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Allgemeine Informationen

Definition

• Akut, subakut oder chronisch verlaufende entzündliche Erkrankung der Pleurablätter
• Auftreten möglich:
  • als trockene Entzündung (Pleuritis sicca)
  • mit Ansammlung von Exsudatflüssigkeit im Pleuraraum (Pleuritis exsudativa)
  • als Pleuraempyem.

Häufigkeit

• Keine genauen Daten zur Epidemiologie der Pleuritis
• Pleuritiden im Rahmen von Pneumonien dürften am häufigsten sein.¹
• Bei ca. 20–50 % der Patient*innen mit ambulant erworbener Pneumonie wird bei Diagnose oder im Verlauf ein Pleuraerguss als Manifestation der Pleuritis festgestellt.
  • 10 % dieser Patient*innen mit komplizierten Ergüssen/Empyem
• Im Übrigen abhängig von der Häufigkeit weiterer Ätiologien

Ätiologie

Primär pulmonale Erkrankungen

• Primäre Lungenerkrankungen stehen bei der Mehrzahl der Pleuritiden ätiologisch im Vordergrund.
• Infektionen
  • Virusinfektionen
    • Coxsackie-Virus (Morbus Bornholm)
    • Echovirus
    • RS-Virus
    • Influenza-Virus
    • Epstein-Barr-Virus
    • Zytomegalie-Virus
    • Parainfluenza-Virus
  • bakterielle Infektionen
    • Pneumokokken
    • Streptokokken
    • Staphylokokken
    • gramnegative Bakterien (z. B. Pseudomonas, Enterobacter)
    • Tuberkulose
    • Anaerobier
  • Pilzinfektionen
• Malignome
  • Bronchialkarzinom
  • Pleuramesotheliom (Asbestose)
    • Eine Asbestpleuritis kann auch ohne maligne Entartung auftreten.
• Traumata
  • z. B. bei Rippenfraktur

Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Lungenembolie
• Posttraumatisches Herzsyndrom
  • autoimmuner Entzündungsprozess unter Einbezug von vor allem Perikard, aber auch Pleura infolge von:
    • Postmyokardinfarktsyndrom (Dressler-Syndrom)
    • Postperikardiotomiesyndrom
    • posttraumatischer Perikarditis (iatrogen nach Interventionen oder nichtiatrogen)
• Aortendissektion

Systemische Erkrankungen, Erkrankungen extrathorakaler Organe

• Autoimmunerkrankungen, z. B.:
  • rheumatoide Arthritis
  • systemischer Lupus erythematodes (SLE)
  • u. a.
• Maligne Erkrankung
• metastasierte Tumoren (Mammakarzinom, gastrointestinale Tumoren, Lymphome u. a.)
• Folgen einer Strahlen- oder Chemotherapie
• Hämatogene Streuung in die Pleura bei Infektionen
• Urämie
• Pankreatitis
• Familiäres Mittelmeerfieber
• Sichelzellanämie u. a.

Medikamenteninduziert

• Medikamente können Pleuritis/Pleuraergüsse ohne oder mit parenchymatöser Beteiligung induzieren, z. B.:^2-3
  
  • Zytostatika
  • Amiodaron
  • Nitrofurantoin
  • u. v. a.

Idiopathische Pleuritis

• Selten
• Ausschlussdiagnose nach Abklärung anderer Ätiologien

Pathogenese

Physiologie

• Die Pleuren umgeben die Lunge als Doppelhaut, gebildet aus der parietalen Pleura (Rippenfell) und der viszeralen Pleura (Lungenfell).
• Die Pleuren bewirken,
  • dass sich die Lunge nicht von der Brustwand lösen kann.
  • durch Gegeneinandergleiten, dass Lunge und Brustkorb sich im Rahmen der Atmung gegeneinander bewegen können.
• Die Gleitbewegung der Pleuren gegeneinander wird durch einen dünnen Flüssigkeitsfilm im Pleuraspalt ermöglicht, parietale und viszerale Pleura spielen eine wichtige Rolle bei der Flüssigkeitshomöostase.²
• Normalerweise enthält der Pleuraraum ca. 100 ml klare, eiweiß- und zellarme Flüssigkeit.
• Normalerweise besteht ein Gleichgewicht zwischen Bildung und Resorption von Flüssigkeit; die Resorption erfolgt vor allem über die Lymphgefäße der parietalen Pleura.²
• Die parietale Pleura enthält somatische Schmerzrezeptoren, während die viszerale Pleura keine Schmerzrezeptoren aufweist.^4-5

Pathogenese und Manifestationsformen

• Verschiedene lokale und systemische Krankheitsprozesse lösen eine entzündliche Reaktion der Pleuren aus.
• Entzündliche Infiltrationen und Auflagerungen können zum schmerzhaften Aneinanderreiben der Pleuren führen.
• Bei einer entzündlichen Störung der Flüssigkeitshomöostase kommt es zur Entwicklung eines Pleuraergusses.
• Pleuritis sicca
  • Initialstadium einer Pleuritis
  • pathologisch-anatomisch Entzündungszeichen und Fibrinauflagerungen auf der Pleura
  • charakterisiert durch atmungsabhängigen und stechenden Schmerz mit flacher Schonatmung und Reizhusten
• Pleuritis exsudativa
  • Pleuritis mit Entwicklung eines Pleuraergusses
  • häufig Folgestadium einer initialen Pleuritis sicca
  • meistens seröser oder serofibrinöser Erguss
  • Nachlassen des pleuritischen Schmerzes durch verminderte Reibung der Pleurablätter
• Pleuraempyem
  • Eiteransammlung im Pleuraraum
  • schwere Allgemeinsymptome (hohes Fieber, Schüttelfrost)

Zeitliches Auftreten eines pleuritischen Schmerzes abhängig von der Ätiologie⁴

• Akut (Minuten bis Stunden)
  • Lungenembolie
  • posttraumatisch
• Subakut (Stunden bis Tage)
  • Infektionen
  • systemische Entzündungen
• Chronisch
  • Malignome
  • Tuberkulose
• Rezidivierend
  • familiäres Mittelmeerfieber
    

Disponierende Faktoren

• Infektionen
• Systemisch-entzündliche Erkrankungen
• Malignome

ICPC-2

• R82 Pleuritis IKA

ICD-10

• J90 Pleuritis mit Erguss
• R09.1 Pleuritis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinisches Bild
• Bildgebung bei V. a. Pleuraerguss

Differenzialdiagnosen

• Es gibt zahlreiche Differenzialdiagnosen für Brustschmerz, u. a.:
  • akutes Koronarsyndrom
  • Lungenembolie
  • Aortendissektion
  • Pneumothorax
  • Pneumonie
  • Perikarditis
  • Brustwandsyndrom.

Anamnese

• Symptome einer Pleuritis
  • Schmerzsymptomatik bei Pleuritis sicca⁴
    • stechend, schneidend, brennend
    • Intensität von gering bis extrem stark
    • häufig gut lokalisiert
    • atemabhängig
    • Verstärkung bei Inspiration, Husten, Niesen
    • Linderung durch Lagerung auf die betroffene Seite (Minderung der Atemexkursion)
  • trockener Husten
  • Dyspnoe
    • vor allem bei Pleuraerguss
    • nur lockere Korrelation zwischen Stärke der Atemnot und Größe des Pleuraergusses²
• Symptome einer Grunderkrankung, u. a.:
  • Fieber
  • Auswurf
  • Gewichtsverlust
  • Nachtschweiß
  • Gelenkschmerzen
  • u. a.
• Medikamente

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  • Schonatmung
  • Tachypnoe
• Perkussion
  • erkrankte Seite evtl. klopfempfindlich (Pleuritis sicca)
  • Klopfschall
    • bei Pleuritis sicca unauffälliger Klopfschall (sofern nicht durch Grunderkrankung verändert), da keine Veränderung des Luftgehalts der Lunge
    • gedämpfter Klopfschall bei Pleuraerguss
• Auskultation
  • pleuritisches Reiben bei Pleuritis sicca
    • in- und exspiratorisch gleich lang
    • keine Veränderung nach einem Hustenstoß
    • bei älteren, großen Fibrinauflagerungen rau und laut („Lederknarren“)
  • bei Entwicklung eines Pleuraergusses Abnahme und schließlich Verschwinden des Pleurareibens
  • abgeschwächtes Atemgeräusch über dem Pleuraerguss

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

• Blutbild, Differenzialblutbild
• Entzündungsparameter
  • BSG
  • CRP
• Bei entsprechendem Verdacht Labor hinsichtlich:
  • systemischer Erkrankungen wie SLE, rheumatoide Arthritis (Serologie)
  • Tuberkulose (Sputum).
• Evtl. Labor zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen
  • Troponin (ACS)
  • D-Dimere (Lungenembolie)

Sonografie

• Nachweis und Quantifizierung eines Pleuraergusses
  • Erfassung von Fibrinauflagerungen, Septierungen

EKG

• Ausschluss von Differenzialdiagnosen (ACS, Perikarditis)

Diagnostik bei Spezialist*innen

Röntgen-Thorax

• Nachweis eines Pleuraergusses
• Nachweis bzw. Ausschluss zugrunde liegender Erkrankungen (Pneumonie, Bronchialkarzinom)

CT 

• Erweiterte Diagnostik zum Nachweis/Ausschluss von Differenzialdiagnosen, z. B. Bronchialkarzinom, Lungenembolie
• Erweiterte Diagnostik bei Komplikationen wie Empyem, Lungenabszesse⁶

Pleurapunktion

• Bei Pleuraerguss unklarer Ätiologie
• Transsudat/Exsudat, Zytologie, Mikrobiologie

Thorakoskopie/Pleurabiopsie

• Im Einzelfall zur ätiologischen Abklärung

Indikationen zur Überweisung/Krankenhauseinweisung

• Die Indikation zu Überweisung oder Krankenhauseinweisung ergibt sich aus der vermuteten Grunderkrankung und der Schwere des Krankheitsbildes.

Therapie

Therapieziele

• Heilung der Pleuritis durch effektive Behandlung einer Grunderkrankung
• Symptomatische Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Bestandteile der Therapie sind:
  • Behandlung einer Grunderkrankung
  • entzündungshemmende und schmerzstillende Medikation
  • Punktion/Drainage eines Pleuraergusses⁷
  • Atemgymnastik.

Behandlung von Grunderkrankungen

• Zur Behandlung von Grunderkrankungen einer Pleuritis siehe entsprechende Artikel.
• Infektionen, u. a.:
  • Pneumonie
  • Pneumonie in Pflegeeinrichtungen
  • Tuberkulose.
• Systemerkrankungen, u. a.:
  • systemischer Lupus erythematodes (SLE)
  • rheumatoide Arthritis.
• Malignome, u. a.:
  • Bronchialkarzinom
  • Mammakarzinom.
• Kardiovaskuläre Erkrankungen, u. a.:
  • Lungenembolie
  • posttraumatisches Herzsyndrom.

Entzündungshemmende/schmerzstillende Therapie

• NSAR sind Mittel der 1. Wahl zur Entzündungshemmung und Analgesie.

Punktion/Drainage eines Pleuraergusses

• Details zu Diagnostik und Therapie siehe Artikel Pleuraerguss.

Atemgymnastik

• Besserung der Ventilation
• Vermeidung von Pleuraschwarten

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Pleuraschwarten
• Pleuraempyem
• Sepsis
• Komplikationen der Grunderkrankungen

Verlauf und Prognose

• Verlauf und Prognose werden von der Grunderkrankung bestimmt. 

Verlaufskontrolle

• Verlaufskontrolle von Pleuraergüssen vor allem durch Sonografie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Brustfellentzündung (Pleuritis)

Illustrationen