania się nie jest rozpoznaniem w ramach klasyfikacji ICD-10.
• Możliwe kategorie ICD-10 to:
  • F50.9 Zaburzenia odżywiania, nieokreślone.
  • F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi
    • przejadanie się w odpowiedzi na stresujące wydarzenia, takie jak żałoba, wypadki i poród
    • przejadanie psychogenne.
• Kryteria diagnostyczne wymienione w ICD-11 są podobne do tych w DSM-5 (zob. wyżej).³

Częstość występowania

• Na całym świecie⁴
  • średni wiek wystąpienia zaburzenia to 23 lata⁵
  • porównanie z innymi zaburzeniami odżywiania
    • BED wydaje się występować częściej w starszych grupach wiekowych (około 40. roku życia).
    • Różnice między płciami są mniej wyraźne. Chorobowość dla obu płci wydaje się coraz bardziej wyrównywać.
    • U chłopców i mężczyzn zaburzenie z napadami objadania się występuje częściej niż inne zaburzenia odżywiania.
  • Wydaje się, że występuje częściej u osób, które ogólnie spożywają zbyt dużo jedzenia.
  • Według badania WHO, chorobowość zaburzeń z napadami objadania się w ciągu całego życia wynosiła 1,9%, a roczna chorobowość wynosiła 0,8%.⁵
    • 30,7% osób z BED przynajmniej raz w życiu, miało też nadwagę, a 32,8% było otyłych.
  • W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych chorobowość BED w ciągu całego życia zgodnie z kryteriami DSM-5 wynosiła 2,0%.⁶
    • W tym badaniu chorobowość BED w ciągu całego życia korelowała ze wskaźnikiem masy ciała (BMI).
    • Odpowiednio, u 1,2% osób z nadwagą, 2,6% osób otyłych z BMI 30–35 i 4,5% osób otyłych z BMI ≥35 stwierdzono BED przynajmniej raz w życiu.
  • Możliwe, że we wspomnianych badaniach odsetek osób otyłych wśród osób z BED był niedoszacowany.⁷

Etiologia i patogeneza

• Utrata kontroli nad przyjmowaniem pokarmu może być interpretowana jako próba radzenia sobie ze stresem i problemami emocjonalnymi.
• Czynniki patofizjologiczne obejmują samo zachowanie żywieniowe, motywację psychologiczną, utratę kontroli i konsekwencje, takie jak otyłość.
• Nadal brak jest obszernych i wiarygodnych danych na temat przyczyn, patogenezy i związku z otyłością.⁸

Znaczenie kliniczne 

• Dyskusyjne jest, czy zaburzenie z napadami objadania się można zaklasyfikować, przynajmniej w niektórych przypadkach, jako stan poprzedzający czy pozostałość zespołu anoreksji i bulimii.
  • Możliwe, że te trzy zaburzenia odżywiania można sklasyfikować jako spektrum, tj. jako różne etapy lub fazy choroby.
• Odróżnienie powtarzającego się przejadania się (zobacz sekcja Definicja według DSM-5) od prawidłowej relacji z własnym ciałem może być trudne w indywidualnych przypadkach.

Choroby współwystępujące^9-10

• Kompulsywnemu objadaniu się często towarzyszą inne zaburzenia psychiczne (50–80% pacjentów), np.:
  • swoiste fobie (37%)
  • fobia społeczna (32%)
  • jednobiegunowa depresja (32%)
  • zespół stresu pourazowego (26%)
  • nadużywanie alkoholu (21%).
• Również częściej występują:
  • uzależnienie od substancji psychoaktywnych
  • inne zaburzenia lękowe
  • zaburzenia osobowości.

ICD-10

• F50 Zaburzenia odżywiania.
  • F50.9 Zaburzenia odżywiania, nieokreślone.
  • F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W ramach diagnostyki nadwagi i otyłości należy zapytać o napadowe przejadanie się jako ważny objaw BED.
• W przypadku wystąpienia objawów BED, należy przeprowadzić rozszerzoną diagnostykę w celu potwierdzenia rozpoznania (kryteria diagnostyczne zgodnie z DSM).
• W diagnostyce różnicowej na wczesnym etapie należy przeprowadzić wspólną ocenę lekarską i psychologiczną.

Badania przesiewowe

• W celu wczesnego wykrycia, w ramach podstawowej opieki zdrowotnej należy zadawać konkretne i dostosowane do wieku pytania dotyczące zachowań żywieniowych i wzrostu masy ciała.
• Jeśli istnieją jakiekolwiek oznaki zaburzeń odżywiania, należy określić wzrost i wagę ciała oraz zadać pytania przesiewowe w celu zidentyfikowania podejrzanych przypadków. Kwestionariusze związane z zaburzeniami odżywiania mogą pomóc we wczesnym ich wykrywaniu. Szczególną uwagę należy przy tym zwrócić na następujące grupy osób:
  •  z niską masą ciała lub poważną utratą masy ciała
  • z otyłością i/lub znacznym przyrostem masy ciała
  • z brakiem miesiączki lub niepłodnością
  • z uszkodzeniami zębów
  • które przychodzą na konsultację z obawami dotyczącymi swojej masy ciała, ale ich masa ciała jest w normie
  • z nadwagą
  • z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, których nie można jednoznacznie przypisać innej przyczynie medycznej
  • dzieci i młodzież z opóźnieniem wzrostu
  • pracujące w branży rozrywkowej, modowej lub spożywczej
  • sportowcy wyczynowi
  • dzieci i młodzież, których rodzice są zaniepokojeni ich masą ciała i zachowaniami żywieniowymi.

Różicowanie

• Bulimia.
• Otyłość bez zaburzeń odżywiania.
• Zaburzenia osobowości jako przyczyna zaburzeń odżywiania.
• Depresja.
• Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne.
• Schizofrenia z nieprawidłowymi zachowaniami żywieniowymi.

Stan psychiczny, lista kontrolna

• Postawa pacjenta w odniesieniu do masy i wyglądu swojego ciała
• Wizerunek własny.
• Współistniejące zaburzenia psychiczne.

Stan somatyczny, lista kontrolna

• Wskaźnik masy ciała (body mass index — BMI)
• Obwód talii
• Nadciśnienie?
• Cukrzyca?
• Hiperlipidemia?
• Choroba wieńcowa?
• Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych?
• Choroba refluksowa przełyku?
• Obturacyjny bezdech senny?
• Nietrzymanie moczu?

Stan odżywienia, lista kontrolna

• Dotychczasowa historia dotycząca masy ciała i sposobu odżywiania.
• Obecne nawyki żywieniowe.
• Rodzaje napadów objadania się: podczas posiłków, w postaci przekąsek, nocne objadanie się.
• Częstość występowania i intensywność napadów objadania się.
• Możliwe zachowania kompensacyjne.
• Aktywność fizyczna.

Wywiad lekarski

• Utrata kontroli nad przyjmowaniem pokarmów.
• Napady objadania się często występują u osób, które ogólnie jedzą zbyt dużo.
• Częste występowanie otyłości.
• Wymioty prowokowane przez samego pacjenta lub nadużywanie środków przeczyszczających nie występują lub występują sporadycznie.
• Nastrój depresyjny lub niezadowolenie z własnego wyglądu występują często, ale są mniej wyraźne niż w przypadku bulimii.

Badanie lekarskie

• Nadwaga?
• Objawy ze strony przewodu pokarmowego, np.: 
  • wzdęcia
  • zaburzenia perystaltyki jelit
  • zaparcia
  • ból w nadbrzuszu
  • rzadko ostry brzuch przy ekstremalnym powiększeniu żołądka.
• Osłuchiwanie serca, ciśnienie tętnicze, tętno na nadgarstku i tętnicy udowej
• Zespół Cushinga?
• Tarczyca?
• Wątroba?
• Depresyjny nastrój?
• W przypadku podejrzenia innego zaburzenia odżywiania konieczne jest bardziej szczegółowe badanie przedmiotowe ze względu na możliwe powikłania. Więcej informacji można znaleźć w artykułach Bulimia i Jadłowstręt psychiczny.
• Antropometria
  • wzrost
  • masa ciała
  • tętno
  • ciśnienie tętnicze
  • u dzieci i młodzieży: stan postępu dojrzewania płciowego wg Tannera.
• Ogólne badanie lekarskie
  • osłuchiwanie klatki piersiowej
  • badanie palpacyjne jamy brzusznej
  • ocena stanu naczyń krwionośnych
  • obserwacja jamy ustnej, gruczołów ślinowych
  • obserwacja powierzchni skóry
  • USG jamy brzusznej
  • EKG
  • echokardiografia (jeśli konieczna).
• Badanie neurologiczne
  • wyższe funkcje korowe (np. pamięć, liczenie, praksja)
  • postawa i chód
  • nerwy czaszkowe
  • układ ruchu
  • ruch precyzyjny i koordynacja
  • czucie
  • odruchy mięśniowe
  • autonomiczny układ nerwowy.
• Ew. EKG.

Badania laboratoryjne 

• W celu określenia ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego
  • cholesterol całkowity, HDL i LDL, trójglicerydy na czczo
  • glikemia na czczo, w razie potrzeby HbA1c
• TSH, w razie potrzeby parametry endokrynologiczne (np. test hamowania deksametazonem w celu wykluczenia hiperkortyzolemii).
• Czynność nerek: kwas moczowy, kreatynina, elektrolity (Na, K, Ca).
• Badanie ogólne moczu, mikroalbuminuria lub stosunek albumina/kreatynina w moczu.
• Morfologia z rozmazem.
• OB, CRP.
• Czynność wątroby (ALT, AST, ALP, CK, GGTP, bilirubina całkowita i bilirubina bezpośrednia, czas protrombinowy i PTT)
• Amylaza, lipaza.
• U wybranych pacjentów należy rozważyć oznaczenie: żelaza, ferrytyny, witaminy A, witaminy E, witaminy B12, witaminy D, kwasu foliowego, beta-karotenu, cynku, miedzi, selenu oraz badania immunochemiczne lub chromatograficzny test przesiewowy na obecność narkotyków.
• W przypadku podejrzenia genetycznej postaci otyłości, decyzję o  koniecznośći wykonania molekularnej diagnostyki genetycznej należy podjąć w specjalistycznym ośrodku.

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• Osobom z BED należy zaoferować psychoterapię swoistą dla tego zaburzenia.
  • Jeśli to możliwe, powinna być ona prowadzona w warunkach ambulatoryjnych przez psychoterapeutę z doświadczeniem w leczeniu osób z zaburzeniami odżywiania.
• W razie konieczności należy podjąć współpracę z dietetykami, którzy mają doświadczenie w pracy z osobami z BED i którzy ściśle koordynują swoje działania z prowadzącymi leczenie psychoterapeutami.

Wskazania do hospitalizacji

• Istnieją ograniczone dowody na skuteczność terapii szpitalnych. Można je rozważyć dla osób z BED, jeśli terapie ambulatoryjne nie będą wystarczające.
• Za leczeniem szpitalnym przemawiają następujące kryteria:
  • poważne współwystępujące zaburzenia somatyczne i/lub psychiczne
  • duże nasilenie zaburzenia
  • czynniki uniemożliwiające osobie chorej podjęcie leczenia (np. masa ciała, która nie pozwala na leczenie ambulatoryjne)
  • konieczność leczenia przez wielodyscyplinarny zespół z zastosowaniem typowo szpitalnych metod leczenia (psychiatryczne/psychosomatyczne leczenie szpitalne)
  • czynniki społeczne lub rodzinne znacznie utrudniające proces powrotu do zdrowia (np. izolacja społeczna, problematyczna sytuacja rodzinna, niewystarczające wsparcie społeczne).

Leczenia

Cele leczenia

• Zmniejszenie częstości występowania napadów przejadania się.
• Unikanie, redukcja lub stabilizacja nadwagi.¹¹
• Zmniejszenie współwystępowania zaburzeń psychicznych.
• Zmniejszenie niepokoju związanego z obrazem własnego ciała.
• Zapobieganie i profilaktyka nawrotów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Terapia powinna mieć na celu zmniejszenie zarówno masy ciała, jak i częstości występowania napadów objadania się.
• Psychoterapia wydaje się być bardziej skuteczna niż farmakoterapia.^12-13
  • Może w krótkim czasie doprowadzić do zmniejszenia napadów objadania się.¹⁴
• Zaleca się
  • leczenie osób z napadami objadania się w podobny sposób jak osób z bulimią
  • leczenie osób z nietypowymi zaburzeniami odżywiania i niską masą ciała w podobny sposób jak osób z anoreksją.

Zalecenia dla pacjentów — wskazane strategie

• Stabilizacja lub zmniejszenie masy ciała.
• Regularne pory posiłków, 3 posiłki dziennie.
• Zdrowa dieta (więcej informacji można znaleźć w artykule Otyłość)
• z wysoką zawartością błonnika i niskokaloryczna
• z dużym udziałem owoców i warzyw
• możliwie z niską zawartością cukru
• produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu
• z przewagą tłuszczów nienasyconych niż nasyconych.
• Wystarczająca ilość ruchu.

Psychoterapia

• Jako leczenie pierwszego wyboru osobom z BED powinna być oferowana psychoterapia.
• W przypadku terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) istnieje najwięcej dowodów na skuteczność u dorosłych z BED.
  • Powinna być proponowana w formie psychoterapii indywidualnej lub grupowej.
  • CBT jest skuteczna w 50–70% przypadków, a jej efekt utrzymuje się przez co najmniej 2 lata.^15-16
  • Równie dobre wyniki może przynosić ustrukturyzowana samopomoc oparta na zasadach terapii poznawczo-behawioralnej.¹⁷
• Terapia interpersonalna (IPT)
  • Udowodniono, że IPT również może być skuteczna. Dlatego należy ją zalecać jako leczenie alternatywne.
• Psychoterapia oparta na psychologii głębi
  • ograniczone wiarygodne dowody skuteczności
  • można ją rozważyć przy BED.
• Psychoterapia humanistyczna
  • ograniczone wiarygodne dowody skuteczności
  • można ją rozważyć przy BED.
• Ustrukturyzowana, ujęta w formę poradnika samopomoc
  • dowody skuteczności szczególnie przy wariantach z elementami leczenia za pomocą CBT
• powinna być zalecana osobom z BED.
• Dzieciom i młodzieży z BED powinna być zalecana psychoterapia z udziałem bezpośrednich opiekunów (z reguły rodziców).

Zmniejszenie masy ciała

• Zachowawcza terapia odchudzająca, w szczególności multimodalne programy łączące interwencje w zakresie diety, ćwiczeń i postępowania, wykazuje krótkotrwałą skuteczność i dlatego można ją zalecać dla osób z BED i współistniejącą otyłością. Długoterminowy wpływ zachowawczej terapii odchudzającej na BED nie został dostatecznie zbadany.
• Skojarzenie z innymi metodami leczenia
  • W przypadku leczenia osób z BED, Istnieją dowody na skuteczność jednoczesnej terapii skojarzonej, złożonej z psychoterapii i/lub zachowawczej terapii odchudzającej z leczeniem farmakologicznym lub bez niego.
  • Nie udowodniono jednak dodatkowych korzyści w porównaniu z monoterapią.
  • Terapie skojarzone można rozważyć u osób z BED w indywidualnych przypadkach, jeśli monoterapia nie jest wystarczająca.

Leczenie farmakologiczne

• Obecnie żaden lek nie jest dopuszczony do leczenia BED.
• Psychofarmakoterapia z wykorzystaniem stymulantów ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza lisdexamfetaminy), leków przeciwdepresyjnych drugiej generacji i leków przeciwpadaczkowych jest skuteczna, ale prowadzi również do reakcji niepożądanych, dlatego można ją rozważyć u osób z BED tylko wtedy, gdy pacjent odmawia psychoterapii lub nie prowadzi ona do sukcesu.
• Długoterminowe skutki psychofarmakoterapii nie zostały zbadane.
  • Osoby, których to dotyczy, muszą zostać poinformowane o tym oraz o fakcie stosowania leku poza wskazaniami rejestracyjnymi.
  • Nie można zalecić długoterminowego przepisywania leków psychotropowych.
• Brak jest ogólnych dowodów na skuteczność leczenia farmakologicznego, z wyjątkiem możliwego efektu krótkoterminowego.¹⁸
• Leki przeciwdepresyjne?
  • SSRI w połączeniu z psychoterapią mogą zmniejszać liczbę epizodów objadania się przy bulimii i mogą być skuteczne także w zaburzeniu z napadami objadania się.¹⁹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Niewiele wiadomo na temat samoistnego przebiegu zaburzenia.
  • Badania retrospektywne sugerują, że BED ma zwykle charakter przewlekły i utrwalony. Inne badania wykazują wysoki wskaźnik samoistnych remisji.
• Przebieg po psychoterapii
  • W badaniu klinicznym z udziałem 64 osób z BED, które były leczone w warunkach szpitalnych głównie metodami terapii behawioralnej, pod koniec 12-letniego okresu obserwacji²⁰
    • 2/3 leczonych osób nie miało już zaburzenia odżywiania
    • 13% miało „zaburzenia odżywiania, nieokreślone” (ICD-10 F50.9)
    • 8% nadal miało BED
    • 9% miało bulimię.
• Objadanie się może występować jako odrębny stan kliniczny, ale także jako wtórne zaburzenie przy anoreksji i bulimii.
• Nie istnieją długoterminowe badania kontrolne.⁸

Powikłania

• Nie jest jasne, czy objadanie się ma negatywne konsekwencje zdrowotne dla osób o prawidłowej masie ciała.²¹
• Rozwój chorób współistniejących 
  • zwiększone ryzyko przewlekłego bólu, cukrzycy, nadciśnienia i otyłości.²²
• otyłością
  • Związek między zaburzeniami odżywiania a otyłością jest interesujący z klinicznego punktu widzenia, ale rzadko był przedmiotem badań naukowych.
  • Według niektórych badań populacyjnych około 20–30% pacjentów z otyłością (BMI ≥27) ma zaburzenie z napadami objadania się lub nietypowe zaburzenia odżywiania w porównaniu do 6% wśród osób o prawidłowej masie ciała.²¹

Rokowanie

• Wskaźnik samoistnej remisji wydaje się być wysoki, przynajmniej w krótkiej perspektywie.
• Zazwyczaj w wywiadzie można stwierdzić u pacjenta długotrwałą tendencję do przejadania się, szczególnie w okresach stresu. Jednak wiele osób zgłasza również długie okresy bez napadów objadania się.⁸

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zaburzenie z napadami objadania się (BED).